NTSB raporu, Boeing'in UPS kargo uçağı kazasıyla bağlantılı parça kusurunu bildiğini ortaya koydu

• Kentucky'de düşen UPS MD-11F kargo uçağının motor montaj yapısında bulunan çatlakların, Boeing'in 15 yıl önce benzer bir modelde zaten fark ettiği bir kusur olduğu ortaya çıktı
• NTSB (ABD Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu), motor bağlantı noktasındaki yorulma çatlaklarının kazanın nedeni ile ilişkili olduğunu açıkladı ve Boeing'in geçmişte aynı parçadaki kırılma vakalarını dört kez tespit ettiğini belirtti
• Boeing, 2011'de operatörlere bir 'service letter' göndererek her 5 yılda bir görsel inceleme önerdi ve revize edilmiş bir rulman montajını duyurdu, ancak bunu zorunlu bir önlem olarak tanımlamadı
• Havacılık güvenliği uzmanları, motoru kanada bağlayan kritik yapısal parçadaki kusuru bir güvenlik sorunu olarak görmeyen Boeing değerlendirmesini eleştirdi
• Bu olay, 737 Max kusurları ve kalite kontrol tartışmaları da dahil olmak üzere Boeing'in son dönemdeki genel güvenlik yönetimi sistemine duyulan güven sorununu yeniden gündeme taşıdı

---

UPS kargo uçağı kazası ve Boeing'in önceden bildiği kusur

• Kentucky, Louisville Havalimanı'ndan kalkış yapan UPS'e ait MD-11F kargo uçağı, motorun kanattan ayrılması sonrası düştü; 3 mürettebat ve yerdeki 12 kişi olmak üzere 15 kişi hayatını kaybetti
  • Uçak kısa süreliğine pistten havalandı ancak kısa süre sonra kontrolünü kaybederek sanayi bölgesine düştü
• NTSB soruşturmasına göre, motor montaj düzeneğinde bulunan çatlakların geçmişte başka uçaklarda da görüldüğü doğrulandı
  • Söz konusu kusurun Boeing tarafından 15 yıl önce zaten bilindiği ve o dönemde “uçuş güvenliğini etkilemediği” sonucuna varıldığı belirtildi

Boeing'in geçmişteki yaklaşımı ve inceleme tavsiyesi

• Boeing, 2011'de operatörlere bir 'service letter' göndererek kusur hakkında bilgi verdi ve her 5 yılda bir görsel inceleme tavsiye etti
  • Ayrıca uçak bakım kılavuzundaki inceleme prosedürü değişiklikleri ile revize edilmiş rulman montajının uygulanma olasılığı da bildirildi
  • Ancak bu önlem, yasal zorunluluğu olmayan bir tavsiye olarak kaldı
• NTSB, bu kazadaki çatlağın tekrarlanan gerilme (fatigue) nedeniyle oluşan bir kırılma olduğunu vurguladı

Uzman değerlendirmeleri ve eleştiriler

• Eski hava kazası soruşturmacısı Tim Atkinson, bu raporu “çarpıcı” olarak değerlendirdi
  • Söz konusu yapının basit bir dekoratif parça değil, motorun itki ve sürükleme kuvvetlerini taşıyan kritik bir bileşen olduğunu vurguladı
  • Boeing'in bu parçadaki hasarı bir güvenlik sorunu olarak görmemesini “akıl dışı” diye eleştirdi

Boeing'in son güvenlik tartışmaları

• Boeing, son yıllarda iç prosedürler ve kalite kontrol sorunları nedeniyle eleştiriliyor
  • 737 Max modelindeki kusurlu yazılım nedeniyle 2018 ve 2019'da iki ayrı kaza meydana geldi; toplam 346 kişi hayatını kaybetti
  • 2024'te ise yeni bir 737 Max uçakta kapı panelinin kalkıştan kısa süre sonra yerinden kopması olayı yaşandı
• Bu olay, Boeing'in güvenlik kültürü ve kalite kontrol sistemine duyulan güveni yeniden sarsan bir gelişme oldu

Soruşturmanın durumu ve Boeing'in açıklaması

• NTSB soruşturması sürüyor ve kazanın nedenine ilişkin nihai sonuç henüz açıklanmadı
• Boeing, bir açıklamasında “soruşturmaya destek verdiklerini ve hayatını kaybedenlerin ailelerine derin taziyelerini sunduklarını” belirtti
• Nihai rapor yayımlanmadan önce, Boeing'in sorumluluğunun kapsamı ile yapısal kusurun doğrudan bağlantısı kesinleşmiş değil

[GN⁺]

Hacker News yorumları

• Gerçek NTSB raporunu okuyunca, her seferinde olduğu gibi NTSB’nin uzmanlığına bir kez daha hayran kaldım
  3000 fit uzunluğundaki enkaz alanından başlayıp sonunda “sol pylon arka montaj bulkhead’inin wing clevis spherical bearing assembly’sindeki ball element’in ön bearing race’inde bulunan mikroskobik gerilim çatlağına” kadar ulaşmaları gerçekten etkileyici

  • Ben de NTSB raporlarına her zaman hayran kalıyorum
    Özellikle Alaskan Airlines door plug kaza raporundan alıntılanan bir cümle çok etkileyiciydi
    Boeing’in üretim personeli eğitimi ve gözetimindeki yetersizlik nedeniyle parça yeniden montaj prosedürlerini düzgün uygulayamadığının kazanın temel nedeni olarak gösterildiği bölüm
  • Adil olmak gerekirse, x avh gibi havacılık forumlarında da bazı kişiler nedeni oldukça erken tahmin etmişti

• Bence haber başlığında önemli bir kısım eksik
  Boeing bu kusuru zaten biliyordu ve 2011’de havayollarına bununla ilgili bir mektup göndermişti

  • Doğru, ama Boeing o zaman bunun “uçuş güvenliğini etkileyen bir durum olmadığını” söylemişti
    Bu kısım oldukça gri bir alan gibi görünüyor
  • Bu arada MD-11 aslında ilk olarak McDonnell Douglas tarafından 1991’de tasarlanıp üretilmiş bir uçaktı
    1979’da Chicago’da bir DC-10 da benzer şekilde düşmüştü; dolayısıyla sorunun kökeni epey eskiye gidiyor olabilir
  • Asıl mesele, onların kusuru biliyor olması
    Değerlendirmeleri yanlış olmuş olabilir, ama bu bir örtbas ya da skandal değil
    Bazen mühendisler de yanılabilir

• Görünüşe göre bazı insanlar teknolojide risk yönetimini unutmuş
  Kusursuz teknoloji diye bir şey yoktur ve her sistemin kusurları vardır
  Bu yüzden kusurların yaşam döngüsü maliyetini değerlendirir ve maliyet-etkin risk azaltma önlemleri alırız
  Örneğin, yüksek güvenilirlikli depolamadan ziyade yedekli depolama çoğu zaman çok daha verimli bir seçimdir

  • DC-10’un (bu uçağın öncülü) de benzer bir sorun nedeniyle hizmet dışı kaldığına dair bir yorum var
  • Ama Boeing, ürün kusurlarını örtbas etmiş bir geçmişe sahip bir şirket
    “Beklenmedik çatlak” ile “bilinmesine rağmen görmezden gelinen kusur” tamamen farklı şeylerdir
    İkincisi, maliyet düşürmek uğruna hayatları riske atmak anlamına gelir
  • Kimin böyle bir şeyi unuttuğunu bilmiyorum
    “Şanssızsan yapacak bir şey yok” diye bir yaklaşım tanınmış bir risk değerlendirme yöntemi değildir

• Kazadan hemen sonra birçok kişinin yabancı bakım ekibini suçladığını hatırlıyorum
  Ama bu kaza bakım kaynaklı da olabilir, olmayabilir de
  Sorunlu parça, bulunduğu yer nedeniyle gözle kontrolün neredeyse imkansız olduğu bir noktada
  Endoskopla bile çatlağı görmek zor; görünür hale geldiğinde ise artık çok geç oluyor
  Erişebilmek için kanadın büyük bir kısmını sökmek gerekiyor

  • MCAS kazalarında da benzer bir durum vardı
    “Amerikalı pilot olsaydı sorun çıkmazdı” gibi Boeing yanlısı bir söylem ortaya atılmıştı

• Günümüz siyasi ortamında her şeyin siyasallaşmasından endişe duyuyorum
  Boeing’in raporu kendi lehine çevirmek için rüşvet verip vermediğini, ya da vermeyi reddedip bu yüzden daha ağır bir sonuç alıp almadığını kimse bilmiyor
  Toplum genelindeki yolsuzluğun etkisi o kadar büyüdü ki, soruşturma sonuçlarına tamamen güvenmek zorlaştı

• Üreticilerin, kendi yaptıkları parçaların kusurlarının önemli bir kısmını bildiğini düşünüyorum

  • Ama umarım Boeing gibi riski küçümsemez veya görmezden gelmezler
    Özellikle de kritik parçalar söz konusuysa
  • Karmaşık bir montajı belirli bir kullanım için uygun diye pazarlamak istiyorsanız, her parçanın hangi şekillerde arızalanabileceğini yeterince iyi anlamanız gerekir

• Boeing’in yük taşıyan bir parçadaki hasarı görmezden gelinebilir saymasına hangi gerekçeyle karar verdiğini merak ediyorum
  Acaba mantık “50 yıldır sorun çıkarmadıysa bundan sonra da sorun olmaz” şeklinde miydi?

  • Bu tür kararlar çoğu zaman tasarım kısıtlarının karmaşıklığından kaynaklanır
    Bazı koşulları sağlarken başka bölümler gereğinden fazla sağlam hale gelebilir
    Örneğin bearing housing veya gearbox tasarımında yapısal nedenlerle aşırı dayanım oluşabilir
    Ayrıca QA ve test maliyetlerini azaltmak için basit bir “overkill design” tercih edildiği de olur
    Bu tür dengeler üretim hacmi, maliyet ve süreç karmaşıklığıyla birlikte değerlendirilmelidir
  • “Nasıl olsa iki kanadı var, biri giderse diğeri tutar?” şeklinde şakalar bile yapılıyor

• NTSB resmi belgesini doğrudan kontrol ettim

  • Bu belge, çoğu YouTube açıklama videosundan çok daha açık ve doğrudan olduğu için hoşuma gitti

• Ücretli duvarı aşmak için alternatif bir bağlantı paylaşılmış

• Bu tür kaza haberlerini her gördüğümde aklıma Fight Club filminden bir sahne geliyor