Özel sermaye satın alımlarının ardından hastane acillerinde ölüm oranı arttı

• Son araştırmaya göre özel sermaye tarafından satın alınan hastanelerin acil servislerinde hasta ölüm oranı %13 arttı
• Satın alma sonrası tam zamanlı çalışan sayısı ortalama %11,6 azaldı; acil servis ve yoğun bakım ünitesi personel giderlerinin de sırasıyla %18 ve %16 düştüğü belirlendi
• Harvard Tıp Fakültesi araştırmacıları, bu personel azaltımının acil servis ve yoğun bakım gibi iş gücüne yüksek derecede bağımlı birimlerde hasta ölümlerinin artmasına yol açtığını değerlendirdi
• Araştırma, 2009–2019 arasında Medicare hastalarına ait 1 milyon acil servis başvurusunu analiz etti ve özel sermaye tarafından satın alınmamış 293 hastanedeki 6 milyondan fazla başvuruyla karşılaştırdı
• ABD’de özel sermayenin sağlık hizmetlerine yaptığı yatırım 1 trilyon doları aşmışken, bazı eyaletler bunu düzenlemek için yeni yasalar çıkarmaya başladı

---

Araştırmanın özeti

• Annals of Internal Medicine dergisinde yayımlanan bu araştırma, özel sermaye tarafından satın alınan hastanelerin acil servislerindeki hastalarda ölüm oranının %13 daha yüksek olduğu sonucuna vardı
• Araştırma dönemi: 2009–2019
  • Analiz kapsamı: Özel sermaye tarafından satın alınan 49 hastanede Medicare hastalarına ait 1 milyon acil servis başvurusu
  • Karşılaştırma grubu: Benzer büyüklük ve konumdaki, satın alınmamış 293 hastanede 6 milyondan fazla acil servis başvurusu
• Araştırmacılar: Harvard Üniversitesi’nden Prof. Zirui Song, José R. Zubizarreta; Pittsburgh Üniversitesi’nden Sneha Kannan; Chicago Üniversitesi’nden Joseph Dov Bruch; Beth Israel Deaconess Medical Center’dan Jennifer Stevens ve diğerleri

Başlıca bulgular

• Çalışan sayısındaki değişim: Satın alma sonrası tam zamanlı çalışan sayısı ortalama %11,6 azaldı
• Personel giderlerindeki değişim: Acil servis maaş harcamaları %18 azaldı, yoğun bakım ünitesinde ise %16 azaldı
• Prof. Song’un açıklaması:
  • “Acil servisler ve yoğun bakım üniteleri yüz yüze ve emek yoğun birimlerdir; personel azalırsa hasta güvenliği doğrudan tehdit altına girebilir”
• Temple Üniversite Hastanesi’nden Prof. Robert McNamara’nın açıklaması:
  • “Özel sermaye, kârlılığı artırdıktan sonra maliyetleri kısmaya yönelir ve bu süreçte hasta tedavi sonuçlarında kötüleşme ortaya çıkar”

İlgili araştırmalar ve bağlam

• 2021 tarihli araştırma: Özel sermayenin sahip olduğu bakım evlerinde ölüm oranı %11 arttı
  • Neden: Hemşirelik personelinin azaltılması, bakım standartlarına uyumun zayıflaması
• Önceki araştırmalar:
  • Enfeksiyon ve hasta düşmelerinde artış
  • Maliyet artışı ve hizmet kalitesinde düşüş saptandı

Özel sermayenin sağlık yatırımları

• Son yıllarda sağlık sektörüne 1 trilyon dolardan fazla yatırım yapıldı
• Sağlık hizmetleri, ABD GSYH’sinin %18’ini oluşturduğu için yatırımcılar için önemli bir hedef haline geldi
• Satın almalarda oluşan borç geri ödeme yükünü karşılamak için işten çıkarmalar, maliyet kesintileri, arazi satışları gibi kısa vadeli kâr stratejileri kullanılıyor

Hukuki ve politik tepkiler

• Oregon eyaleti: Haziran 2025’te şirketlerin ve özel sermayenin sağlık kuruluşları üzerindeki kontrolünü sınırlayan, ABD’deki en güçlü yasalardan birini çıkardı
• Indiana eyaleti: Başsavcıya sağlık işlemlerini soruşturma yetkisini genişletti ve mülkiyet bildirimini zorunlu hale getirdi

Çıkarımlar

• Acil servisler ve yoğun bakım ünitelerinde personel azaltımı, hasta sağkalım oranlarında doğrudan kötüleşmeye yol açabilir
• Özel sermaye tarafından satın alınan hastanelerdeki maliyet düşürme stratejileri, hasta güvenliğini ve tedavi kalitesini zedelediği için kamusal bir sorun ortaya koyuyor
• Sağlık sistemi genelinde özel sermayenin etkisini denetlemeye yönelik hukuki ve politik müdahalelere duyulan ihtiyaç artıyor

[GN⁺]

Hacker News görüşü

• ABD'nin büyük şehirlerinde bulunan kâr amaçlı “yüksek fiyatlı hastaneler”, tüm hastanelerin yalnızca yaklaşık %10'unu oluşturmalarına rağmen tedavi ücretlerini gerçek maliyetin 17 katına kadar şişiriyor ve hasta sonuçları da daha ucuz hastanelere kıyasla belirgin biçimde daha kötü; buna dair bir UCLA araştırması var ilgili bağlantı. Ayrıca huzurevlerinde özel sermaye girişi sonrasında hasta ölüm oranının %11 arttığını, hasta refahının, hemşire kadrosunun ve standartlara uyumun gerilediğini gösteren bir çalışma da var ilgili makale
  • Böyle bir ortamda hemşirelerin de aşırı çalıştırıldığını ve normal piyasa ücretlerini bile düzgün alamadığını düşünüyorum
  • Hastaneleri kiliselerin işlettiği dönemlerin, hastalar açısından aslında daha iyi zamanlar olduğu hissine kapılıyorum
  • Kâr amaçlı hastaneler ile kâr amaçlı hapishaneler, toplumsal olarak zararlı teşvikler ürettikleri için yasaklanmalı diye düşünüyorum
  • Hastane ücretlerinin gerçek maliyetin 17 katına kadar çıkması şoke edici; bu hastanelerin listesi açıklansa sağlık hizmetine ihtiyaç duyan herkes için gerçekten çok önemli bir bilgi olurdu
  • İleride bu tür bilgilerin paylaşılmasına bile izin verilmeyebileceğini merak ediyorum; biri sevdiği birinin kâr amaçlı bir hastanede öldüğünü öğrenirse, piyasa tapıcılarına duyulan öfkenin şiddete bile yol açmasından endişe ederim
• ABD sağlık sistemindeki sorunların kaynağının rekabetin ve erişimin kısıtlanmasıyla, yalnızca kâr peşinde koşan piyasa aktörlerinin birleşimi olduğunu düşünüyorum. Düzenlemeler bazen iyi niyetle geliyor ama çoğu zaman yerleşik çıkarları koruma ve düzenleyici yakalanma nedeniyle oluşuyor; sonuçta hasta sistemin en altına itiliyor. Tekel sorunu ABD genelinde yaygın ama sağlık alanında bu çarpıklık özellikle ağır görünüyor. Ekonomi forumlarında bu tür araştırma sonuçlarının, tüm deregülasyon ya da maliyet düşürme girişimlerine karşı gerekçe olarak kötüye kullanılmasına hep üzülüyorum. Kötü maliyet kesintileri değil, seçenekleri ve erişimi artıran iyi maliyet düşürme adımları gerektiğini düşünüyorum
  • “Çok fazla düzenleme var” demek yerine, hangi düzenlemelerin kaldırılması gerektiğini somut biçimde söylemek gerektiğini düşünüyorum
  • Hastane faturalama yöneticileriyle konuştuktan sonra vardığım sonuç şu: hastane ücretleri sübvansiyon yapısına göre pazarlık ediliyor. Biri ödeyemezse başka biri onun payını da ödüyor. Sigorta yapısında da “örgütlü güç” önemli; büyük bir şirkete bağlıysan çok daha düşük ücret uygulanıyor, küçük bir şirketteysen pazarlık gücün olmadığı için daha pahalıya geliyor. Hastane faturalarında şeffaflık kesinlikle gerekli; tüm ameliyatlar için zor olsa da standart prosedürlerde açıklama zorunlu olmalı. Acile gitmek gerektiğinde gerçekten gerekli işlemlere odaklanın; kırık gibi nispeten basit durumlarda daha ucuz laboratuvar veya görüntüleme merkezlerini doğrudan kullanmayı da öneririm. Böyle bilgiler sağlık masraflarını ciddi ölçüde azaltabilir. Sağlık sistemi sadece daha fazla vergi koyarak çözülecek bir mesele değil; herkesin yapıyı anlaması ve maliyeti düşürmenin yollarını bizzat araması gerekiyor diye düşünüyorum
  • ABD'nin bugünkü sorunu, enerji, telekomünikasyon ve internet hizmetleri gibi alanlarda tekel ya da düopol yapıların yarattığı tabloya çok benziyor. Devlet onaylı tekelcilik altında fiyat artışlarının sürekli tekrarlandığını görüyoruz
  • Tartışmanın konusu deregülasyon değil, PE (Private Equity) yatırım şirketlerinin kontrolsüz kâr hırsının nasıl engelleneceği olmalı. Borçlanma yoluyla temettü dağıtımı ve finansal mühendislikle hastane sistemlerini kemirmelerinin yasal olarak yasaklanması gerektiğini düşünüyorum. Neiman Marcus ya da Dunkin Donuts gibi tüketim ürünlerinde neyse de sağlık hizmeti bambaşka. Hastanelerde finansal mühendisliğin yeri olmamalı
  • “Düzenleyici yakalanma” sözü aslında yolsuz siyasi yapının yarattığı soruna kullanılan daha yumuşak bir ifade. Düzenleme, toplumsal dengeyi ve adil rekabeti sağlamak içindir. Örneğin Hindistan telekom sektörüne bakarsak, 1990'lardaki serbestleşme sonrası rekabet arttı, erişim genişledi ve ekonomiye olumlu etki yaptı. Ama yaklaşık 20 yıl sonra hatalı politikalar yüzünden yalnızca 3 özel şirket ayakta kaldı ve fiilen kartel haline gelip fiyatları istedikleri gibi yükseltebilir oldular. Tekellerin, stokçuluğun ve karaborsanın bireye kazanç sağlasa bile toplumun geneline zarar verdiği konusunda hepimiz hemfikiriz. Kapitalizmin uç noktası sömürgeciliktir (emperyalizm) ama ben böyle bir sistemin demokrasiyle bağdaşamayacağını düşünüyorum
• Ben aktif çalışan bir doktorum. Son dönemde popüler olan sağlık masrafı düşürme yöntemlerinden biri, doktorların yerine hemşireler ve PA'lerin (Physician Assistant) geçirilmesi. Hemşirelerin ve PA'lerin eğitim süresi ile klinik deneyimi daha az. Bunun gerçek hasta sonuçlarını nasıl etkilediğine dair verilerin yetersiz olduğunu düşünüyorum. Karşılaştırma olsun diye, birinci basamak hekimliği düzeyinde doktorlar 4 yıl daha fazla eğitim alıyor; klinik uygulama saati ise doktorlarda 15.000 saat, NP'lerde 500~1500 saat. Diğer uzmanlıklarda fark daha da açılıyor. İlgili karşılaştırma tablosuna buradan bakılabilir
  • Son sağlık sorunlarım nedeniyle sık sık hastaneye gidip geldim; 10~15 yıl öncesiyle kıyaslayınca bugün karşılaştıklarımın çoğu PA. Doktorları neredeyse hiç görmüyorum, bu da biraz sinir bozucu. Doktoru yalnızca gerçek ameliyat sırasında ya da ameliyat öncesi randevularda gördüğümü hatırlıyorum. Herkesin aşırı çalıştığını anlıyorum ama gerçekten bir doktorla yüz yüze gelememek tedirgin edici
  • Birinci basamakta PA ve NP ikamesinin ilerlediğini biliyorum; ama yoğun bakım ya da yatan hasta tarafında durumun nasıl olduğunu merak ediyorum. PA ve NP'lerin de hastane kuralları gereği önemli kararları mutlaka MD (doktor) ile görüşmesi gerektiğine göre, yatan hastalarda bunun sık yaşandığını tahmin ediyorum
  • Sonunda birinci basamak hizmetini de AI üstlenecek ve doktorlar yalnızca AI yeterince gerekli gördüğünde inceleme ya da danışmanlık için devreye girecek gibi görünüyor
  • Yakında MAANG tipi büyük teknoloji bağlantılı özel sermayenin doktorları, NP'leri ve PA'leri tamamen AI chatbot'larla değiştirme yolunu bulacağını düşünüyorum. Hastalar da saçma derecede pahalı AI chatbot'lardan hizmet alıp Idiocracy benzeri bir gelecek yaşayabilir
  • Sonuçta arada sadece 1 yıllık bir eğitim farkı var gibi geliyor; sahadaki performans ve deneyimle bu farkın çok hızlı kapanacağını düşünüyorum
• PE (Private Equity) devralmasından sonra müşteri deneyiminin iyileştiği örnekler olup olmadığını gerçekten merak ediyorum
  • Bir şirketin PE'ye satılması genelde işlerin kötü gitmesi, mevcut sahibin artık şirketi yönetememesi ya da halef olmaması gibi durumlarda oluyor; bu yüzden PE'ye satış bazen en kötü seçeneğe kıyasla daha az kötü bir tercih olabilir diye düşünüyorum
  • PE'nin kötü bir itibarı olmasının pek çok nedeni var ve özellikle büyük yatırımlarda finansal mühendislik fazlasıyla kullanılıyor. Ama PE'nin gerçekten değer yarattığı ve müşteri deneyimini iyileştirdiği örnekler de var. Sorun şu ki “müşteri deneyimi” kavramı kişiden kişiye değişiyor, bu yüzden tek tek örnek vermek zor. Nesnel ölçütler olmadan bu tür tartışmalar sadece görüş ayrılığı üretir, somut ilerleme sağlamak zordur
  • Gerçekte PE'nin özü, finansal mühendislikle ara kârı ve EBITDA'yı yükseltmeye dönük bir yapı olmasıdır. Müşteri deneyimini ya da sonuçları iyileştirmeye yönelik hiçbir teşviki yoktur
  • lastpass, PE tarafından satın alındıktan sonra hack sorunları yaşamadan hatta daha iyi hale gelen bir örnek; kötü bir ürün sıradan bir ürüne dönüştü denebilir
• Özel sermayenin temel mottosu, kârı özelleştirip zararı toplumsallaştırmaktır. Hastanın öncelik olduğu bir durum, bunu yasa ya da düzenleme zorunlu kılmadıkça mümkün değil
  • Sonuçta kapitalist yapının kendisinde para dışında hiçbir öncelik yok. Böyle bir ortamda insan refahı kâr arayışının karşısına düştüğünde kaçınılmaz olarak acı ortaya çıkıyor. Sağlık gibi insan refahının kârla ters düştüğü piyasalarda ürün kalitesi düşer, fiyatlar ise yükselir. Buna karşılık elektronik gibi alanlarda kâr ile refah aynı yönde ilerlediği için ürünler daha iyi ve daha ucuz olur. Özel sermaye, tekellerin kapitalizmde olumlu teşvikleri nasıl ortadan kaldırdığının tipik örneğidir. Sonunda büyük şirketlerin elinde, büyüme baskısıyla hizmet kalitesini düşürmek, ücretleri kısmak, personel azaltmak ya da hisse geri alımı gibi numaralara başvurmak dışında pek seçenek kalmaz. Güçlü tüketici koruması ve antitröst düzenlemeleri olmadan bu durumdan kaçış yok. Buna “late stage capitalism” denmesinin nedeni bu. Bunu durdurmak için bugünkünden çok daha güçlü müdahale kaçınılmaz
• ABD'de sağlık harcamaları GSYİH'nin %18'ini oluşturuyor; İrlanda'da kamu sağlık sistemiyle karşılaştırıldığında yaklaşık %6 düzeyinde ve Avrupa'da en yüksek oran %13 ile Almanya'da
  • Yüksek sağlık maliyetlerinin nedenini gerçekten anlamak istiyorsak söylentilere değil, verilere dayanmalıyız. Başlıca nedenler: 1) ABD'de doktor, hemşire ve yönetici maaşları diğer ülkelere göre belirgin biçimde daha yüksek 2) ABD fiilen tüm dünyaya yeni ilaç geliştirme finansmanı sağlıyor, bu nedenle yeni ilaçlar için aşırı yüksek fiyatlar tolere ediliyor 3) ABD'lilerin ortalama obezite oranı çok daha yüksek ve kronik hastalıkların tedavi maliyeti devasa. Bunun dışındaki sigorta şirketleri ya da idari giderler toplamın içinde çok küçük bir pay. Bu birkaç noktayı çıkardığınızda geri kalanın çoğu gürültüden ibaret
  • Fiyatları yükselten başka unsurlar yok değil (tekeller, aracı yapılar vb.) ama asıl neden Baumol maliyet hastalığı. Verimlilik ve ücretler diğer sektörlerde artarken, sağlık gibi verimlilik artışının zor olduğu alanlarda fiyat artışı daha sert oluyor. Sağlık çalışanlarının ücretlerini de diğer seçeneklerle yarışacak düzeyde tutmak gerekiyor, bu yüzden maaşlar pahalılaşıyor. Elbette hemşirelerin hâlâ düşük ücret aldığı yerler olduğunu düşünüyorum ama bu da zaten verimlilik durağanlığının bir özelliği. TV'ler ve telefonlar ucuzlayıp güçlenirken sağlıkta aynı açıklamayı yapmak çok daha zor
  • Sağlık, talebin esnek olmadığı bir piyasa olduğu için sağlayıcılar fiyatları neredeyse istedikleri kadar yükseltebiliyor. Yalnızca tüketicinin direnebileceği noktaya kadar çıkıyorlar ve bu eşik ABD'de çok yüksek. Sağlık hizmeti kâr amaçlı bir sektör olmamalı; özellikle de sigortayla birleştiğinde hiç olmamalı diye düşünüyorum
  • Amerikalılar diğer ülkelere göre çok daha fazla sağlık hizmeti tüketiyor. Daha çok ilaç kullanıyorlar ve en yeni ilaçları da daha sık alıyorlar. GLP-1 gibi yurtdışında nadir olan ilaçlar bile kilo yönetimi için yaygın kullanılıyor. Terapistlere ya da kayropraktörlere de daha çok gidiliyor. Bunların çoğunu sigorta sübvanse ediyor. Radikal bir sağlık reformu gerekli ama gerçekten uygulamaya kalkınca halkın mevcut avantajlarını kaybedeceği korkusuyla reforma isteksiz kalındığını görüyoruz
  • ABD'nin sağlık harcamaları küresel ölçekte bile akıl dışı derecede yüksek. Yalnızca kamu harcamasına bakıldığında, Avrupa'daki evrensel kamu sağlık sistemi olan ülkelerin seviyesine zaten yaklaşıyor; bunun üstüne özel harcamalar da ayrıca ekleniyor. Savunma bütçesi yüzünden sağlıkta açık oluştuğuna dair şakalar yapılıyor ama gerçekte ABD bu farkı “yaratmak” için muazzam para harcıyor
• PE'nin formülü fazla basit: 1) para kazanan bir şirketi satın al 2) maliyeti kıs / fiyatı artır ve marjı patlat 3) işletmenin değerini tamamen em, şirket batarsa çöpe at 4) tekrarla
• ABD başkanı olsam deregülasyon (yeni hastane açma sınırlamalarının kaldırılması, AMA'nın dağıtılması), kamu sağlık sigortası, yaş sınırı olmadan Medicare gibi olumlu reformlar için çok fazla fırsat olduğunu düşünürdüm. Başkanlık yetkisinin güçlü kullanımıyla yapının değişebilmesini umarım
  • Kurumsal çıkar ile yaşam hakkını birbirinden ayırmak için güçlü bir irade gerekir. Ama sorun, Demokrat Parti ana akımının mevcut sistemi istiyor olması. Seçim kampanyalarında kamu seçeneğinden söz etmeleri de bence yalnızca performans; Sanders ve Warren gibi isimleri istisna sayarım
  • Obama da sağlık reformu yapmak istedi ama ancak Amerikan Tabipler Birliği (AMA) ile varılan uzlaşının bir kısmını geçirebildi; geri kalan her şey engellendi
  • Neden özellikle Demokrat bir başkanın (ya da Trump dışındaki herhangi bir başkanın) bu yetkilere sahip olacağını düşündüğünü merak ediyorum
  • Son 20 yılda ABD'de 12 yıl Demokrat başkan vardı ama böyle reformlar yapılmadı
• Belirli bir şirketin PE tarafından satın alınıp alınmadığını anlamanın yolu var mı diye merak ediyorum
  • Bu bilginin mutlaka paylaşılması gerektiğini düşünüyorum. Kalitesi düştüğü için şüphelendiğim bazı şirketler var; geçiş yapmadan önce gerçekten PE mülkiyetinde olup olmadığını doğrulamak isterim
  • Basın bültenlerinde arama yaparsanız PE anlaşmalarının duyurulduğu örnekler sıkça bulunuyor
  • Bu verileri kamu kaynaklarından edinmenin bir yolu olup olmadığını merak ediyorum
• Bunun personel eksikliğiyle ilgili olduğu sanılıyor ama gerçekte daha ucuz kâr amacı gütmeyen hastanelere gittiğinizde, personelin yetersiz deneyimli ve iyi eğitilmemiş olması nedeniyle hizmetin berbat olduğu durumlar da yaşanabiliyor