NTSB, Alaska 737 MAX 9 kapı tapasına ilişkin kritik bilgileri sağlamadığı için Boeing’i eleştirdi

• Alaska Airlines 737 Max 9’daki kapı tapası panelinin kopması olayının üzerinden iki aydan fazla zaman geçmesine rağmen NTSB, Boeing’in nedeni belirlemek için gereken kritik bilgileri hâlâ sunmadığını söyleyerek şirketi eleştirdi
• Ön incelemede, uçağın Boeing fabrikasından ayrıldığı sırada kapı tapasını sabitlemesi gereken 4 cıvatanın eksik olduğu ve montaj sırasında perçin onarımı için panelin açıldığına dair bulgular tespit edildi
• Müfettişler, e-posta ve kısa mesajlar üzerinden çalışmanın zamanını eylül ortasında iki günlük bir aralığa daralttı; ancak Boeing, işi kimin ne zaman yaptığını doğrulayacak belgeleri bulamadığını söyledi
• Boeing, NTSB soruşturmasına aktif ve şeffaf biçimde işbirliği yaptığını belirterek karşı çıktı ve son talep üzerine 737 kapı ekibinin tamamının listesini sağladığını açıkladı
• Belgeler gerçekten yoksa Boeing’in kalite güvencesi, kalite kontrol ve güvenlik yönetim sistemi genelinde soru işaretleri artacak; FAA de mayıs sonuna kadar bir iyileştirme planı sunulmasını istedi

---

NTSB’nin talep ettiği kapı tapası çalışma bilgileri

• Alaska Airlines 737 Max 9’da kapı tapası panelinin uçuş sırasında kopup düşmesinin üzerinden iki aydan fazla zaman geçmesine rağmen NTSB, kazanın nedenini belirlemek için gereken bilgileri Boeing’den alamadığını açıkladı
• NTSB Başkanı Jennifer Homendy, Senato Ticaret Komitesi oturumunda Boeing’in, Seattle yakınlarındaki fabrikada kapı tapasını düzgün biçimde yeniden takmaktan kimin sorumlu olduğunu açıklamadığını söyledi
• Homendy, “İki ay geçtikten sonra hâlâ buna sahip olmamaları akıl alır gibi değil” dedi

Ön raporun ortaya koyduğu montaj kusuru

• NTSB’nin geçen ay yayımladığı ön rapor, uçak Boeing fabrikasından ayrıldığında kapı tapasını sabitlemesi gereken dört kritik cıvatanın eksik olduğu sonucuna vardı
• Uçağın montajı sırasında gövdede yanlış açılmış perçin deliklerini onarmak için kapı tapasının bir kez açıldığı belirlendi
• Ancak NTSB, kapı tapasını kimin açıp kapattığını henüz tespit edemedi

Çalışanların ve belgelerin doğrulanamadığı durum

• Homendy, NTSB’nin defalarca talep ettiği belge ve bilgileri Boeing’in sağlamadığını Senato Ticaret Komitesi’ne söyledi
• Senatör Ted Cruz, “İki ay geçmesine rağmen kapı tapasını gerçekte kimin açtığını bilmediğinizi mi söylüyorsunuz?” diye sorunca Homendy, “Evet. Bu, çaba göstermediğimiz için değil” yanıtını verdi
• Müfettişler, e-postaları ve kısa mesajları inceleyerek kapı tapasıyla ilgili çalışmaların eylül ortasında iki gün boyunca yürütüldüğünü düşünüyor
• NTSB, çalışma zamanını ve çalışanları doğrulayacak belgeleri talep etti; ancak Homendy’ye göre Boeing, bunları “bulamadığını” söyledi
• Kapı tapasını açıp kapatan ekipte yer alan 25 Boeing çalışanının isimleri de talep edildi; ancak Homendy, Boeing’in bu listeyi henüz sağlamadığını söyledi

Boeing’in karşı çıkışı ve Kongre baskısı

• Boeing sözcüsü Connor Greenwood, NPR’a gönderdiği e-posta açıklamasında Alaska Airlines Flight 1282 olayından hemen sonra NTSB soruşturmasını tamamen desteklemek için aktif ve şeffaf biçimde işbirliği yaptıklarını belirtti
• Greenwood, soruşturmanın başında NTSB’ye ilgili bilgilere sahip olduğunu düşündükleri Boeing çalışanlarının ve kapı uzmanlarının isimlerini verdiklerini, son talebe yanıt olarak da 737 kapı ekibinin tam listesini sağladıklarını söyledi
• Senato oturumunda her iki partiden üyeler Boeing’in yanıtından memnuniyetsizliklerini dile getirdi
  • Senato Ticaret Komitesi Başkanı Maria Cantwell, Boeing’in işbirliği eksikliğinin “hayal kırıklığının ötesine geçtiğini” söyledi
  • Senatör Ted Cruz, Boeing’in müfettişlere verdiği yanıtı “kabul edilemez” olarak nitelendirdi
  • Cruz, NTSB’den Boeing’in talep edilen isimleri ve belgeleri paylaşmayı kabul edip etmediğini 1 hafta içinde bildirmesini istedi
• Komite üyeleri, 2018 ve 2019’daki iki 737 Max 8 kazasında 346 kişinin ölmesinin ardından Boeing’in başlangıçta sorumluluktan kaçındığını unutmuyor

Kayıt eksikliğinin büyüttüğü kalite kontrol soruları

• Homendy, NTSB’nin aradığı kayıtların baştan beri hiç var olmamış olabileceğini de söyledi
• Kayıtlar yoksa Boeing’in kalite kontrol uygulamaları hakkında ciddi soru işaretleri doğuyor
• Homendy, Boeing’in kendisine, işin ne zaman yapıldığı ve kapı tapasının ne zaman açıldığı, kapatıldığı ya da söküldüğü de dahil olmak üzere belgeleri tutmaya yönelik prosedürleri olduğunu söylediğini; ancak NTSB’nin bunu doğrulayamadığını belirtti
• Bu bilgi olmadan Boeing içindeki kalite güvencesi, kalite kontrol ve güvenlik yönetim sistemlerine ilişkin endişeler artıyor
• Boeing de NTSB’nin aradığı belgelerin mevcut olmayabileceğini kabul etti
  • Greenwood, kapı tapasının sökülmesi belgelendirilmediyse paylaşılacak bir belgenin de olmadığını söyledi
  • Boeing, NTSB soruşturmasına tamamen şeffaf biçimde işbirliği yapmaya devam edeceğini açıkladı
• FAA de Boeing ve tedarikçilerindeki sistematik kalite kontrol sorunlarından endişe duyuyor ve Boeing’den mayıs sonuna kadar sorunları gidermeye yönelik bir plan hazırlamasını istedi

[GN⁺]

Hacker News yorumları

• İlk ihbarcı raporunda önemli bir bağlam var: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  Bu rapor, FAA'den önce cıvataların yeniden takılmamış olabileceğine ve belgelendirme sorununa dikkat çekmişti. İhbar içeriğine göre kapı tapasının sökülmesi resmi kayıt sistemi CMES'e girmemişti; ancak gayriresmî sistem SAT'te resmi kayıt oluşturup oluşturmama konusu bile tartışılmış ve Boeing, CMES'te resmi kayıt olmadan işin yapılabileceği sonucuna varmıştı.
  SAT tartışmasına göre, güvenlik açısından kritik cıvataları çıkarmak aynı şey olsa da iş “sökme” değil “açma” olarak ele alınırsa resmi “sökme” kaydına gerek olmadığı şeklinde bir yaklaşım vardı. FAA'nin, fabrika çalışanlarının resmi belge, standart ve denetim olmadan güvenlik açısından kritik bir iş yapmasına izin veren tüm sistemi sorun etmesi kaçınılmaz; sahada bu sistemin gerçekte nasıl anlaşıldığını ve nasıl ortaya çıktığını anlamaya çalışacaktır. Boeing, Alaska Air kazasındaki işle doğrudan ilgili kişilerle görüşme kapsamını sınırlamaya çalışmış gibi görünüyor; bu yüzden FAA'nin sert tepki verdiği bir durum gibi duruyor

  • O etrafından dolanma prosedürü, daha önce görmediğim düzeyde. Makul bir yerde böyle bir şey, ilgili iş emrindeki uygunsuzluk olarak izlenir ve kalite departmanı tarafından incelenip onaylanır.
    Henüz iş talimatı yoksa tek seferlik bir talimat hazırlanır ve işten önce inceleme ile onay alınması gerekir. En başta, belgelendirmenin gerekip gerekmediğine gayriresmî bir tartışmayla karar verilebileceği fikrinin kendisi bile ağır disiplinlik bir durum; FAA açısından da büyük bir denetim bulgusu olurdu. Boeing zor durumda görünüyor
  • CMES'e kaydedip kaydetmeme prosedürünü uzun uzun tartışıp da asıl en önemli işi, yani cıvataları doğru şekilde sıkmayı hatırlamamış olmaları anlaşılması zor.
    İnsanların kendi işlerinin ne olduğunu unutmasına yakın görünüyor

• Boeing'in NTSB'nin istediği belgelere sahip olmaması da mümkün görünüyor: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  Yine de Boeing böyle belgeleri sakladığını söyleyegelmişti. Hukuki nedenlerle bunu kabul etmek istemiyor olabilir ya da var olması gerektiğini söylediği belgelerin gerçekte büyük kısmı yok olabilir

  • Bir avukat açısından bakınca bu kötü bir hukuki strateji.
    Davalarda belge ibrazı istenecek ve var olmayan ama var olması gereken belgelerin olmadığı ortaya çıkacak. O zaman davalar, kamuoyu ve düzenleyiciler tarafından tamamen hırpalanacak; kötü niyetli ve kavgacı tutum nedeniyle haber döngüsü de uzayacak, belgelerin olmadığı ortaya çıktığında mesele daha da büyüyebilir.
    Sonunda çok pahalı bir uzlaşmaya zorlanacak ve kavgacı davrandığı için düzenlemelerin de çok daha sertleşmesi muhtemel. Buna karşılık ister taşeronun oyunu olsun ister Boeing'in kendi sorunu, olmazsa olmaz materyalin bulunmadığını kabul ederse yüksek maliyetli uzlaşmadan kaçınması zor olur; ancak başarısızlığı kabul ettiği için kötü niyetli bir şirketten çok beceriksiz bir şirket gibi görünür ve düzenleme de ilk duruma göre daha hafif olabilir. İlk stratejinin beklenen değeri ikincisinden çok daha düşük; Boeing yenilgiyi veya eleştiriyi engelleyemez, yalnızca maliyeti azaltmayı deneyebilir
  • Bu, makaleye zaten girmiş bir bilgi olabilir.
    Boeing de NTSB'nin aradığı belgelerin mevcut olmama ihtimalini kabul etti ve Greenwood, “kapı tapasının sökülmesi belgelendirilmediyse paylaşılacak belge de yoktur” dedi. Öyleyse NTSB, bu tür olayları izleyen kayıt sisteminin çalışmadığı noktasında hesap sormalı
  • Üretim kazasına ilişkin içeriden biri tarafından yazıldığı tahmin edilen blog yazısı da özünde aynı şeyi söylüyordu. Taşeronların veya yöneticilerin, zorunlu inceleme adımlarını tetiklememek için iş kaydı bırakma yönteminden kaçınan bir açığı kötüye kullandığı anlatılıyordu.
    Buradan “hiç kaydedilmedi” noktasına varmak büyük bir sıçrama değil; oradan da “başka pek çok şey de kaydedilmedi” sonucuna gitmek kolay. Boeing gerçekten büyük sıkıntıda gibi
  • Homendy, “Evet, sayın vekil. Bilmiyoruz” diye yanıtladı; ayrıca “Denemedik değil” de dedi.
    Yani açık açık bilmediklerini söylemiş oldu
  • Doğruysa oldukça ciddi. En azından bir denetim izi kaydı mutlaka olmalı

• Görünüşe göre NTSB başta “Bunu kimin yaptığını biliyor musunuz?” diye sorduğunda Boeing “bilmiyoruz” dedi; ardından en azından bu işle ilgilenmiş olması gereken çalışan ekibinin listesini istediklerinde, bu isimlerin verilip verilmediği konusunda bir çatışma yaşandı.
  Müfettişler, kapı tapasını açıp kapatan ekipte yer alan 25 Boeing çalışanının adını da arıyordu; ancak Homendy'ye göre bunlar hâlâ alınmamıştı. Boeing ise ilgili bilgiye sahip olabileceği düşünülen kapı uzmanları gibi çalışanların adlarını başta verdiğini ve son talep üzerine 737 kapı ekibinin tamamının listesini de sağladığını söylüyor.
  NTSB, ifadeleri doğrulamak için tüm ekiple görüşmek istiyor gibi. Bu kişilerin bu kadar zaman önce kimin ne yaptığını hatırlayıp hatırlamayacağı şüpheli; ama belki de bunun rutin olarak yaşandığına dair daha fazla kanıt arıyorlardır. Zaten oldukça açık görünüyor

  • Daha çok, tapa kapının kopup gitmesini mümkün kılan prosedür ve yapı ile ilgileneceklerini düşünüyorum.
    Sorunu bulmanın en iyi yolu, o prosedürle her gün uğraşan kişilerle konuşmaktır; özellikle de kapı tapası ve ilgili uçağa dair belgeler önemlidir
  • Bildiğim kadarıyla söz konusu uçak geçen yaz üretilmişti

• Boeing ile yapılan kovuşturmanın ertelenmesi anlaşması, kapının uçup gitmesinin hemen ardından sona ermişti.
  Daha sonra DoJ'nin, Boeing'in davranışlarının bu anlaşmayı ihlal edip etmediğini soruşturduğuna dair haber gördüm. Böyle bir anlaşma varken NTSB'nin önünü kesmek epey kibirli bir tavır

• Boeing, Apple gibi bazı şirketler yolunu kaybediyor. Artık müşterileri umursamıyorlar; birkaç kuruş daha kazanmak için müşterilerin hayatını tehlikeye atmak da dahil, mümkün olan her şeyi yapıyor gibiler

  • Büyük şirketler zaten hep böyle hareket etti. Bu yüzden “iyi davranmalarını ummak” çözümü neredeyse hiç işe yaramadı. Şirketlerin doğru davranmasını istiyorsanız onları düzenlemeye tabi tutmanız gerekir.
    Kısmi bir piyasa çözümü var. Bir şirket yeterince kötü davranırsa ya da yeterince berbat yönetilirse birçok fon onu satın alamaz hale gelir. Ancak eşik oldukça düşük. Boeing artık güvenilir biçimde uçak üretme becerisine bile sahip değilmiş gibi görünecek kadar berbat durumda olmasına rağmen ESG puanı 40. Kötü ve diğer büyük uçak üreticilerinden de kötü, ama dokunulamaz hale getirecek kadar değil
  • Yine de iPhone, yüzlerce kişiyi taşıyıp gökten düşmüyor. Apple’ı savunmaya pek niyetim yok ama burada pek ilgili görünmüyor
  • Apple’ın müşterilerin hayatını nasıl tehlikeye attığını anlamadım

• Uçak gövdesi üzerindeki çalışmalar için süreç kaydı olmadığı anlamına geliyorsa, bu düşündüğümüzden daha ciddi

  • Doğru, ama genel olarak sorunun nedeni buna daha yakın görünüyor. Yani kötü dokümantasyon yüzünden cıvatalar en başta tekrar takılmamış olabilir.
    İsimsiz ihbar niteliğindeki şikâyetlerde bulunanlar da, NTSB tam olarak bu soruna bakmadan önce bile bunun bir prosedür dokümantasyonu sorunu olduğunu söylemişti
  • Tam da beklenmesi gereken şey. Dokümantasyon, kurumsal sahtekârlığın en büyük düşmanıdır.
    Çünkü suç işleyecek ve insanları öldürecekseniz, kayıt olmaması başlı başına beceriksizliği ortaya koysa bile beceriksizliğin kaydını bırakmamak çok daha iyidir. Sorunlara dair resmî bir kayıt varsa meselenin ne kadar köklü ve ciddi olduğu anlaşılabilir. Belge olmaması bir sorun olduğu anlamına gelir ama sorunun derinliğini gizlemenizi sağlar. Örneğin cıvatasız teslim edilen başka kaç door plug olduğunu bilmenizi imkânsız hale getirir

• Boeing’in dikkatini çekmek için sonunda tek bir şey yapmak gerekir: uçakları yere indirmek

  • Hayır, yönetim kurulunun tamamı görevden alınmalı ve bir daha halka açık bir şirketin yönetim kuruluna girmelerine izin verilmemeli
  • İntikam duygusunu tatmin etmek için uçakları yere indirmek önemsiz ve kötü bir emsaldir. Uçuşa elverişli olup olmadığına düzenleyici kurumlar karar vermeli.
    Siyasetin Boeing’in sivil havacılık bölümü ile savunma sanayii bölümünü ayırmayı değerlendirmesi daha iyi olur diye düşünüyorum
  • Yöneticiler için anlamlı olan tek bedel varlıklara el koyma ve hapis cezasıdır
  • NTSB bunu yapamaz; yalnızca FAA’nın uygulayabileceği ya da görmezden gelebileceği tavsiyeler yayımlayabilir.
    Boeing yöneticileri, FAA’daki tanıdıklarının bir süre için bu kadar aşırı önlemler almayacağından emin olabilir. Ne de olsa ABD’nin başlıca savunma tedarikçilerinden biri olan Boeing’in batmasına izin verilemez
  • Kamuya zarar veren kasıtlı ihmale karışan yönetim kurulu ve üst yönetime net varlıklarının %100’ü oranında para cezası kesilmeli

• Burada ağır sonuçlar nerede?
  Hayatların söz konusu olduğu durumlarda yasayı çiğneyen bir şirketin elbette bir bedel ödemesi gerekmez mi

  • Bunu gerçekten mi soruyorsun, yoksa aslında sistemin böyle işlemediğini mi göstermek istiyorsun, emin değilim.
    İlkiyse, gerçek dünyada işler böyle yürümüyor

• Tüm yolcular Boeing uçaklarında koltuk satın almayı reddederse kolay bir çözüm olabilir. Şirketin hata yaptığına ve güvenlik prosedürlerini ihmal ettiğine gerçekten inanıyorsanız, o işi desteklememek basit bir cevap gibi görünüyor

  • “Kolay” değil, varsayımsal çözüm demek istemiş olmalısınız.
    Boeing ABD’deki büyük jetlerin yaklaşık %60’ını üretiyor ve tek rakibinin yaklaşık 10 yıllık bir sipariş birikimi var. İnsanların bu planı izlemesi için önümüzdeki 5-10 yıl boyunca hava yolculuğunun yaklaşık %60’ının iptal edilmesi gerekir; aynı zamanda havayollarının hizmetteki uçaklarının %50-100’ünü çok pahalı yeni uçaklarla değiştirmesi gerekeceğinden büyük olasılıkla iflas ederler.
    Sonuç olarak bu, gerçekçi biçimde denenebilecek bir şey değil. Boeing’in kötü kararlarından çok hayal kırıklığına uğramış biri olarak söylüyorum; Boeing’i savunmak için değil
  • Devlet destekli bir tekelin tüketiciler tarafından yıkılmasını istemek acımasız bir şaka
  • Çoğu yolcu bu konuyla ilgilenmiyor. Sık uçan, havacılık ve uzay mühendisliği ile pilotaj eğitimi geçmişi olan biri olarak, yolcu bakış açısından ben de neredeyse hiç umursamıyorum.
    Kaldıraç düzenleyici kurumlar ve havayollarında. Kapı görevlisine şikâyet etmekten ya da sessizce yeniden rezervasyon yapmaktan, seçilmiş temsilcinizle iletişime geçmek birkaç kat daha anlamlı. Duyduğuma göre o tür iletişimler de neredeyse hiç yokmuş
  • Büyük rezervasyon sitelerinin Airbus filtresini açıkça sunması bile beni memnun eder.
    Herkes kullanmaz ama önemseyenler için çok faydalı olur

• Bir dakika, kafam karıştı. Ön rapora göre Spirit, hasarlı perçinleri onarmak için door plug’ı çıkarmıştı ve NTSB’nin de ön raporu hazırladığı sırada bunu destekleyen belgelere sahip olduğu anlaşılıyor.
  Raporda “kayıtlara göre perçinler, Spirit AeroSystems personelinin 19 Eylül 2023’te tamamladığı uygunsuzluk emri 145-8987-RSHK-1296-002NC kapsamında mühendislik gerekliliklerine uygun şekilde değiştirildi” deniyor. O halde NTSB neden Boeing çalışanlarını arıyor?

  • O paragraf devamında, Boeing’den alınan fotoğraf belgelerinde sol MED plug’ın gözle görülen üç noktada sabitleme donanımı olmadan kapalı olduğuna dair kanıt görüldüğünü söylüyor.
    Bu görüntü, 19 Eylül 2023’te Boeing ekip üyeleri arasındaki kısa mesajlara eklenmişti ve bu Boeing çalışanları o gün ikinci vardiya sırasında perçin yeniden işleme işi bittikten sonra iç kısmın eski haline getirilmesini tartışıyordu. Birincisi, kayıtları tutan taraf Boeing olduğu için Boeing’e soruluyor; ikincisi, Boeing çalışanları o uçak üzerinde Boeing tesisinde çalıştığı için.
    Cıvataların sıkıldığına dair kayıt olmaması, elbette fiilen sıkılmamış olmalarıyla tutarlı. Ama plug’ın açıldığına veya kapatıldığına dair de kayıt yok; oysa gerçekte açılıp kapatılmıştı