ABD'nin karmaşık sağlık sistemi içinde en çok kim kâr ediyor?

 (economist.com)
1 puan yazan GN⁺ 2023-10-23 | 1 yorum | WhatsApp'ta paylaş
  • ABD sağlık hizmetleri sisteminin kâr yapısına dair soru, en büyük kazananın Big Pharma olduğu şeklindeki basit yanıttan kaçınıyor ve asıl meselenin karmaşık çıkar ilişkileri olduğunu ortaya koyuyor
  • 4 Ekim'de Kaiser Permanente çalışanlarından 75 binden fazlası 3 gün sürecek greve çıkarken sahadaki gerilim görünür hâle geldi
  • Bu grev, ABD sağlık hizmetleri sektörünün tarihindeki en büyük grev olarak hastane ve kliniklerdeki personel yetersizliği sorununu öne çıkardı
  • Aynı hafta 10 ilaç şirketi, yaşlılara yönelik kamu sağlık sistemi Medicare ile ilaç fiyatlarını müzakere etmeye başlayacağını açıkladı
  • İlgili yasa, ilaç şirketlerini fiilen müzakere masasına itti ve bu durum, hükümetle ilaç fiyatı pazarlığının ilk örneği oldu

Sağlık hizmetleri kâr yapısına dair soru

  • Orijinal başlık, ABD'nin karmaşık sağlık sistemi içinde en çok kimin kazandığını soruyor
  • Oluşturulan özete göre alt başlık, en büyük kazananın Big Pharma olmadığını belirtiyor

Kaiser Permanente grevi ve personel yetersizliği

  • 4 Ekim'de büyük sağlık hizmetleri zinciri Kaiser Permanente'nin 75 binden fazla çalışanı 3 günlük greve başladı
  • Bu grev, ABD sağlık hizmetleri sektörünün tarihindeki en büyük grev oldu
  • Grev, ABD'deki hastane ve kliniklerin yaşadığı personel yetersizliği sorununa dikkat çekti

Medicare ilaç fiyatı müzakereleri

  • Aynı hafta 10 ilaç şirketi, Medicare ile ilaç fiyatlarını müzakere edeceğini açıkladı
  • Medicare, yaşlılar için ABD'nin kamu sağlık sistemidir
  • Bu müzakere, ilgili yasanın ilaç şirketleri üzerinde fiilen baskı kurmasının sonucu oldu
  • İlaç şirketlerinin hükümetle fiyat konusunda müzakere etmesi ilk kez gerçekleşiyor

İlgili okumalar

1 yorum

 
GN⁺ 2023-10-23
Hacker News yorumları

  • O'Reilly için Hacking Healthcare’i yazdım, hastane sistemleri ve grup muayenehaneleri işlettim; ayrıca hayatı tehdit eden bir hastalığın hastasıydım. Bu yazı, sağlık hizmetinin ne olduğunu bile doğru dürüst tanımlamayan, düşük emek ürünü bir yazıya daha yakın; ABD’de sağlık hizmetleri ekonominin 1/5’inden fazlasını oluştururken “bu 1/5’ten kim kâr ediyor” önermesi başlı başına tuhaf
    ABD’de tek bir sağlık sistemi değil, 50’den fazla sistem var; bunların esas olarak federal düzeyde işletilip denetlendiği algısı da yanlış. Federal hükümetin, sigorta sağlayıcısı olarak devasa bir alıcı olduğu doğru
    ABD’den çok daha küçük ülkelerle karşılaştırmak da pek anlamlı değil; Avrupa’da da tek bir sağlık sistemi yok. Sübvansiyonlu eğitim ve fiyat kontrolleri nedeniyle yabancı sistemlerle karşılaştırma yapmak acı verecek kadar zor; OECD sağlık verilerinin ise tek kelimeyle “çöp”e yakın olduğunu düşünüyorum. Örneğin ABD’de görme düzeltici gözlükler sağlık hizmetine dahil edilirken, diğer ülkelerin çoğunda gözlük için reçete gerekmez. ABD’de reçeteli gözlük pazarı, hesaplama yöntemine göre 20-30 milyar dolar büyüklüğünde
    ABD’nin sağlık harcamalarını ödeme yapısı çok verimsiz ve aracı sayısı aşırı fazla; bu da çeşitli tarihsel tesadüflerin sonucu. ABD geniş bir ülke, nüfus dağınık, çok yüksek bir bakım standardı bekleniyor, ilaçlar muazzam ölçekte tüketiliyor, ucuz ve bol yiyecek obeziteyle ilişkili görünüyor; kültürel olarak tehlikeli etkinliklere de çok daha fazla katılım var—pek çok etken üst üste biniyor
    Diğer kültürlerle farklara bakıp sadece el ovuşturup yakınmak yerine, Medicare’in 3 milyon sayfalık faturalandırma yönergeleri, clearing house işletimi ve çıkar çatışmaları, eyalet düzeyinde sorumluluk için daha iyi teşvikler, antitröst davaları gibi tık tuzağı başlık olamayacak ama pratik konulara bakmalıyız

    • Avrupa’da tek bir sağlık sistemi olmadığı doğru, ancak EHIC sayesinde AB’nin 27 ülkesi, İsviçre, Birleşik Krallık ve EEA vatandaşları, geçici ziyaret sırasında diğer katılımcı ülkelerin sağlık sistemlerinden yerel sakinlerle aynı koşullarda yararlanabiliyor
      Masraflar hasta açısından şeffaf biçimde işleniyor; hastanın yalnızca EHIC kartını göstermesi yeterli.
      Yani ücretsiz kullanım modeli olsun, katkı payı modeli olsun, kendi özelliklerine sahip 32 sağlık sistemi tek bir evrensel sağlık sistemi gibi görülebilir
      Farklı hukuk sistemlerine, dillere ve sağlık tasarımlarına sahip 32 ülke yaklaşık 500 milyon kişiyi kapsayabiliyorsa, tek bir federal hükümet altında 50 eyalete sahip ABD’nin 333 milyon kişi için aynı şeyi yapamaması için bir neden görünmüyor
      https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
      Birleşik Krallık örneğinde EHIC karşılıklı uygulaması yalnızca AB ve İsviçre için geçerli, EEA için geçerli değil
    • Böyle “sıkıcı operasyonel iyileştirmeler” zaten yıllardır yapılıyor ama işe yaramadı. Çünkü sağlık sistemi içindeki temel yolsuzluğa yara bandı yapıştırmaktan ibaret
      ACA sırasında kaç eyaletin ve siyasetçinin ayağa kalkıp bunu engellemeye çalıştığına bakmak yeterli. Annemin felç geçirmesi nedeniyle sigorta şirketinin bunu önceden var olan hastalık sayıp tedaviyi reddettiği günleri hatırlayacak kadar yaşlıyım. Bu tür yolsuzluğa yönelik çözüm, baştan engellemek yerine iş işten geçtikten sonra çözmeye çalışmakla sınırlı kalıyor
    • “Neredeyse hiçbir ülkede gözlük için reçete gerekmez” sözü yanlış. Avustralya ve Fransa’da reçete gerekiyor; bu da geri kalan içeriğin doğruluğundan şüphe ettiriyor
    • FDA ve klinik araştırma sistemi de reformdan geçse iyi olurdu: https://bessstillman.substack.com/p/please-be-dying-but-not-...
      “Antitröst davaları” kapsamına girebilir ama birçok bölgesel sağlık sisteminde tekelleşmenin ağırlaşması da büyük bir sorun
    • ABD’de 50’den fazla sağlık sistemi olduğu sözü hukuken doğru olabilir, ancak pratikte ortak normlar ve özellikler olduğundan bütünü tek bir ABD sağlık sistemi olarak adlandırıp bunun üzerinden akıl yürütmek mümkün
      Özellikle ACA gibi, Amerikalıların bu sistemi deneyimleme biçimini ülke çapında değiştirebilecek federal politikaları tartışırken bu daha da geçerli

  • ABD için gerçekten uygulanabilir çözüm ne olabilir? Gelişmiş ülkelerin çoğu, sosyalleştirilmiş sağlık hizmetinin tek yol olduğunu zaten gösterdi; özel/kamu karması gibi ayrıntılar, herkese hizmet anında ücretsiz sağlık hizmeti garanti edildiği sürece pek de önemli değil.
    Asıl soru, statükoya derinden yerleşmiş bu kadar çok çıkar ilişkisinin bulunduğu ABD’de dönüşümün fiilen nasıl yapılacağı. Milyonlarca idari personeli ve sağlık sigortası aktüerini fiilen işten çıkarmaya insanları razı etmenin bir yolu var mı? ABD’nin mevcut siyasi durumu da düşünülünce, neredeyse imkânsız bir sorun gibi görünüyor.

    • Avrupa sistemlerinin ortak noktasını yanlış görüyorsunuz. Ortak nokta “sosyalleştirme” değil; “hizmet anında ücretsiz” hiç değil.
      Örneğin Fransa’da %30 eş sigorta gerekiyor ve çoğu kişi bunu tamamlamak için özel sigorta yaptırıyor. Obamacare, yapısal olarak Hollanda ve İsviçre sağlık sistemlerine çok benziyor.
      Avrupa sistemlerinin ortak noktası fiyat kontrolü. Hollanda/İsviçre sistemleri ile Obamacare arasındaki büyük fark, Hollanda ve İsviçre’nin sağlık hizmeti fiyatlarını doğrudan düzenlemesi.
    • ABD’de de hâlihazırda birden fazla sosyalleştirilmiş sağlık sistemi var. Yaşlılara yönelik Medicare, Kanada sistemine benziyor; gazilere yönelik VA, İngiltere sistemine benziyor; ücretli çalışanların çoğunun sigortası da Almanya sistemine benziyor. Sadece Almanya’daki sigortacıların hepsi kâr amacı gütmüyor; ABD’de de 1970’lerde sigortacıların tamamı kâr amacı gütmeyen kuruluşlardı.
      Teknoloji sektöründe başlayıp yeniden ekonomi diploması aldım; sigorta piyasaları, bacak kırılması gibi öngörülemeyen olaylarda iyi işler. Ama ömür boyu süren hastalıklar gibi talebin tahmin edilebildiği durumlarda iyi işlemez. Bu yüzden piyasa dışı çözümler gerekir; o noktada da hasta maliyetin tamamını ödemediği için sağlık hizmetini “fazla” tüketmemesini sağlamanın yollarıyla uğraşmak gerekir.
      Birçok ülke daha az harcayıp daha uzun yaşıyor; ancak sağlık şirketlerinin temsilci başına lobi ve seçim finansmanına 1 milyon dolardan fazla harcadığı bir ortamda ABD’nin böyle bir sistemi benimsemesini sağlamak zor.
    • Değişimin eyalet düzeyinde başlaması gerekecek gibi. Hangi eyaletin evrensel sağlık hizmetine en çok yaklaştığını bilen var mı?
    • ABD hükümeti A) alternatiflerden daha ucuz, B) alternatiflerden daha iyi bir kamu sağlık sistemi sunmaya başlamalı.
      O zaman insanlar sigorta ve tedavi için çılgınca para ödemeyi bırakır. Bazıları ödemeye devam eder ama kamu sistemi yeterince iyi hâle gelirse özel asalakların ortadan kalkması sağlanabilir.
    • Gelişmiş dünyanın geri kalanının sosyalleştirilmiş sağlığın tek cevap olduğunu gösterdiği iddiası yanlış. Dünyada özel sağlık sistemlerine sahip çok sayıda mükemmel sistem de var.

  • Yazının, çeşitli şirketlerin fiilen raporladığı kâr marjlarını doğrudan açıklamaması ya da derinlemesine incelememesi ilginç.
    Sektörde çalışan biri olarak bakınca, ayakta cerrahi merkezleri ya da yaşlılara yönelik birinci basamak ACO grupları gibi yüksek kâr marjı olan alanlarda genelde %50–75’in üzeri bile görülüyor. Burada ACO grupları, CMS’den Medicare Advantage hastalarını bütünüyle yönetmeleri için ödeme alan hizmet sağlayıcıları ifade ediyor.
    PBM’ler ve sağlık sigortası planları genellikle %5–15 düzeyinde düşük kâr marjlarına sahip ve eyalet/federal MLR düzenlemeleri bunu büyük ölçüde belirliyor.
    Büyük sağlık sigortacılarının kimi satın aldığına bakarsanız marjların nerede olduğuna dair bir fikir edinirsiniz. Bu nakit akışıyla başka faaliyetlere girişebilir, kendi sigorta defterlerinde tasarruf yaratabilir, işverenler ve eyalet yönetimleri gibi müşterilere daha rekabetçi grup fiyatları sunabilir, tüketicilere doğrudan yük hafifletmesi sağlayabilir ya da o çeyreğin iş hedeflerine göre bunların çeşitli kombinasyonlarını seçebilirler.

    • Terimlere biraz daha somut bakmak gerekiyor. Yazı, sigorta kârının üst sınırı olduğunu ama PBM’ler ve bakımın diğer aşamaları için böyle bir üst sınır olmadığını söylüyor.
      Bu yüzden herkes dikey entegrasyona gidiyor. Çünkü marjı düzenlenmeyen tüzel kişiliklere kaydırabiliyorlar. Başka sektörlerde gördüğümüz basit bir antitröst sorunu gibi hissettiriyor. Bunlar gerçekten ayrı şirketler olsaydı ve rekabet sağlam olsaydı verimlilik çok daha yüksek, rant arayışı daha düşük olurdu.
    • 2000’lerin ortasında Quest Diagnostics bünyesinde çalıştım. Sermaye yatırımı yapıldıktan sonra laboratuvar şirketleri adeta para basar.
      Birisi gelirin “hızını” göstermek için izleme panosuna hız göstergesi gibi bir şey koymuştu; aslında küresel sistem durumu göstergesi olarak oldukça işe yarıyordu.
    • Şirketleri kâr marjıyla karşılaştırmamak gerekir. Kâr/gelirle değil, kâr/sermaye ile, yani sermaye getirisiyle karşılaştırmak gerekir.
      Bazı işlerde stok devir hızı yüksek olduğu için yatırılan para çok az olsa bile gelir büyük görünebilir.

  • Bloomberg makalesi de uluslararası şirketlerin ABD pazarını yanlış anlamasına dair başka bir örnekti.
    https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
    İngiltere’deki Boots eczane zinciri, reçeteli ilaçlara kıyasla mağazanın ön tarafında kozmetik gibi ürünleri çok daha fazla satıyor ve Walgreens’te de aynı şeyi yapabileceğini düşündü. Ancak İngiltere’de NHS ve fiyat kontrolleri var; ABD’de ise sağlık gibi belirli sektörlerde fiyatların diğer her şeyden tamamen farklı ölçekte hareket ettiği bir maliyet hastalığı var.
    Üstelik sağlık sigortası primini ister doğrudan ödeyin, ister alamadığınız ücretler şeklinde, ister vergi olarak ödeyin; bunların hepsini ödeyip bir de cepten ödeme yaptıktan sonra mağazanın ön tarafındaki ürünleri almak için pek para kalmayabilir.

    • ABD’de Walgreens/CVS’in mağaza önü ürünleri için de muazzam bir rekabet var. Neredeyse her şey marketlerden ya da Walmart’tan alınabiliyor; “hemen şimdi” gereken şeyler içinse çoğu zaman daha yakındaki benzin istasyonu veya bakkal bulunuyor.
    • Garip bir ifade; ABD’deki bir CVS ya da Walgreens’e hiç gitmemişsiniz gibi geliyor. Reçeteli ilaçlar toplam cironun küçük bir kısmı ve ABD’deki eczanelerin çoğu küçük birer büyük mağazaya daha yakın.
      Sadece tıbbi ürünler değil, yiyecek, küçük ev aletleri vb. de satıyorlar.
    • ABD’de insanlar eczane fiyatlarını karşılaştırarak alışveriş yapmaya pek alışık değil. Sigorta bir ilacı karşılamıyorsa, insanlar çoğu zaman nakit fiyatının makul ve ödemeleri gereken fiyat olduğunu varsayıyor.
      Fiyata duyarlıysanız Costco ve Walmart, CVS/Walgreens’e göre daha iyi seçeneklerdir.

  • ABD’de reçeteli ilaç maliyetlerinden çok şikâyet ediliyor ama asıl kötü aktör hastaneler. Özellikle sigortasız bir hastanın ne ödemesi gerektiğine bakınca bu görülüyor.
    Kısa süre önce kesi de ilaç da içermeyen, 2–3 saat süren planlı ve acil olmayan bir ayakta tedavi işlemi yaptırdım; hastanenin fatura ettiği tutar 100 bin dolardı, sigortanın pazarlık ettiği tutar yaklaşık 20 bin dolardı. Asıl doktor ise yalnızca 2–3 bin dolar aldı.
    Doktorların neden kendi hastanelerini kurmadığını merak ediyorum.

    • Doktorlar hastane sahibi olamaz. Bu, ACA’nın, yani Obamacare’in koşullarından biriydi.
      AMA bağlantısı ama bu, sağlık giderleri meselesinde AMA’yı ermiş gibi gördüğüm anlamına gelmiyor: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
    • Hastanenin 100 bin dolar fatura edip sigorta şirketinin bunu 20 bin dolara pazarladığı rakamların gerçeklikle pek ilgisi yok. Birey nakit ödeseydi başka bir tutar çıkardı.
      Asıl doktorun yalnızca 2–3 bin dolar alması da, doktorun sokakta çıplak elle işlem yapabileceği anlamına gelmiyor. O 2 bin dolardan da vergi kesiliyor, eğitim borçlarını ödemeye gidiyor ve tamamı harcanabilir gelir değil. İşçinin kârdan daha fazla pay alması gerektiğini ima ediyor gibisiniz ama bu ekonomi teorisine ne dendiğini bilmiyorum.
    • Eskiden doktorlar çoğunlukla özel muayenehanelerde veya küçük grup muayenehanelerinde çalışırdı. Ancak düzenlemeler ve idari yükler arttıkça çoğu büyük sağlık şirketi organizasyonlarında çalışır hale geldi.
    • Bu örneği yanlış yorumluyorsunuz. Bir hastanenin sigorta ağı içinde olabilmesi için sigorta şirketiyle sözleşme yapıp geri ödeme oranlarını belirlemiş olması gerekir.
      Gerçeğe daha yakın tablo şu: Hastane, sigorta şirketinin hizmet “maliyetinin” yalnızca %20’sini geri ödeyeceğini bildiği için gerçek maliyetin karşılanması amacıyla liste fiyatını 5 kat şişirmiştir.
      Elbette sigortanın kapsam dışı kaldığı bir durumda bireyin bu liste fiyatıyla karşı karşıya kaldığı tuhaf bir durum ortaya çıkar.
      Şüphe duymayan biri için bu sigorta şirketlerinin çok işine gelir. Sigorta şirketi, kötü hastaneye karşı muazzam bir indirim almış gibi görünür ve sigortasız sağlık hizmetinin karşılanamayacak kadar pahalı olduğu hissi oluşur.
      Gerçekte herkes sigorta şirketleriyle pazarlık etmek için ilan edilen fiyatları yükseltiyor.
      Chargemaster tarifeleri, sigorta ödeyicilerinin hastaneye ne kadar geri ödeme yapacağını müzakere ederken referans noktası olarak kullanıldığı için çoğu zaman gerçek maliyetlerden çok daha yüksektir. Health Affairs araştırmasına göre, 2013’te 50’den fazla yatağı olan hastaneler chargemaster’a giren maliyetleri genellikle 4 kattan fazla artırıyordu; CT taraması gibi bazı hizmetlerde maliyete göre fatura oranı neredeyse 30’a ulaşıyordu, genel yatış prosedürleri gibi kalemlerde ise bu oran yaklaşık 1,8 ile çok daha düşüktü.
      Sigortalı hastalar genellikle chargemaster tarifesini ödemez; sigorta ödeyicisi pazarlık edilmiş oran üzerinden geri ödeme yaptıktan sonra yalnızca katılım payı ve muafiyet altı sorumluluk kısmı hastaya yansıtılır.
      https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
    • Doktorların neden hastane kurmadığını bile bilmezken tüm sistemin asıl kötü aktörünün “hastaneler” olduğunu söyleyecek kadar iyi bildiğini hissetmek tuhaf.

  • Sözleşmeli tıbbi cihaz üreticisi olarak çalışırken daha pahalı fatura kesmek için teşvik vardı. Üretmesi 1 dolara mal olan bir cihazda fiyatı belli bir seviyenin üzerine çıkarmak uyarı işareti olur ama 100 dolarlık bir ürünü 300 dolara çıkarmak çok daha kolaydır.
    Bu yüzden 1 dolarlık ürünle işlevin %99’unu elde edebilecek olsanız bile her türlü küçük ek özellik eklenir. Çok fazla kişi payını aldığı için sonu görünmüyor. Doktor yöneticinin daha çok kazandığını görüyor, yönetici sigorta şirketinin daha çok kazandığını görüyor, dağıtıcılar ve üreticiler de görüyor; sonunda herkes daha fazlasını istiyor.

    • Fiilen müştereklerin trajedisi.
      Hasta her seferinde 1 dolarlık cihaz yerine 300 dolarlık cihazı seçecektir. Sonuçta cepten ödeyeceği tutar aynıdır. Ama bunun sonucunda gelecek yıl sigorta primi artar.
      Doktor, hastane, sigorta şirketi ve üretici; fiyat yükseldikçe hepsi daha fazla alır.
      Sistemin içinde daha ucuz ama %99 oranında iyi bir ürünü seçmek isteyen kelimenin tam anlamıyla hiç kimse yok.

  • ABD’de çoğu kişi sağlık sigortasını işvereni üzerinden alıyor ve ayrıntıları doğrudan seçemiyor.
    Doğal olarak her şey opaklaşıyor ve aracılar ortaya çıkıyor. Bunlar giderek daha fazla kâr payı alıyor ve sonunda maliyetleri yukarı çekiyor.

  • ABD sağlık sistemi endüstriyel bir yazılım olsaydı kimse onu güncellemeye çalışmazdı. Temel sorunlar o kadar yapısal ki hasta sonuçlarını iyileştirmek neredeyse dezavantajlı hale gelecek şekilde tasarlanmış.
    Baştan tamamen yeni bir sistem kurar ve insanları yavaş yavaş oraya taşırdınız.