ABD sağlık sisteminin çıkmazı

• ABD'de kişi başına yıllık sağlık harcaması yaklaşık 14.570 dolar ile OECD ülkeleri arasında en yüksek seviyede ve Japonya'nın yaklaşık 2,5 katı
• Bu açık kaynak proje, ABD sağlık sistemindeki israf kalemlerini niceliksel olarak ölçüyor ve her bir sorun için tasarruf edilebilecek maliyeti hesaplıyor
• CMS, OECD, RAND gibi kamusal veri kümelerini analiz ederek, şu ana kadar yıllık 98,6 milyar dolarlık tasarruf potansiyeli olduğunu ortaya koyuyor
• Ayrıntılı kalemler arasında OTC ilaçlarda aşırı harcama, aynı ilacın ülkeler arasında fiyat farkı, hastane prosedürlerinde aşırı faturalandırma yer alıyor
• Tüm analiz kodu ve veriler yeniden üretilebilir biçimde açık olarak sunuluyor ve politika iyileştirmeleri için dayanak olarak kullanılabiliyor

---

Proje özeti

• ABD, sağlık hizmetleri için kişi başına yaklaşık 14.570 dolar harcarken, Japonya'nın 5.790 dolarlık seviyesiyle kıyaslandığında büyük bir fark ortaya çıkıyor
  • Bu fark, yıllık yaklaşık 3 trilyon dolarlık verimsizlik olarak hesaplanıyor
• Proje, her bir başlıkta düzeltilebilir israf unsurlarını tespit ediyor ve federal veri temelli olarak maliyeti niceliksel hale getiriyor
• Tüm analizler açık kaynak kod olarak sunuluyor; böylece herkes aynı sonuçları yeniden üretebiliyor

Tasarruf etkisinin özeti

• Şu ana kadar 3 başlık üzerinden yıllık 98,6 milyar dolarlık tasarruf potansiyeli tespit edildi
  • Bu, toplam 3 trilyon dolarlık farkın yaklaşık %3,3'üne karşılık geliyor
• Başlık bazında tasarruf miktarı
  • OTC ilaçlarda aşırı harcama: 600 milyon dolar
  • Aynı ilacın ülkeler arası fiyat farkı: 25 milyar dolar
  • Hastane prosedürlerinde aşırı faturalandırma: 73 milyar dolar

Başlıca bulgular

• Aynı tıbbi işlem olmasına rağmen fiyat farkları aşırı düzeyde
  • Aynı ameliyat ve aynı klinik kanıta rağmen, ülkeye ve sigortaya göre fiyatlar büyük ölçüde değişiyor
• Uluslararası karşılaştırma verilerine (iFHP 2024–2025) göre, ABD'deki sigorta ödemeleri diğer ülkelere kıyasla belirgin biçimde daha yüksek

Yayımlanan başlık bazlı analizler

Issue #3 — The 254% Problem (~73 milyar dolar/yıl)

• Özel sigorta şirketleri, aynı hastane işlemi için Medicare tarifesinin %254'ünü ödüyor
  • Örnek: Kalça protezi ameliyatı ABD'de 29.000 dolar, diğer OECD ülkelerinde ise 11.000 doların altında
• Ödeme tavanının Medicare'in %200'ü ile sınırlandırılması durumunda yıllık yaklaşık 73 milyar dolar tasarruf mümkün
• Analizin dayanakları
  • CMS HCRIS FY2023 kapsamında 3.193 hastanenin maliyet raporları
  • RAND 5.1 araştırması: özel sigorta ödemeleri Medicare'in %254'ü seviyesinde
  • Montana Medicaid ve kendi kendini sigortalayan işveren örneklerinde aynı ölçüt hâlihazırda uygulanıyor
• Hastane türüne göre kâr marjı katsayıları
  • Kâr amaçlı hastaneler 4,11 kat, kâr amacı gütmeyenler 2,46 kat, kamu hastaneleri 2,22 kat
  • Tüm hastanelerin %37'si maliyetin 3 katından fazla faturalandırıyor
• Tasarruf hesaplaması: 528 milyar dolar × %65 × %21,3 = 73 milyar dolar

Issue #2 — The Same Pill, A Different Price (~25 milyar dolar/yıl)

• Medicare, aynı ilaç için OECD ülkelerine kıyasla 7 ila 25 kat daha yüksek fiyat ödüyor
• Uluslararası referans fiyatları (Almanya, Fransa, Japonya, Birleşik Krallık, Avustralya vb.) esas alınırsa yıllık 25 milyar dolar tasarruf mümkün
• Veri kaynakları
  • CMS Medicare Part D (2023)
  • NHS Drug Tariff (2026)
  • RAND RRA788-3 (2024)
  • Peterson-KFF OECD ilaç fiyatı karşılaştırması (2024)
• Başlıca analiz ölçütleri
  • CMS verileri, indirimler öncesi toplam maliyet temel alınarak kullanıldı
  • Önde gelen markalı ilaçlara ortalama %49 indirim düzeltmesi uygulandı

Issue #1 — Medicare'in OTC ilaç sorunu (~600 milyon dolar/yıl)

• Medicare Part D, reçetesiz satılabilen (OTC) ilaçlar için reçeteli ilaç fiyatı ödüyor
• Basamak tedavisi (step therapy) uygulanarak önce OTC alternatiflerinin kullanılması sağlanırsa yıllık 600 milyon dolar tasarruf mümkün
• Veri kaynakları
  • CMS Part D Spending by Drug (2023)
  • JAMA OTC Equivalents Study (2023)
  • MedPAC Part D Report (2024)
• Tasarruf miktarı, OTC birim fiyatı ve faturalandırma birimleri (30 birim bazında) üzerinden hesaplandı

Gelecek planı

• Issue #4, Pharmacy Benefit Manager(PBM) tarafındaki spread pricing, indirim şeffaflığı eksikliği ve formulary manipülasyonu sorunlarını ele alacak

Projenin işleyişi ve ilkeleri

• Tüm sayılar, CMS, OECD, RAND gibi birincil verilerden doğrudan hesaplanıyor
• Tüm betikler temiz clone ortamında yeniden üretilebilir
• Her analizde açık kaynaklar ve formül dayanakları yer alıyor
• Proje MIT lisansı ile yayımlanıyor ve herkes katkıda bulunabiliyor

Teknik yapı

• Kullanılan diller: Python %99,1, Shell %0,9
• Her başlık için analiz hattı; veri oluşturma, görselleştirme ve doğrulama aşamalarından oluşuyor
• Tüm depo, açık veri tabanlı bir keşifsel veri gazeteciliği projesi olarak işletiliyor

[GN⁺]

Hacker News görüşleri

• ABD sağlık sistemindeki sorunun ölçeği o kadar büyük ki, bunu dışarıdan birine anlatmak bile zor
  Örneğin eczaneden ilacı alırsan 25 dolar, ama sigortacının belirlediği PBM (Optum) üzerinden alırsan 125 dolar oluyor
  Daha ucuz bir yerden doğrudan alırsan bu tutar muafiyete (deductible) sayılmıyor; yani sonunda sigortacının ödeme yapmadığı yapısal bir tuzak ortaya çıkıyor
  İlaca acilen ihtiyaç olduğunda nakit ödeyip almak daha hızlı, ama bu da muafiyete sayılmadığı için sigortanın anlamı kalmıyor

  • Reçeteli ilaç pazarı tam anlamıyla bir dolandırıcılık düzeni gibi görünüyor
    İlacın gerçek fiyatı birkaç dolar seviyesindeyken, aradaki bürokratik aracılar fiyatı 10 kattan fazla şişiriyor
    Marc Cuban’ın CostPlus Drugs gibi hizmetleri bu ara katmanları kaldırıp yalnızca lojistik maliyeti ve makul bir kâr marjı ekleyerek satış yapıyor
    Böyle hizmetlerin var olması bile sigorta sisteminin ne kadar yozlaşmış ve verimsiz olduğunu gösteriyor
    ABD’de sağlık hizmetinin kalitesi yüksek, ancak idari yük o kadar fazla ki verimlilik düşüyor
    Sağlık çalışanlarının müdahale edilmeden iş yapabildiği sadeleştirilmiş bir sistem olsa, çok daha ucuz ve daha iyi sağlık hizmeti mümkün olurdu
  • Ben de benzer bir deneyim yaşadım
    Ucuz bir tıbbi cihaz kiralamaya çalıştım ama sigortacı, işe yaramayan pahalı ekipmanları da birlikte kiralamamı istedi
    Gerekli olmayan sarf malzemelerini de zorunlu olarak satın almam gerekiyordu ve iade de mümkün değildi
    Sigortasız şekilde sadece ihtiyacım olan şeyi doğrudan ödeme seçeneği bile yoktu
  • Sağlık sistemi o kadar bozulmuş durumda ki sonunda kendi kendine çöküp yeniden yapılanacak gibi görünüyor
    Hastanelere gerçek maliyeti faturalandırma zorunluluğu getirilse sorunların çoğu ortadan kalkar
    Sağlıklı insanların yarısı toplam sağlık harcamasının yalnızca %3’ünü kullanıyor ama bunun kat kat üstünde prim ödüyor
    Sonuçta sağlık sigortası, alt %50’ye yüklenen bir vergi gibi işliyor
    Zaten Medicare ve Medicaid yüksek maliyetli hastaları kapsadığı için, geri kalan kesimin sigortaya neredeyse ihtiyacı yok
    Sigorta sektörü, ulusal güvenlik açısından bile önemli olmayan verimsiz bir vergi yapısından ibaret
  • Sigortasız nakit ödeyebiliyorsan, bu aslında sigortaya ihtiyacın olmadığı anlamına gelir
    Sigorta, öngörülemeyen büyük masraflara karşı bir araç olmalı; öngörülebilir küçük harcamaları karşılamak için değil
  • Bir diyabet hastası olarak sürekli yapay engellerle karşılaşıyorum
    Kan şekeri ölçüm striplerine 150 dolar, insüline ise 500~700 dolar harcıyorum
    Ama bir arkadaşım Walmart’tan temel insülini 50 dolara alıyor

• ABD sağlık sistemindeki verimsizliğin nedeni, ödeyenle hizmeti kullananın farklı kişiler olması
  Hastane ziyaretinde çok sayıda aşamadan geçiliyor, sürekli bekleniyor ve maliyet yapısını kimse bilmiyor
  Devlet ve sigortacılar dolandırılmamak istiyor ama sonunda “kabul edilebilir düzeyde dolandırıcılığı” göze alıyor
  Asıl soru, “Daha iyi sağlık sonuçlarını nasıl satın alabiliriz?” olmalı
  Bireylerin ve ailelerin kaynakları doğrudan tahsis edebilmesi gerekir

  • Bir sağlık girişiminde çalışma deneyimime göre en büyük sorun teşvik uyumsuzluğu
    İstihdam ile sağlık sigortası birbirinden ayrılmalı; işveren yalnızca HSA hesabına belirli bir tutar yatırmalı
    Mevcut yapıda hasta iyileşmedikçe daha fazla para dönüyor ve kimsenin sağlığı iyileştirmek için teşviki yok
    Doktora sabit bir tutar verilip ek maliyet doktora yüklenirse değer temelli bakım mümkün olabilir
  • Ben sayılardan çok kültürel etkenleri merak ediyorum
    ABD’deki bireyciliğin sorunu yarattığı doğru, ama bunu çözmek için aynı yaklaşıma başvurmak dayanışma duygusunu daha da zayıflatıyor
    Sonunda kaynakları olanların hayatta kaldığı, olmayanların ise suçlandığı bir yapı ortaya çıkıyor
  • Aynı sorunun birden fazla kişiye tekrar tekrar sorulmasının nedeni güvenlik ve doğruluğu sağlamak
    Hastanın sonradan hatırladığı bilgiler olabilir ve bu süreç kayıt hatalarını önlemeye yarar
    Rahatsız edici görünse de aslında hastayı koruyan bir mekanizma
  • Sağlık hizmeti güçlü biçimde kamusal mal niteliği taşıdığı için, maliyeti sadece bireyler arasında bölüştürmek mantıksız
    Çünkü hastane kalitesi tüm bölgeye fayda sağlar
    Sonuçta sorun, devletin ve özel sektörün kamusal malı özelleştirmeye çalışması; kâr büyük ama hasta açısından anlamsız
  • Başka ülkelerde de benzer yapılar var ama ABD çok daha verimsiz ve erişimi daha düşük
    Yurt dışı örneklerinden öğrenilecek çok şey var

• Bir kullanıcının profilinde şablonun olduğu gibi bırakıldığını görünce şaşırdım
  Siyasi içerikli hesaplar benzer kalıplar gösteriyor ve bu tür hesaplar normal kullanıcılardan daha fazla dikkat görüyor

  • Bu olaydaki asıl sorunun puan kasma mı, yoksa anormal hesapların akışı mı olduğunu merak ediyorum
  • Üstelik o hesap bir günlük yepyeni bir hesaptı

• 90’ların başında faturalama yazılımı geliştirirken bile idari yük, toplam sağlık harcamalarının yaklaşık üçte biri düzeyindeydi
  2021 itibarıyla ABD’de kişi başına idari maliyet 1.055 dolar; bu rakam Almanya’daki 306 dolar ve Japonya’daki 82 dolarla karşılaştırıldığında ezici derecede yüksek
  İlgili istatistikler PGPF raporu ve Health Affairs içinde derlenmiş
  Doktor başına yılda 68.000 doların faturalama kaynaklı idari işlere gittiği söyleniyor

  • Yapay zekayla işleri azaltmak için trilyonlar harcanırken, sağlık yönetimi sorununun yerleşik çıkarların siyasi desteği nedeniyle görmezden gelindiğini düşünüyorum
  • Sağlık idaresindeki işlerin bir kısmı aslında şeffaflık ve izlenebilirlik sağlamak için gerekli prosedürler
    Belgelenen süreç daha sonra fatura verisi olarak yeniden kullanıldığı için tamamen israf sayılmaz
    Yine de otomasyon için büyük alan var
  • OECD verilerine göre ABD’de fazladan idari maliyet yılda 1,37 trilyon dolara ulaşıyor
    Birçok araştırma en az 900 milyar doların üzerinde israfa işaret ediyor
  • İşe yaramayan işleri ortadan kaldırmak gerektiğini söyleyenler de var — “bari gidip çöp toplasınlar” tarzında
  • Sağlık harcamaları GSYH’nin %20’sini oluşturduğundan, yalnızca idari maliyet bile ABD ekonomisinin %3~6’sına denk geliyor

• Bu proje bana An American Sickness kitabını hatırlattı
  Sigortacılar toplam maliyetin bir yüzdesi üzerinden düzenlendiği için, sağlık harcamaları arttıkça kendi gelirleri de artıyor
  Yani sigortacıların maliyetleri düşürmek için hiçbir teşviki yok

  • Büyük sigorta şirketlerinde medical loss ratio (MLR) %85’e sabitlenmiş durumda; böylece gelirin %15’ini kâr olarak alıyorlar
    Sağlık harcamaları yükseldikçe bu %15’in mutlak tutarı da büyüyor; yani maliyet artışı doğrudan kâr artışı demek
  • Bu tür yasaları yazanın büyük olasılıkla sigorta şirketlerinin kendisi olduğu düşünülüyor
    Zorunlu üyelik ve devlet sübvansiyonu da olunca, sonuç fiyat artışı ve kâr büyümesinden başka bir şey olmuyor

• ABD’deki aşırı harcama esas olarak sağlık hizmeti ücretlerinden kaynaklanıyor
  İlaçlar toplam sağlık harcamasının %10’undan az olduğu için, ilaç fiyatlarını sıfıra indirmek bile sınırlı tasarruf sağlar
  İlgili verilere CMS NHE üzerinden bakılabilir

  • İlaçların payı %9,2 olsa bile önleyici etkileri hesaba katıldığında basit bir hesap yapılamaz
    Ucuz ilaçlar ameliyatları azaltıp toplam maliyeti düşürebilir
    ABD ilaç pazarı aynı zamanda dünya çapındaki yenilikçi ilaçların kaynağı
  • Ancak bireysel düzeyde ilaç fiyatları hane bütçesini yıkacak seviyeye çıkabiliyor
    Sonuçta işveren kaynaklı sigorta yapısı ortadan kaldırılmalı

• ABD’de kişi başı sağlık harcaması 14.570 dolar; bu da Japonya’nın 5.790 dolarlık seviyesinin neredeyse 3 katı
  Ancak yaşam süresi farkında beslenme ve yaşam tarzının etkisi büyük
  Japonya, Birleşik Krallık ve Almanya’dan bile daha az harcayıp daha yüksek verim alıyor

  • ABD’de kişi başı GSYH 90 bin dolar, Japonya’da ise yaklaşık 35 bin dolar; ama kalça ameliyatı maliyeti GSYH’nin sekizde biri olarak benzer kalıyor
  • Sağlık harcamalarının en büyük kısmını yaşlı nüfus oluşturuyor ve erken ölümün maliyet düşürücü etki yapması gibi ironik bir durum da var
  • Japonya’nın uzun ömür istatistiklerinde yaşlı kayıplar sorunu da kısmen yer alıyor (Sogen Kato olayı)
  • Japonya’da obezite oranı %5’in altında, ABD’de ise %36; yani yaşam tarzı farkı çok büyük (karşılaştırma verisi)
  • Yalnızca sağlıkta değil, eğitim, ulaşım ve diğer tüm kamu hizmetlerinde de ABD daha fazla harcayıp daha az sonuç alma eğiliminde

• Kâr amacı güden sigorta şirketleri var olduğu sürece ABD sağlık sistemi dev bir dolandırıcılık düzeni olarak kalacak
  Hastane fiyatları şeffaf biçimde açıklanmalı; şu anda karşılaştırma yapmak bile mümkün değil
  Sigorta şirketleri müşterilerin hayatı pahasına hissedar kârını maksimize eden bir yapıya sahip
  Sonunda tek ödeyicili (single-payer) bir sisteme geçilmesi gerekiyor

  • Ancak Medicare, VA gibi sosyalleştirilmiş sağlık sistemleri zaten mevcut
    Bunların tek seferde birleştirilmesi sağlık hizmetinde boşluk yaratabilir ve binlerce kişinin ölümüne yol açabilir
    Gerçekçi olarak 10 yılı aşkın kademeli bir geçiş gerekir
    Ancak mevcut siyasi yapı içinde bunun gerçekleşme ihtimali düşük

• Hastane sahiplik türlerine göre markup hatası düzeltildi
  Kâr amaçlı hastaneler için 4,11 kat, kâr amacı gütmeyenler için 2,46 kat, kamu hastaneleri için 2,22 kat olarak güncellendi
  İlgili kod GitHub’da açıklandı ve açık kaynak şeffaflığı sayesinde hata düzeltilebildi

• Mevcut sağlık sistemi tam anlamıyla iç içe geçmiş bir kaos
  Medicare çok az, özel sigorta ise çok fazla ödüyor; faturalama yapısı da mantıklı değil
  Hastaneler buna uyum sağlamaya çalışırken keyfi fiyatlandırma ve aşırı idari maliyet üretiyor

  • Tüm bunlar verimsizlik gibi görünse de, zaman içinde bozulmuş teşviklerin sonucu olarak bakınca anlaşılır hale geliyor
  • Benim deneyimime göre Medicare aslında en güvenilir ödeme yapan kurum
    Özel sigortadan daha şeffaf formüller ve performans temelli ödeme yapısı sunuyor