Doktorları kim istihdam ediyor? Giderek daha fazla özel sermaye şirketleri

• ABD'nin bazı bölgesel sağlık hizmetleri pazarlarında, tek bir özel sermaye (private equity) şirketinin belirli uzmanlık alanlarındaki kliniklerin yarısından fazlasına sahip olması giderek yaygınlaşıyor
• 2021 itibarıyla bölgesel pazarların dörtte birinden fazlasında tek bir özel sermaye şirketi, belirli bir uzmanlık alanındaki kliniklerin %30'dan fazlasını elinde tutuyordu; pazarların %13'ünde ise bölgedeki uzman doktorların yarısından fazlasını istihdam eden grupların sahibiydi
• Özel sermaye şirketlerinin pazarın %30'undan fazlasını kontrol ettiği durumlarda gastroenteroloji, dermatoloji ve kadın doğum gibi bazı branşlarda tedavi maliyetleri çift haneli oranlarda arttı
• Özel sermaye şirketleri borç kullanarak klinikleri satın alıyor, küçük klinikleri birleştirip büyük gruplar oluşturuyor ve bunları birkaç yıl içinde yeniden satmayı hedefleyerek işletiyor
• Fiyat artışları sigorta primleriyle hastaların cepten yaptığı ödemeleri yükseltiyor; kademeli ama birikimli piyasa yoğunlaşmasına karşı antitröst düzenlemelerinin güçlendirilmesi gerektiği vurgulanıyor

---

Özel sermayenin tıbbi klinik alımları yayılıyor

• American Antitrust Institute tarafından yayımlanan bir rapora göre, son dönemde özel sermaye şirketleri ülke genelinde doktor muayenehaneleri ve klinikleri satın alarak güçlü sağlık grupları oluşturuyor
• Analiz, UC Berkeley Petris Center ile ilerici eğilimli düşünce kuruluşu Washington Center for Equitable Growth araştırmacıları tarafından yapıldı
• 2021 itibarıyla Tucson (Arizona), Columbus (Ohio) ve Providence (Rhode Island) gibi bölgeler dahil, yerel pazarların dörtte birinden fazlasında tek bir özel sermaye şirketi belirli bir uzmanlık alanındaki kliniklerin %30'dan fazlasına sahipti
  • Tüm pazarların %13'ünde özel sermaye, bölgedeki uzman doktorların yarısından fazlasını istihdam eden grupları elinde tutuyordu

Pazar hakimiyetinin fiyatlar üzerindeki etkisi

• Özel sermaye şirketlerinin pazar payı arttıkça, özellikle de baskın bir paya ulaştıklarında, bu durum ilgili bölgelerde fiyat artışlarıyla ilişkilendiriliyor
• Tek bir şirket pazarın %30'undan fazlasını kontrol ettiğinde gastroenteroloji, dermatoloji ve kadın doğum olmak üzere üç uzmanlık alanında tedavi maliyetleri çift haneli oranlarda arttı
  • Özel sermaye tarafından satın alınan kliniklerde, özel sigortacıların gastroenteroloji gibi alanlar için ödediği tutarlar benzer kliniklere kıyasla keskin biçimde yükseldi
• Son 10 yılda çok sayıda tıbbi uzmanlık alanında büyük özel sermaye satın almaları gerçekleşti; üroloji, oftalmoloji, kardiyoloji, onkoloji, radyoloji ve ortopedi de başlıca hedefler arasında yer aldı
• Laura Alexander (Washington Center), "10 yıl önce özel sermayenin hakim olduğu pazarların sayısı çok azdı" diyerek, tek tek pazarları incelemenin yerel düzeydeki gerçek etkiyi ortaya koyduğunu söyledi
  • "Ulusal düzeydeki rakamlar, yerel pazarlardaki çok daha ciddi sorunu gizliyor"
• Özel sigortacıların ödediği yüksek fiyatlar sigorta primlerinin artmasına katkı sağlıyor ve hastaların cepten ödeme yükünü artırabiliyor

Özel sermayenin satın alma yöntemi ve örnekler

• Özel sermaye şirketleri kurumsal yatırımcılar ve bireylerden fon toplayarak yatırım fonları kuruyor, çoğunlukla borç kullanarak şirket satın alıyor ve birkaç yıl içinde yeniden satmayı hedefleyerek yönetiyor
• Sağlık alanına girişleri görece yeni olsa da, küçük klinikleri birleştirip büyük şirketler oluşturarak doktor kliniklerini istikrarlı biçimde satın alıyorlar
• Kanada emeklilik fonunun özel sermaye kolu OMERS Private Equity'nin 2021'de büyük gastroenteroloji grubu Gastro Health'i satın alması buna örnek
  • Ardından yaklaşık 12 küçük kliniği daha satın alarak Miami bölgesi gibi yerlerde baskın konum elde etti
  • Şu anda 7 eyalette faaliyet gösteriyor ve 390'dan fazla doktor istihdam ediyor
  • Büyük bir kliniği satın aldıktan sonra yakın çevredeki aynı uzmanlık alanındaki küçük klinikleri de alarak payını artırma modeli başka pazarlarda da gözlendi

Sağlık hizmeti iş modelindeki yapısal değişim

• Geçmişte doktor klinikleri görece küçük ölçekliydi ve genellikle doktorların kendisine aitti; ancak sağlık hizmeti işinin karmaşıklaşması ve sigorta şirketlerinin büyümesiyle bu model hızla geriledi
• 2021 itibarıyla tüm doktorların yaklaşık %70'i hastaneler veya şirketler tarafından istihdam ediliyordu (Physicians Advocacy Institute analizi)
• Richard Scheffler (Berkeley sağlık ekonomisi ve kamu politikası profesörü, Petris Center direktörü), bunun "ABD'de sağlık hizmetinin sunulma biçiminde köklü bir değişim" olduğunu söyledi
• Hastaneler ve sigorta şirketleri de çok sayıda bağımsız kliniği satın alıyor
  • Halka açık UnitedHealth Group'un birimi Optum, yaklaşık 70.000 doktor istihdam ediyor ve aynı zamanda ABD'nin en büyük sigortacılarından birine sahip
  • Araştırmalar, bu tür yoğunlaşmış sahiplik yapısının da fiyat artışlarıyla bağlantılı olduğunu gösteriyor

Doktorların özel sermaye alımlarına bakışı

• Özel sermaye, kliniği hastaneye satmaya alternatif olarak doktorlara çoğu zaman cazip görünüyor
• Lisa Walkush (Grant Thornton), doktorların ölçek kazanımı, verimlilik artışı ve idari-teknik destek elde etme gibi avantajlar gördüğünü belirtti
  • "Bu iyi bir şey olabilir, ancak özel sermaye şirketleri verdikleri sözleri tutmalı ve hesap vermeli"
• Michael Kroin (Physician Growth Partners kurucusu ve CEO'su), özel sermayenin bağımsız klinik gruplarına hayatta kalıp özerkliklerini koruyabilecekleri bir ölçek sunduğunu söyledi
  • Maliyet artışları ve sigortacı baskısı altında, "tüm bağımsız gruplar ücretlerini artırmak isteyecektir"

Düzenleme ve araştırmanın sınırları

• Özel sermaye sektörü araştırmacılar ve politika yapıcılar tarafından özel bir ilgi odağı haline gelmeye başladı
• Temsilciler Meclisi üyeleri, özel sermayenin sağlık şirketi satın almalarında bildirim yükümlülüğünü güçlendirecek bir yasa tasarısını değerlendiriyor; şu anda bu tür satın almaları izlemek zor
• Raporun yazarları, PitchBook'un işlem verilerini sağlık sigortası talep veritabanlarındaki doktor bilgileriyle eşleştirerek özel sigortacıların ödeme tutarlarını ölçtü
• Araştırmacılar ödeme artışlarının daha karmaşık işlemler yapılmasından mı yoksa yalnızca daha yüksek fiyat pazarlığından mı kaynaklandığından emin olamadı, ancak etkinin büyük bölümünü fiyatların açıkladığı sonucuna vardı
• Zirui Song'un (Harvard Medical School doçenti) önceki çalışmaları, özel sermaye tarafından satın alınan hastane ve kliniklerde gelir artışı tespit etmişti
  • Song, "Hâlâ doktor sahipliğinde çok sayıda küçük uzmanlık kliniği var; bu da konsolidasyon için bir fırsat, hem de kolay bir fırsat" diyerek satın almaların süreceğini öngördü

Hasta bakımı ve antitröst konusundaki endişeler

• Profesör Scheffler gibi eleştirmenler, özel sermaye sahipliğindeki sağlık şirketlerinin sunduğu bakım konusunda kaygılarını dile getiriyor; kâr odaklı yönetimin hastalara zarar verebileceğini söylüyorlar
• Özel sermayenin huzurevleri (nursing home) üzerindeki sahipliğine ilişkin araştırmalar, düşük personel seviyeleri ve antipsikotik ilaç reçetelerinde artışa dair kanıtlar sunuyor
  • Ancak bu raporun ele aldığı ayakta tedavi temelli uzmanlık alanlarında hasta bakımı üzerine titiz araştırmalar neredeyse hiç yayımlanmadı
• Barak Richman (Duke Üniversitesi hukuk ve işletme profesörü), sahiplik ve bağımsızlıktaki değişimlerin doktorlar ile hasta tedavisi üzerindeki etkilerinin "son derece yetersiz araştırıldığını" ve bu şirketlerin düzenlemedeki boşluklardan yararlanarak kârı maksimize etmede çok becerikli olduklarına dair kanıtlar bulunduğunu söyledi
• Sherry Glied (NYU Wagner School dekanı), "Özel sermaye sisteme verilmiş bir ilaç gibi; para kazanma fırsatı gördüğü her yerde en hızlı hareket eder ve bunu yapma yöntemi konsolidasyondur" dedi
• Erin Fuse Brown (Georgia State University Center for Law, Health and Society direktörü), tek tek bakıldığında küçük ama birikimli olarak daha büyük bir konsolidasyon akışına karşılık verecek güçlü antitröst araçlarına ihtiyaç olduğunu vurguladı

[GN⁺]

Hacker News görüşleri

• PE sistemdeki açığı bulmuş gibi görünüyor. İnsanlara değer yaratınca ödüllendirilen bir sistem isteriz, ama PE toplumu iyileştirmeden de yasal olarak ödülü toplamanın yolunu bulmuş durumda
  Buna normalde dolandırıcılık ya da aldatma denir; vaat edileni vermeden parayı alma şeklindeki tipik davranışlara karşı yasalar vardır
  PE ekonomik sistemin mekanizmalarını kullanıp bir kestirme yol buldu; örneğin satın alma maliyetini çıkaracak kadar temettü çekebiliyorsa, sonrası yatırım açısından çok da önemli olmuyor
  Hedef şirkete devasa borç yüklemiş olsa bile yapı “yazı tura atılır, yazı gelirse ben kazanırım, tura gelirse sen kaybedersin” gibi işliyor. Şirket iyi giderse PE daha çok kazanıyor, iflas etse bile PE şirketi yine ayakta kalıyor
  Risk ise tamamen çalışanlar ve müşteriler gibi diğer paydaşlara gidiyor. Ama görünen yalnızca “yaratılan değer”in bir tarafı olduğu için, sonunda sadece PE tarafının para aldığı görülüyor; karşı taraftaki kaybı parçalarına ayırıp görmek zor. Toplum böyle örgütlenirse herkesin daha iyi durumda olacağı iddia edilebilir ama pek çok insanın fiilen daha kötüye gittiğini hissettiği gerçeğini görmezden gelmek zor

  • Böyle bir anlatının yanına klasik iktisadın basit sorularını da koymak gerekir
    1. Özel sermaye fonları neden bu kaynakları ele geçirebildi? Onlara kim, neden satış yapıyor? PE yeni ortaya çıkmış bir şey de değil; neden eskiden bu kadar olmuyordu?
    2. PE bir şirkete sürdürülemez görünen milyarlarca dolarlık borç yüklerken, karşı tarafta bu parayı borç veren birileri var. Bunlar kim ve neden borç veriyor? Onca yıllık deneyime rağmen sürekli kandırılan saf kişiler mi?
       PE hakkında ana akım prestijli medyanın anlattıkları mutlaka yanlış demiyorum, ama bu temel ekonomik sorulara pek girilmiyor gibi. Bunu, ekonominin arka yollarında dolaşıp masum kurbanları soyan haydutlar benzetmesi kadar basit görmek mümkün değil. Ortada gönüllü işlemler var ve temel sorunu ele almak için bunun neden böyle olduğunu anlamak gerekiyor
       “Kötü şeyler oluyor, o halde bir düzenleme lazım” demek, toplumsal olarak faydalı bir eylem için tek başına yeterli gerekçe olmayabilir. Sağlığı PE için cazip hedef hâline getiren temel etkenler, sadece “PE kötü, PE yasak” türü yasalar çıksa bile kalabilir, hatta daha da kötüleşebilir
  • Temel açık, ABD'de serbest piyasanın neredeyse bir din gibi görülmesinde yatıyor. Sözde görünmez el, ödül ve ceza dağıtan bir tanrı rolü üstleniyor ve nüfusun önemli bir kısmı sermaye üzerindeki düzenlemelere şiddetle karşı çıkıyor
    Buradaki yorumlarda bile sorunun çok az düzenleme değil, çok fazla düzenleme olduğunu savunan tutumu görebilirsiniz
    Üstelik siyasi kampanyalar özel “bağışlar”, yani yasal rüşvetlerle finanse edildiği için, yasa koyucular fiilen kendilerinin düzenlenmesini istemeyen varlıklı çıkar gruplarına borçlu durumda
  • Çeşitli türde işletmeleri yürütmek, ödülden çok zahmet üretir hâle gelmiş gibi
    Tıbbi hata sigortası primleri çok yüksek, sigorta ödemeleri daha cimri hâle geldi; yeni ilaçlar ve tanı teknolojileri giderek daha merkezi bir yer tutuyor ve yaşlanan nüfusun daha yoğun bakım gerektirmesiyle sağlık hizmeti her zamankinden daha sermaye yoğun bir alan oldu
    Doktorlar her zamankinden daha fazla tükenmişlik yaşıyor. İşin ticari tarafını iyi bilen bir şirkete zor ve kirli işleri dış kaynak olarak vermek; ruh sağlığını koruyup ilk başta tıbba ilgi duymasını sağlayan işe odaklanabilmek ve yine de iyi maaş almak anlamına geldiği için cazip bir teklif
    Bu durumdan hoşlanmıyorum ama sanki boşlukta ortaya çıkmış gibi de davranmamalıyız
  • Güzel özetlenmiş ve bu olanlar epey uzun zamandır sürüyor. 10 yıl önce NYT'de de özel sermayenin Simmons Mattress'i nasıl mahvettiğine dair harika bir yazı vardı: https://archive.is/uGYrT
    Etkilerinin iyi gizlendiği tespiti de doğru. Bu yılın başında bir optometristle konuştum; kendisi ve ortakları, her şeyi daha iyi hâle getirecekleri sözüne inanıp kliniklerini bir PE şirketine satmış
    Ama PE sahipleri hastalar için işleri daha kötü ve daha pahalı, doktorlar içinse giderek daha az tatmin edici hâle getirince, kendisi PE dışındaki başka bir klinikte ek işe başlamış. Tüm bunları muhtemelen gizlilik anlaşması nedeniyle çok temkinli bir ses tonuyla anlatıyordu
  • PE'nin sağlıkta kullandığı modelin, hedef şirkete devasa borç yüklemek olup olmadığından emin değilim. Bana daha çok hastaneleri ve klinikleri satın alıp, gerçek bakım sağlama maliyetini opaklaştırarak maliyet+%20 gibi makul bir fiyat yerine sigorta şirketlerinden koparabileceklerini düşündükleri azami tutarı faturalandırma modeline benziyor
    Finansal modelleme yapanlar, her prosedürün arkasına; işlem türü, sigortacı ve plan, hastanın mali durumu gibi verilere dayanarak tahsil edilebilecek azami tutarı hesaplıyor
    Sonuçta ülke genelinde sağlık sigortası maliyetleri yükseliyor, çok sayıda insan yoksullaşıyor ya da iflas ederken yalnızca az sayıdaki PE bağlantılı kişi zenginleşiyor. Bu, servet üreten ya da inovasyon yaratan bir model değil; tamamen çıkarımcı bir iş modeli
    Sağlık fiyatlarında tam şeffaflık ve tüm işlem/ilaç fiyatlarının önceden açıklanmasını zorunlu kılan yasalar bile bu sorunu büyük ölçüde düzeltebilir ve kapitalizmle de uyumludur. Halka açık şirketler için SEC'in kapsamlı şeffaflık kuralları var ama hastane ve klinik gibi halka açık olmayan yapılar için bunlar daha az geçerli. PE'nin istismar ettiği açık tam da burada

• “Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?” [1] aklıma geldi
  Tahminlere göre PE sahipliği, Medicare hastalarının kısa vadeli ölüm oranını %10 artırdı ve 12 yıllık örneklem döneminde PE sahipliği nedeniyle 20.150 kişinin hayatını kaybettiği şeklinde yorumlanıyor
  Hareket kabiliyetinde azalma gibi diğer hasta refahı göstergeleri de kötüleşti ve hasta başına vergi mükellefi harcaması %11 arttı. Hemşire kadrosunun azalması ve standartlara uyumun düşmesi gibi operasyonel değişiklikler de gözlemlendi; bunlar bu etkileri açıklıyor
  [1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...

  • Bu alandaki bir başka iyi yazı da, özel sermaye tarafından satın alındıktan birkaç yıl sonra dağıtılan Hahnemann Hospital hakkında New Yorker haberi
    [1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
  • Bu bir working paper ve hakem değerlendirmesinden geçmedi
  • “Hasta başına vergi mükellefi harcaması %11 arttı” ha; muhtemelen bunu yalnızca %11 değil, çok daha fazla artırmak için zaten uğraşıyorlardır

• Mümkünse benim için çalışan kişinin teşviklerinin benim teşviklerimle örtüşmesini isterim. PE sahipliğindeki klinikler ve birçok özel muayenehane bunu bir kenara bırakıp, işlem ya da test yapılmasını teşvik eden finansal teşvikler yaratıyor.
  Geçen hafta eşimin kadın doğum uzmanıyla bunu konuştum; o da aynı görüşü güçlü biçimde paylaşıyordu. Sabit maaş alıyor ve sezaryen, indüksiyon ya da normal doğumdan finansal bir kazanç elde etmiyor. Umarım böyle kalır.

  • Sabit maaş, en kolay seçimi ya da en az işi yapmayı teşvik eder. Teşvik tasarımı oyununda kazanamazsınız.
    Bunun kötü tezahürü, hiçbir şey bulunmazsa hiçbir şey yapmamanın yeterli olması nedeniyle daha az test yapmak olabilir.
  • Doktorlar işlemler, ameliyatlar, testler vb. için vaka başına kesinlikle ödeme alır. Özellikle kadın doğumda istihdam edilen doktor oranı daha yüksektir, ancak hastane hâlâ aynı şekilde ödeme alır ve bu metrikler bonus ya da terfi gibi şeyler belirlenirken %100 hesaba katılır.
    Aile hekimliği gibi diğer uzmanlıklarda ise özel muayenehaneler hâlâ baskındır; bu yüzden doktorlar daha çok yaptıkça doğrudan daha çok kazanır.
    Dengeleyici mekanizma genelde yetkin sağlık profesyonellerinin gözetimidir; belirli işlem, test ya da ameliyatların tıbben gerekli olup olmadığını değerlendirebildikleri varsayılır.
  • Sezaryenden hiç finansal kazanç olmaması her yerde yaygın bir durum değil diye düşünüyorum. Doktorların karşı karşıya olduğu teşvikler daha az somut.
    Doktor için daha rahatsız edici ya da daha yük getirici olabilir ve bir şeyler ters gidip hukuki risk doğarsa, neden daha erken strateji değiştirmediğini sonradan gerekçelendirmek zor olabilir.
  • Aslında tam tersi. Bunlar sigortacılarla sık sık kapitasyon sözleşmeleri yapıyor; yani verilen hizmetlerin maliyetini üstleniyor ama ödemeyi sabit bir tutar olarak alıyorlar. Bu da açıkça bakım kullanımını azaltmaya teşvik ediyor.
  • Kâğıt üzerinde kâr amacı gütmeyen büyük hastane sistemi şirketleri de herhangi bir haydut baron kadar açgözlü olabiliyor. Biçim tek başına garanti sağlamıyor.

• PE’nin hospice bakımına karıştığı şeyleri okuyunca midem bulandı.
  https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
  Portopiccolo Group’a dava açıldı ama o dava kayda değer bir sonuç vermedi. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
  En iyi ihtimalle bile şüpheli bir yer - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
  Buna da bakmaya değer - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)

• Sağlık çalışanları, ilaçlar ve tıbbi cihazlara yönelik aşırı devlet düzenlemesi giriş engelleri yaratıp rekabeti azaltınca bu tür ekonomik çarpıklıkların ortaya çıkması kaçınılmazdır.
  Bu düzenlemeler güvenliği, kaliteyi ve tutarlılığı artırma niyetiyle getirilmiş olabilir, ama sonuçta katılımcıların teşviklerini de bozabilir.
  Anlamlı rekabet eksikliğine ciddi miktarda gereksiz maliyet ve başka genel giderler eklendiğinde, katılımcıları hastaya faydalı olmayan biçimlerde davranmaya teşvik eder ve bunu mümkün kılar.
  Asıl üzücü olan, bu düzenlemelerin hastaların elinden seçenekleri alması ve böylece düzenlemenin yarattığı çarpık teşvikleri hafifletmeye ya da bunlardan kaçınmaya yardımcı olabilecek alternatiflere erişememeleridir.

  • Tersine, aşırı deregülasyon piyasadaki alt sınırı ortadan kaldırdığında, yerel tekelleri büyüttüğünde ve insanların ölmesine izin vermenin en kârlı davranış olduğu sistemlere izin verdiğinde de bu tür ekonomik çarpıklıklar ortaya çıkar.
    Bu deregülasyon rekabeti artırma niyetiyle getirilmiş olabilir, ama o da katılımcıların teşviklerini bozar.
    Gerçek denetim eksikliğine gereksiz kâr marjları ve hissedar getirileri eklendiğinde, katılımcıları hastaya zarar veren biçimlerde davranmaya teşvik eder ve bunu mümkün kılar.
    Asıl üzücü olan, deregülasyonun da hastaların elinden seçenekleri almasıdır. Düzenlenmemiş piyasalar tekele kayma eğilimindedir; bu da hastaların çeyreklik performans hedeflerinin yarattığı çarpık teşvikleri hafifletebilecek ya da bunlardan kaçınabilecek alternatiflere erişmesini engeller.
  • Hastaların seçeneği dediğiniz şey “doktora gitmek” ile “karmaşık faturalama labirentinde kaybolup ödeyemeyeceği borçlara girmek” arasında bir seçim mi?
    Başka bir açıdan bakarsak, bunları “devletin dayattığı” düzenlemeler diye tanımladınız ama bu düzenlemeleri yaratan ve destekleyenlerin bizzat sektör oyuncuları olma ihtimali en az o kadar, hatta daha da yüksek değil mi?
    Sözünü ettiğiniz anlamlı rekabet eksikliği, vicdanı pek olmayan ve ele geçirilmiş bir piyasaya sahip olanlar için rüya gibi bir koşuldur. İnsanlara “hizmetin bedelini ödemezsen ölürsün” denebiliyorsa, bundan daha ele geçirilmiş bir piyasa pek az bulunur.

• Çok iyi bilmiyorum ama bunun, hukuk bürolarının yalnızca avukatların ortak olabilmesine izin veren yapısına benzer olması gerektiğini düşünüyorum. Ortakların, mesleki davranış kuralları ve müvekkillere karşı etik yükümlülüklerle uyumlu olması gerekir diye düşünüyorum

  • “Birleşik Krallık'ta muhalefetteki Labour, çalışanlara şirket yönetim kurulu koltuklarının üçte birini vermeyi planlıyor”
    https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
    Oldukça ılımlı bir öneri olmasına rağmen şirket lobisi grupları sert tepki göstermişti. Kişisel saldırı şöleninin, yani antisemitizm ve “terörist dostu” gibi suçlamaların nedenlerinden biri de buydu
  • Veterinerlik sektöründe yapı gerçekten böyle ve muhtemelen diğer mesleklerde de öyledir
    Sonuçta veteriner kağıt üzerinde işletme sahibi olur, ama PE fonu gerektiğinde onu kontrol altına alabilir ya da değiştirebilir
  • Bu model, avukatlar, muhasebeciler ve danışmanlar gibi profesyonel hizmetler için gayet uygundur. Çünkü gereken sermaye çok azdır
    Ofisten bilgisayara kadar her şey kiralanabilir. Ama hastaneler aynı değil; inşaat ve ekipman için yüz milyonlarca dolar gerekir
    Bütün bu sermayeyi yalnızca doktorlardan nasıl toplayacaksınız? Doktorlar varlıklı olabilir ama o kadar değil. Üstelik böyle bir yatırımın geri dönüş süresi onlarca yıl sürer
    Kariyerinin sonlarına yaklaşan bir doktor en çok yatırımı yapabilir, ama aynı zamanda emekliliğe de en yakındır. Onun hissesine ne olacak? Yüz binlerce dolar borcu olan yeni mezun bir doktora mı satacaksınız? Elde tutmasına izin verirseniz bu kez yarı yatırımcıya dönüşür
  • Anladığım kadarıyla çoğu eyalette tıbbi klinikler için gerçekten böyle bir yasa var. Ama sanırım tüm eyaletlerde yok
  • ACA ise tamamen ters yönde bir yasa çıkardı. Doktorların hastane sahibi olmasına izin verilmiyor

• ABD zaten dünyanın geri kalanından çok daha fazla özel sağlık harcaması yapıyor ve kamu sağlık harcamalarında da dünyanın geri kalanından daha fazla harcıyor; buna rağmen sağlık hizmetlerini vatandaşlar için daha pahalı ve daha yıkıcı hale getirmenin yeni yollarını bulmaya devam ediyor

  • Bu doğru olabilir ama dünyanın geri kalanının gözünden bakınca ABD hâlâ tıbbi mucizelerin gerçekleşebildiği başlıca destinasyon olarak görülüyor. Paranın burada bir ölçüde rolü oldu
  • Metabolik sağlık, sağlık harcamalarının en az 3/5'ini oluşturuyor. SNAP alanların 4/5'i en az bir altta yatan metabolik sağlık sorununa sahip. Büyük gıda şirketleri kazanıyor, büyük sağlık şirketleri kazanıyor, büyük ilaç şirketleri kazanıyor

• PE ifadesi basitçe “bazı insanlar” diye değiştirilebilir
  PE bir hastane mi satın aldı? Daha doğru ifade, “bazı insanların” hastaneyi satın aldığıdır
  Sorulması gereken, “bazı insanların” neden o parayı piyasaya koymak yerine bir hastane satın aldığı ya da en başta neden o hastanenin satıldığıdır. Daha önce özel sermaye tarafından satın alınmış bir şirket deneyimleyenlerin bildiği gibi, büyük ihtimalle hastane zaten çok iyi gitmiyordu ve “bazı insanlar” da o şey patlamadan önce toparlayıp para kazanabileceklerine dair bahis oynamaya istekliydi
  Bu, müşterilere ve çalışanlara baskı uygulamak ve kötü bir ortam yaratmak anlamına gelir, ama büyük olasılıkla zaten kaçınılmaz olan çöküşü yalnızca hızlandırıyordur
  Riskli her yatırımda olduğu gibi PE şirketinin de o bahiste para kaybetme ihtimali oldukça yüksektir
  Şu yakın tarihli Hacker News gönderisine de bakmaya değer: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, kırsal hastanelerin %30'u artan maliyetlerin gelir artışını aşması nedeniyle kapanıyor
  Çoğu durumda hastaneler iyi bir iş değildir. Özellikle de doktorların, hemşirelerin ve diğer çalışanların yerel piyasadaki uzman iş gücü kıtlığını gerekçe göstererek prim talep edebildiği yerlerde. Bence PE şirketleri, bu başarısız işletmelerin yavaş ölümünün, yani herkesin kaçındığı taştan son kez kan çıkarma girişiminin bir parçası

  • Temelden katılmadığım nokta, hastanelerin iyi bir iş olması gerektiği varsayımı. Neden “bazı insanların” hasta bakımını feda ederek buradan kâr etmesine izin verilsin?
    Sağlık hizmetleri ya da devlet, bir işletme gibi yürütülmemeli; yol inşa ettiğimiz gibi, zaten ödediğimiz vergilerle bir hizmet olarak sunulmalı
    Halk sağlığı en önemli altyapıdır ve kamu altyapısı, kamusal hizmetin amacını bozmadan para kazanılması zor yatırımlar gerektirir
  • Yazının ana fikri, PE fonlarının ölçekleri sayesinde rekabeti azaltacak kadar çok işletme satın alabilmesi. O zaman “bazı insanlar” benzetmesi burada pek uymuyor, değil mi?

• Arşiv: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...

• ZocDoc'ta “özel sermaye sahipliğinde değil” filtresine ihtiyaç var
  Beklenen etki şu: PE, doktorların hasta başına daha az zaman ve düşünce harcamasına yol açar → hastalar daha kötü bakım alır → hastalar sağlık hizmeti sağlayıcısını değiştirir
  Eğer biri hastaya değer sağlayıp “piyasa verimliliğini” dayatabilirse, bu hem hastalara hem de sistemin tamamına fayda sağlar

  • Dolandırıcılığın özü, sigorta şirketlerinin bölgesel olarak fiyat kabul edici konumda olmasıdır. Örneğin Seattle'daki şirketlere sigorta sunmak istiyorsanız Seattle'daki kardiyoloji hizmetlerini kapsamak zorundasınız
    Bu yüzden PE, Seattle'daki tüm kardiyoloji kliniklerini satın alıp sonra daha pahalı fatura kesiyor