ABD'de ambulans ücretleri neden bu kadar pahalı?
(davidoks.blog)- ABD'deki ambulans hizmetlerinde maliyetin büyük kısmı fiilî taşımadan değil, 24 saat sevke hazır bekleme kapasitesinden kaynaklanıyor; ancak işletme giderleri 1965'te Medicare ile getirilen vaka başı taşıma ücreti sistemiyle geri kazanılmak zorunda
- Medicare ve Medicaid'in maliyetin altında ödeme yapması ve sigortasız hastalarda yüksek tahsil edilememe oranı nedeniyle oluşan açık, fiilen maliyeti karşılayabilen özel sigortalılara yükleniyor
- Sigorta şirketleri acil hastaları belirli bir ambulansa yönlendiremediği için ağ sözleşmelerine karşılık anlamlı bir değer sunamıyor ve ABD'deki kara ambulansı taşıma maliyetlerinin yaklaşık %80'i ağ dışı olarak faturalandırılıyor
- Ortalama taşıma maliyeti 2.673 dolar iken Medicare ödemesi yalnızca yaklaşık 329 dolar; özel sigorta talepleri de sınırlandığında ambulans işletmesinin sabit maliyetlerini üstlenecek kimse kalmıyor
- Gerçek kullanıcılara devasa faturalar kesmek yerine, vergiler, üyelik sistemi veya kamu alımı yoluyla tüm sakinlerin kurtarılma hakkının maliyetini paylaşması, hem bekleme maliyetini hem de sürpriz faturaları birlikte çözebilir
6 millik taşıma için 12.873 dolarlık fatura örneği
- Temmuz 2023'te 25 yaşındaki Jagdish Whitten, San Francisco'da koşarken bir arabanın çarpması sonucu yaralandı; ancak ambulans ücretinden çekindiği için hastaneye arkadaşının arabasıyla gitti
- Hafif beyin sarsıntısı, kırık ayak parmağı ve ezikler teşhisi kondu
- Travma hastası olduğu için hastane onu şehrin tek yetkili travma merkezi olan San Francisco General'a göndermek zorundaydı
- Hastaneler arası 6 millik ambulans naklinde ek bir tedavi uygulanmadan durumu değerlendirildi ve aynı gün taburcu edildi; buna rağmen işletmeci American Medical Response (AMR) toplam 12.873 dolar fatura kesti
- Mesafe ücreti 737 dolar
- Kalp monitörizasyonu 314 dolar
- Enfeksiyon kontrolü 151 dolar
- Temel ücret 11.670 dolar
- Sigorta şirketi, AMR'nin ağ dışı bir sağlayıcı olması ve ön onay alınmaması gerekçesiyle önce ödemeyi reddetti
- Whitten'ın ambulansı ya da taşıma yöntemini seçme hakkı yoktu
- İtiraz sonrası sigorta şirketi 9.967 doları karşıladı ancak yaklaşık 3.000 dolar açık kaldı
- AMR ile fatura anlaşmazlığı çözülmeyince kredi notunu etkileyebilecek tahsilat sürecinden kaçınmak için yaklaşık 2.900 doları cebinden ödedi
Ambulanslarda sık görülen sürpriz faturalar
- Sürpriz fatura (surprise bill), hastanın bilgisi veya onayı olmadan sigorta ağı dışındaki bir sağlık kuruluşundan hizmet aldığında ortaya çıkar
- Sigortacı yalnızca makul bulduğu tutarı öder
- Sağlık kuruluşu kalan farkı hastaya fatura eder
- Hasta sigortalı olsa bile bakiye tutarı ödemek zorunda kalır
- Her yıl yaklaşık 3 milyon özel sigortalı acil ambulans kullanıyor ve yaklaşık yarısına ağ dışı fatura geliyor
- Sigortasız hastalar ise maliyetin bir kısmını üstlenecek bir sigortacı olmadığı için indirimsiz tam tutarı ödemek zorunda kalıyor
- ABD Kongresi 2020'de sağlık sisteminin büyük bölümünde sürpriz faturaları yasakladı, ancak kara ambulansları istisna olarak kaldı
- 2024 tarihli bir ankette Amerikalıların %%23'ü maliyet yüzünden ambulans çağırmaktan vazgeçtiğini söyledi
Ambulansın sattığı şey taşıma değil, kurtarılma seçeneği
- Ambulans hizmeti, taşıma satan bir taksiden çok, kurtarılma seçeneği (option on rescue) satan bir işe benziyor
- Finansta opsiyon alıcısı gelecekte belirli bir işlemi yapma hakkına sahip olur; opsiyonu satan taraf ise alıcı bu hakkı kullanırsa bunu yerine getirmek zorundadır
- Yangın sigortası yaptıran kişi prim ödeyerek yangın çıkarsa tazminat alma hakkını güvence altına alır
- İtfaiye ise sakinlerin her an yardım isteyebilmesi için ekipman ve itfaiyecileri hazır tutar; bunun bedelini de sakinler vergilerle karşılar
- San Francisco sakinleri ayrı bir sözleşme olmadan acil durumda San Francisco Fire Department'ı arayabilir ve itfaiye her an müdahale etmek zorundadır
- Kişi fiilen ambulans çağırmasa bile kurtarılma güvencesi bulunduğu için bu seçeneğin değerinden günlük yaşamında yararlanır
- Hizmetin asıl ürünü taşıma değil, sürekli hazır olma hâlidir
- Makul bir modelde, kurtarılma güvencesinden yararlanan tüm hanelerden küçük bir prim toplanarak personel, araç ve istasyonlar finanse edilmeli; fiilî sevk olup olmadığına bakılmaksızın bekleme maliyeti karşılanmalıdır
Ambulans hizmetini işleten cenaze evlerinin ilk dönemi
-
- yüzyıl savaş tıbbındaki yeniliklerin sivile yayılması ve 20. yüzyıl başında otomobillerin ortaya çıkmasıyla hastaları hastaneye hızlı taşıyan özel araçlar oluştu
- Ağır yaralıların şok ve kanama kötüleşmesini önlemek için yatarak taşınması gerekiyordu; o dönemde uzun, alçak ve düz yükleme alanına sahip araçların çoğu cenaze arabasıydı
-
- yüzyılın büyük bölümünde cenaze evleri ambulans hizmeti verdi
- Aynı cenaze arabası, hem yaşayan hastaları hem de cenazeleri taşıyan kombinasyon aracı (combination car) olarak kullanılıyordu
- Cenaze evleri ölüm zamanını öngöremediği için zaten 24 saat çalışıyordu ve her an personel ile araç gönderebiliyordu
- Ekipman sedye, battaniye ve oksijen tüpünden ibaretti; tıbbi eğitimi olmayan çalışanlardan biri göreve gidiyor, bu da yüksek ölüm oranlarına yol açıyordu
- Ambulans taşımacılığı, kârlı cenaze işini kazanmak için kullanılan bir loss leader idi
- Hastane nakli isteyen ailelerin cenaze işini de aynı firmaya verme ihtimali vardı
- Mevcut personel ve cenaze araçları kullanıldığı için ek maliyet düşüktü
- Hastadan yalnızca sembolik bir ücret alınıyor, bazen hiç fatura çıkarılmıyordu
1965'te yerleşen vaka başı ödeme sistemi
- ABD hükümeti 1965'te 65 yaş üstü için Medicare'i ve düşük gelirli kişiler için Medicaid'i oluşturdu; listelenmiş sağlık hizmetleri için hizmet birimi başına sonradan geri ödeme yaptı
- Ambulans taşımacılığı da diğer tıbbi işlemler gibi taşıma başına ödeme yapılan bir kalem olarak eklendi
- O dönemde ambulanslar basit ve ucuz olduğundan bunları ayrı bir işlem gibi ele almak makul görünüyordu
- Daha sonra özel sigortacılar da Medicare ücret tarifesine dayalı ödeme sistemleri kurarak aynı yöntemi izledi
- Acil sağlık hizmetlerinin maliyet yapısı büyük ölçüde değişse de vaka başı ödeme modeli korundu ve bugünkü uyumsuzluğu yarattı
Seyir hâlinde tıbbi müdahalenin mümkün hâle geldiği 1960'lar
- 1960 civarında Johns Hopkins'te geliştirilen kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), duran kalpte bile göğüs kompresyonlarıyla kan dolaşımını sürdürmeyi mümkün kıldı
- 1965'te taşınabilir defibrilatörün ortaya çıkması, hastane dışı kalp durmalarında hayatta kalma ihtimalini büyük ölçüde artırdı; kablosuz telemetri ise olay yerindeki hastanın yaşamsal bulgularını uzaktaki doktora iletebildi
- Ambulans, hastayı hastaneye taşıyan bir araç olmaktan çıkıp yolculuk sırasında gerçek tıbbi müdahalenin yapıldığı bir alana dönüşebildi
- National Academy of Sciences, 1966'da Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society raporunu yayımladı
- ABD ambulans sisteminde acil tıp eğitimi ve ekipman açısından ciddi eksiklikler vardı
- Vietnam'da ağır yaralanan bir askerin, ABD şehir sokaklarında ağır yaralanan bir sürücüye göre hayatta kalma ihtimali daha yüksekti
EMS ve paramediklerin yaygınlaşması
- 1960'ların ortasından itibaren acil sağlık hizmetleri (EMS) ve doktor olmadan da hastane yolunda tıbbi müdahale yapabilen paramedik kavramı yaygınlaştı
- NBC'de 6 sezon yayınlanan tıp dizisi Emergency! de EMS'in kitleselleşmesinde önemli rol oynadı
- Emergency Medical Services Systems Act of 1973, eğitimli paramedikler ile ekipman ve sevk standartlarına sahip yaklaşık 300 bölgesel EMS sistemine fon sağladı
- 1960'ların başında ABD'de resmî olarak tanınan acil tıp teknisyeni neredeyse yokken, 1980'lerin başında sayı yüz binlere ulaştı
- Yükselen standartları gelirle karşılamakta zorlanan cenaze evleri pazardan çekildi; oluşan boşluğu gönüllü ekipler, küçük özel işletmeler ve Seattle'daki Medic One gibi kamu programları doldurdu
İtfaiyelerin EMS kurumuna dönüşme süreci
- 1980'lerden itibaren itfaiyeler de ambulans işletmeciliğine girdi
- Yapı yönetmeliklerindeki iyileşme ve duman dedektörlerinin yaygınlaşmasıyla yangınlar azaldı
- Yerel yönetim bütçelerini gerekçelendirecek yeni bir role ihtiyaç vardı
- 2020'de ABD itfaiyelerinin sevklerinin %64'ü EMS ile ilgiliydi; yangınla ilgili sevklerin oranı ise yalnızca %%4'tü
- Pek çok itfaiye artık sadece adı itfaiye olan, fiilen EMS kurumuna benzeyen yapılara dönüştü
Sabit maliyetlerin merkezde olduğu modern ambulans ekonomisi
- Uzman paramedikler, tıbbi ekipman yüklü araçlar ve istasyonlardan oluşan sermaye yoğun altyapı nedeniyle ambulans işletmeciliği yüksek sabit maliyetli bir hizmete dönüştü
- Bir ambulansı gerçekten göreve çıkarmanın ek maliyeti düşüktür; ama onu göreve çıkabilecek şekilde personel ve ekipmanla sürekli hazır tutmanın maliyeti yüksektir
- Havayolları veya taksiler ekipman kullanım oranını artırarak sabit maliyetleri daha fazla gelire yayabilir; ambulanslar ise her acil çağrıya yanıt vermek zorunda olduğundan boş kapasite tutmak zorundadır
- İstikrarlı çalışan bir acil hizmette hedef kullanım oranı yaklaşık %30-50'dir
- Kullanım oranı daha da yükselirse talep sıçramalarında çağrı kaçırma riski artar
- 1970'ten sonra bekleme maliyetleri hızla artarken gelir hâlâ yalnızca fiilî taşıma olduğunda oluştu; böylece tüm bekleme maliyeti az sayıdaki kullanıcıya yüklendi
- Bu, yangın sigortasını bedava verip yalnızca evi gerçekten yanan müşteriye tüm itfaiyenin maliyetini fatura etmeye benzeyen tersine çevrilmiş bir sigorta yapısıdır
Medicare ve Medicaid'in maliyet altı ödemeleri
- Ambulansı en sık kullanan yaşlılar Medicare kapsamındadır ve Medicare, ABD'nin en büyük sağlık alıcısı olarak kendi fiyatlarını belirler
- Medicare 2002'den beri taşıma türüne göre azami ödeme tutarlarını belirleyen ulusal ambulans ücret tarifesini uyguluyor
- Ortalama ambulans taşıma maliyeti 2.673 dolar, Medicare ödemesi ise yalnızca yaklaşık 329 dolar
- Tipik bir Medicare hastası için yapılan her taşıma, ambulans hizmetine binlerce dolar zarar yazdırıyor
- Medicaid ise eyalete bağlı olarak çoğu zaman Medicare'den de düşük ödeme yapıyor
- Sigorta ödemesi ile fatura arasındaki farkı hastadan istemek anlamına gelen balance billing, Medicare ve Medicaid kapsamında yasadışıdır
- En büyük kullanıcı grubuna yapılan taşımanın kendisi zararlıdır; üstelik bu hesap, harcamaların çoğunu oluşturan bekleme sabit maliyetlerini içermeden yapılmıştır
Sigortasız hastalar da açığı kapatamıyor
- Sigortasız hastalara, sigortacı indirimi olmadan tam tutar fatura edildiği için kâğıt üzerinde en kârlı grup olmaları gerekir
- Ancak sigortasız hastaların önemli bölümü yoksul olduğundan çoğu zaman ödeme yapamaz
- EMS işletmecileri tahsil edilemeyen alacakların büyük kısmını, asıl değerin çok küçük bir bölümüne tahsilat şirketlerine satar
- Gerçekte sigortasız hastalar da Medicare ve Medicaid hastaları gibi maliyetin altında ödeme yapan bir grup niteliği taşır
Maliyet neden özel sigortalılara yığılıyor?
- Ambulansın işletme giderleri, 24 saatlik bekleme sabit maliyetleri ve Medicare, Medicaid ile sigortasız taşımalardan doğan zararları telafi edebilecek tek grup özel sigortalılardır
- Normal sağlık ağı sözleşmelerinde sigortacı, kuruma hasta yönlendirmesi karşılığında indirimli tarife alır
- Acil ambulanslarda ise sigortacı hastayı belirli bir şirkete yönlendirmez; ambulans çağrının geldiği yere gider
- Sigortacının EMS işletmecisine sunabileceği bir hasta akışı avantajı yoktur
- Bu nedenle ağ sözleşmesi, işletmeci açısından karşılıksız bir fiyat indirimi anlamına gelir
- Sonuç olarak çok sayıda ambulans sigorta ağlarına katılmaz ve ABD'deki kara ambulansı taşıma maliyetlerinin yaklaşık %%80'i ağ dışı olarak faturalandırılır
- İşletmeci bekleme maliyetini geri kazanacak bir ücret belirler, sigortacı bunun makul gördüğü kısmını öder ve aradaki fark hastaya çıkan sürpriz faturaya dönüşür
Pahalı fiyatlarla kronik zararların birlikte var olduğu yapı
- Kamuya ait ambulans hizmetleri, itfaiye veya yerel kurum tarafından işletilse bile faturalama geliriyle maliyetlerini karşılayamaz
- Daha yüksek ücret talep eden özel işletmeciler de sürekli zarar eder
- İşletmeciler her yıl piyasadan çekilirken, en yakın ambulans istasyonuna 25 dakikadan fazla uzaklıktaki ambulans çölleri (ambulance deserts) ABD kırsalında yayılıyor
- Ambulans sektörü, son derece yüksek fiyatlar talep ederken aynı anda iflas riskiyle karşı karşıya kalan bir yapıya sahip
Ölçeği büyütmek tek başına çözüm değil
- Sabit maliyetin yüksek, marjinal maliyetin düşük olduğu işlerde normal çözüm, ölçeği büyütüp sabit maliyeti daha fazla taşıma üzerine yaymaktır
- Government Accountability Office'in 2012 araştırmasında taşıma başına maliyet, yüksek hacimli işletmelerde 224 dolardan düşük hacimli işletmelerde 2.204 dolara kadar yaklaşık 10 kat fark gösterdi
- ABD'nin en büyük özel kara ambulansı işletmecisi AMR, satın almalar ve birleşmelerle büyük ölçeğe ulaştı ama yine de düşük kâr marjı ve yüksek borç yüküyle karşı karşıya
- Bir dönem AMR'nin en büyük rakibi olan Rural/Metro, 2013'te iflas başvurusu yaptı
- Sigortacılar pazarlık etmedikleri ücretlere itiraz ediyor, işletmeciler ödeme aczinden kaçınmakta zorlanıyor ve hastalar ya maliyet yüzünden ambulansı reddediyor ya da talep etmedikleri bir hizmet için büyük faturalar alıyor
Yalnızca sürpriz faturaları yasaklamak maliyeti başka yere taşır
- Sürpriz faturalamayı sınırlamak, alttaki bekleme maliyetini kimin üstleneceğini belirlemediği sürece sadece yükü başka yere kaydırır
- New York eyaleti 2015'te, sigortacıların ağ dışı ambulans işletmecilerine fatura tutarına yakın ödeme yapmasını zorunlu kılarak sürpriz faturaları yasakladı
- İşletmecinin kendi belirlediği tarifeyi sigortacı fiilen olduğu gibi üstlenmiş oldu
- Sigortacılar bunu daha yüksek primlerle tüketicilere yansıttı
- Ambulans taşıma fiyatları %%13 arttı
- Ambulans ücretlerine doğrudan tavan getirilirse, özel sigortalılar üzerinden karşılanan bekleme sabit maliyetinin ödeyicisi ortadan kalkar
- 2020 tarihli No Surprises Act, acil sağlık hizmetlerinin çoğunda sürpriz bakiye faturalamayı yasakladı; ancak sektör genelinde ödeme aczini önlemek için kara ambulanslarını hariç tuttu
- 1965'te ambulans taşımacılığını sıradan bir tıbbi işlem gibi geri ödeme kapsamına alma kararı, aynı anda pahalı, ödeme aczi riski taşıyan ve güvenilmeyen bir acil sağlık sistemi yarattı
Kurtarılma seçeneğinin kendisine ücret koyan alternatifler
- Daha verimli yaklaşım, sadece gerçekten sevk edilen hastadan ücret almak yerine, her an kurtarılabilecek tüm sakinlerden küçük bir sigorta primi toplamaktır
- Birleşik Krallık ve Japonya ambulans hizmetlerini doğrudan vergilerle finanse ediyor
- Avustralya'nın Victoria eyaleti, Ambulance Victoria üyelik sistemi yürütüyor; aile başına yılda yaklaşık 70 dolarla sınırsız kullanım sunuluyor
- ABD'de de bekleme maliyetini ortaklaşa üstlenen bazı modeller var
- Pek çok bölge, itfaiye kamu bütçesi üzerinden ambulans taşımacılığını zaten sübvanse ediyor
- Bazı kırsal county'ler ambulans hizmetini tamamen emlak vergileriyle finanse ediyor
- Tulsa ve Oklahoma City yönetimleri, işletmeciden personel yerleştirilmiş araçların çalışma saatlerini satın alıyor
- Haneler kamu hizmeti faturalarına ayda birkaç dolar ön ödeme olarak ekliyor; böylece gerçekten ambulans gelse bile ayrıca ücret ödemeyebiliyor
- Faturalama nasıl tasarlanırsa tasarlansın, sevk bekleyen personel, araç ve istasyonların maliyetini birilerinin ödemesi gerekir; kurtarılma seçeneğinin maliyeti ortaklaşa paylaşılmadığında, yük gerçek kullanıcılara yığılır
1 yorum
Hacker News yorumları
İlkinde ambulansa binmeyi reddetmişti; ikincisinde de reddedebilirdi. Makul karar verebilme yetisine sahip olduğunuz sürece nakli ya da tedaviyi her zaman reddedebilirsiniz; EMT’nin kontrol ettiği A&Ox4—zaman, yer, kişi ve olayı doğru biçimde algılama durumu—mevcutsa seçim hakkı hastadadır.
Rıza olmadan nakil yapmak hukuka aykırı alıkoyma ya da kaçırma sayılabilir; bu yüzden kişinin reşit olmadığı ve yanında vasisi bulunmadığı, A&Ox4 olmadığı ya da kolluk kuvvetlerinin devreye girdiği durumlar gibi örtülü rızanın oluşması gerekir.
Benim bağlı olduğum küçük kırsal birim yalnızca nakil yaptığında yaklaşık 900 dolar ücret alıyor; en kısa nakil mesafesi de 37 mil. Gelire ve olay türüne göre tutarı düşürüyoruz. Tehlikeli bir dağ otoyolunun 20 millik kısmından ve kayak/dağ bisikleti bölgelerinden sorumlu olduğumuz için dışarıdan gelenlerin kazaları çok oluyor; ücretli nakil gelirleriyle ücretsiz çağrıları, kış sürüşünü, araçları, ekipmanı, üniformaları ve eğitim masraflarını karşılıyoruz.
Önlem amaçlı 911 aramalarını caydırmak istemiyoruz; 99 çağrıya gidip sorun olmadığını teyit etsek bile, yaklaşan tek bir kalp rahatsızlığını kaçırmamamız daha iyi. Sadece 4.000 feet rakımlı bir geçidi aşmak bile sınırdaki bir hasta için ciddi yük olur; daha iyi tedavi almak için Seattle’a giderken irtifa nedeniyle durumu kötüleşen de çok olur.
Acil durumlarda sigorta şirketinin ağ dışı hizmetleri de karşılaması gerektiğinden itiraz etmeliydim; ama o zaman gençtim ve sigorta şirketiyle hiç uğraşmamıştım. Seçeneğiniz olmasa bile yüklü bir fatura alabiliyorsunuz ve sonrasında 911’i aramaktan çekinir hale geliyorsunuz.
Olayları ekonomi ya da finans üzerinden yorumlayan yazıları severim, ama ambulansı kurtarma için bir opsiyona benzetmek biraz zorlama ve sonucu açıklamak için de gerekli değil. Medicare ve sigorta şirketleri çok az ödediği için diğer hastalara daha fazla fatura kesmek gerektiği basitçe söylenebilir.
Ortalama nakil maliyeti 2.673 dolar, Medicare ise yalnızca yaklaşık 329 dolar ödüyor; bu hesaba göre her Medicare hastası naklinde ambulans şirketi binlerce dolar kaybediyor.
Philadelphia İtfaiyesi’nin 60 ambulansı günde 700 çağrıya çıkıyor ve bunların %70’i nakille sonuçlanıyorsa, araç başına günde yaklaşık 8 nakil demektir; dolayısıyla genel giderler hariç vaka başı maliyet yaklaşık 200 dolar olur. Kaba bir hesap ve eksik kalemler olsa bile Medicare ödemesi makul bir kâr bırakmaya yetecek gibi görünüyor; o halde 2.673 dolar rakamının nereden geldiği merak konusu.
15 yıl önce babamın durumu kritikleştiğinde Royal Devon and Exeter’in kararıyla Royal Brompton’a helikopterle nakledildi. Orijinal fatura, 11 bin dolarlık taban ücrete kadar makul görünüyordu; ama o taban ücreti haklı çıkarmak gerçekten zor.
Sürekli hazır bekleme maliyeti sabit ücretli sözleşmelerle tamamlanabilir; ama zarar ettiren hasta sayısı fazlaysa, nadir görülen hasta türlerinin büyük para ödediği yapı yine de ortaya çıkabilir.
Yazar, özel sermaye fonlarının parayı nasıl çekip aldığını anlamamış gibi. Sorumluluğu büyük ve denetimi yoğun işletmelerde bilerek neredeyse hiç kâr bırakılmaz; asıl kâr tedarik zincirinin üst katmanlarına aktarılır.
Özel sermaye fonlarının kâr amacı gütmeyen hastaneleri satın almasının nedeni de hastanenin hizmet ve ekipmanı kimden satın alacağını kontrol edebilmeleridir.
Ambulanslar da dâhil tıbbi faturalandırma yapan bir şirkette çalışmıştım; faturalanan tutar her zaman şişirilir ve uzlaşma sürecinde sağlayıcının bunun %20~50’sini alacağı şekilde tasarlanırdı. İşin özü, elle karalanmış tıbbi kayıtları bile faturaya dönüştüren tıbbi kodlamaydı; bu süreçte kod eklenir ya da daha pahalı kod seçilir, otomatik mantık da formları değiştirerek tutarı azar azar yükseltirdi.
Sigorta şirketi ya da nadiren hasta daha fazla öderse bu da ekstra kazanç olurdu. Faturalandırma aracısı genelde vaka başına yalnızca 20~50 dolar alır, bu yüzden şişirilmiş tutardan doğrudan kâr etmezdi; ama müşteriler firmayı ortalama uzlaşma tutarına bakarak seçerdi ve sevk/dispatch şirketi de pay alırdı.
Kara ambulansları sektörde önemsiz bir iş gibi görülürdü; ama tıbbi helikopterlerde faturalar yüz binlerce dolara ulaştığı için ilgili herkes büyük para kazanırdı. 12 bin dolar faturalandıysa gerçek beklenen gelir yaklaşık 3~4 bin dolar olurdu; belirli bölgelerde kara nakilleri genelde 500~2 bin dolara uzlaşılırdı, helikopterlerdeyse ortalamanın yaklaşık 200 bin dolar, tepe noktanın 500 bin dolara kadar çıktığını hatırlıyorum.
Çin’de yaşarken babam ziyareti sırasında kansızlık nedeniyle rahatsızlandı ve hastaneye gitmesi gerekti; kontrollü girişli sitenin içine kadar girebildiği için binek araba yerine ambulans çağırdık. 3 km’lik yol için binek araba yaklaşık 3 dolar, ambulans yaklaşık 30 dolardı; fiyat farkını dert edecek düzeyde değildi.
O dönemde o şehirde aylık ortalama net gelir yaklaşık 1.700 dolardı.
2010’ların ortasında San Francisco’da acil bir durumda 911’i aradım; şehir ambulanslarının %80’den fazlasını işleten SFFD aracı geldi ve beni hastaneye götürdü. Ancak sigorta şirketi, SFFD ile sözleşmesi olmadığı için bunun ağ dışı olduğunu söyleyip ödemeyi reddetti ve yaklaşık 1.000 dolar fatura geldi.
Acil durumlarda sigorta şirketlerinin ağ içi tarifeden ödeme yapmasını gerektiren yasa uyarınca hemen California düzenleyici kurumuna şikâyette bulundum; 2 hafta içinde sigorta şirketinden faturayı düzelttiklerini ve tamamını ödediklerini bildiren bir mektup aldım.
Sigorta şirketi, yasayı ve ambulansların ne amaçla kullanıldığını bildiği hâlde çok yetersiz bir sağlık ağı tutup şehir içindeki ambulans faturalarının neredeyse tamamını reddediyor, yalnızca yasayı bilen ve şikâyet etmeye kadar giden küçük bir azınlığa ödeme yapan bir kurnazlık uyguluyordu. Yakalanınca da zaten ödemesi gereken parayı ödemekten fazlası olmadığı için fiili bir ceza da yok.
Siz ya da tanıdığınız biri aynı şeyi yaşarsa peşini bırakmayın. Metnin, özel sigortalı hastalardan yüksek tutar alarak diğer hastaları sübvanse etme mantığını anlıyorum; ama devasa kârlar ederken bir iş maliyetinden kurtulmaya çalışan sigorta şirketlerine hiç acıyacak değilim.
Kazadan 3 yıl sonra fatura aldım; ancak tutarın nasıl hesaplandığını göstermek üzere yasal olarak sağlanması gereken kalem kalem dökümü, yasal dayanağı, ayrıntılı kaza kaydını ve sigorta şirketiyle iletişim kurma girişimlerine dair belgeleri talep ettim. Üzerinden 1 yıl geçtiği hâlde hiçbir belge alamadım; dolayısıyla somut kanıt yoksa ödeme yapmanız gerekmez.
Bu tür faturalandırma yöntemi şu anda California’da yasayla yasaklanmış durumda. Sigorta şirketinin ağ içi tarifeyi ödemesi yeterli.
Aileniz hayatı değiştiren bir kriz yaşarken iflasa sürükleyen maliyetlerle ve berbat idari süreçlerle de uğraşmak zorunda kalmayı hayal etmek bile zor.
Tıbbi finans alanında uzun süre çalıştım; çoğu sağlık hizmetinde Medicare tarifeleri gerçek zarar anlamına gelmez. Büyük kâr bırakmasa da makul bakım maliyetine yakındır; sadece gösterişli hastane tesisleri, aşırı idari giderler, yönetici ücretleri ve özel sermayenin beklediği getiri oranı için pay bırakmaz.
Genelde katkı payı kârı az da olsa pozitiftir ve Medicare hasta sayısı çok olduğu için makul genel giderleri ve düşük kârı bile karşılayabilir. Bir hizmetin gerçek maliyetinin Medicare tarifesinin 10 katı olduğu iddiası, muhasebede bir hile olduğuna dair güçlü bir işarettir.
Medicare’in zarar ettirdiğini varsaymak, diğer ödeme yapanların devasa bir açığı kapatması gerektiği yanılgısını yaratır. Değerli bir analiz yapmak için gereksiz ya da aşırı maliyetleri ve makul kârı ayıklayıp ambulans naklinin uygun maliyetini hesaplamak gerekir; anlatılan hizmet için 13 bin dolar mantıklı değil. Sırf ağ dışı diye açık çek uzatılan bu sektörde makul fiyat denetimine ihtiyaç var.
Avustralya’da, en ücra yerde 2.000 km uzakta olsanız bile ambulans uçağı ücretsiz gelip sizi şehre taşıyor. Ancak özel ambulans kapsamınız yokken özel bir şirket kullanırsanız çok yüksek bir fatura alabilirsiniz.
Poland’da yaşıyorum; bir Avrupa ülkesi olsa da sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı için devlet sigortasına ya da özel sigortaya kaydolmak gerektiğini anlıyorum, bende ikisi de var. Kamu doktoru ya da hastanesini kullanırsanız tetkikler için aylar, ameliyatlar için yıllar bekleyebiliyorsunuz; ama birinin hastalık yüzünden iflas ettiğini ya da sigorta şirketinin kapsamı reddedip onu mağdur ettiğini hiç duymadım.
ABD’de kamu sağlık sistemi yok; doktor randevusu ve tetkikler hızlı, ama sigorta şirketleri ödeme yapmaktan kaçınmaya çalışıyor ve hastalık yüzünden gerçekten iflas eden insanlar oluyormuş gibi görünüyor.
Hayati tehlike oluşturmayan ileri tetkikler ya da ameliyat gerektiren durumlar için bir uzmana uzun süre beklemek gerekebilir; ancak annemin erkek arkadaşı iki hafta içinde tetkik yaptırdı ve tümör biyopsisinden sonra üç ay içinde kanserin alınması için ameliyat tarihi belirlendi. Ameliyat öncesinde en az bir ay diyetini ayarlaması gerektiğinden, beklemeden kaynaklanan fiili gecikme yaklaşık iki aydı; kanser agresif olsaydı hazırlık süresinin de yalnızca bir ay verileceği söylendi.
Avrupa’da kolaylık/isteğe bağlı ameliyatlar bir yıl sürebiliyor ve bazı cepten ödemeler de var; ABD’de ise birkaç gün içinde yapılabiliyor.