Avrupa'da 20 dolarlık bir reçetesiz ilaç, ABD'de neden reçeteyle 800 dolar?

• Miebo, ABD'de bir aylık tedavi için 800 dolardan fazla fiyatlandırılmış, Bausch & Lomb'un göz kuruluğu ilacıdır; Avrupa'da ise EvoTears adıyla yaklaşık 20 dolara reçetesiz ilaç olarak satılıyor.
• Aynı ilaç olmasına rağmen ABD'de FDA reçete ilaç onay sürecinden geçerek yüksek bir fiyata konuluyor.
• Bausch & Lomb, 2019'da NOV03'ün Kuzey Amerika için münhasır ticarileştirme ve geliştirme haklarını alarak bunun reçeteli ilaç olarak onaylanıp satılmasını sağladı.
• RAND çalışmasına göre, ABD'de reçeteli ilaç fiyatları 32 gelişmiş ülkenin ortalamasının en az 2,5 katıdır; Miebo örneği, ilaç şirketlerinin düzenleme ve patent sistemini kârlarını maksimize etmek için kullanmalarının bir örneğidir.
• Bu fiyatlandırma yapısı, hasta güvenini zayıflatırken, kurumsal açıkların giderilmesi gerektiğini gündeme getiriyor.

---

Miebo ve EvoTears arasındaki fiyat farkı

• Miebo, ABD'de aylık kullanım miktarı bazında sigorta öncesi 800 dolardan fazla fiyata satılıyor.
  • GoodRx'e göre Walgreens'ta 830.27 $, Amazon Pharmacy'de 818.38 $ olarak görünüyor.
• Aynı etken maddeye sahip EvoTears, Avrupa'da 2015'ten bu yana yaklaşık 20 dolara reçetesiz ilaç (OTC) olarak satılıyor.
  • Yabancı eczanelerden teslimat dahil 32 dolara sipariş edilebiliyor ve bir hafta içinde ulaştırılıyor.

İlaç şirketi ve onay süreci

• Bausch & Lomb, 2019'un Aralık ayında NOV03 (günümüzde Miebo) için ABD ve Kanada'da münhasır ticarileştirme ve geliştirme haklarını satın aldı.
• Avrupa'da OTC olarak satılırken, ABD'de bu ilaç FDA reçete onayı alarak yüksek fiyat politikasına tabi tutuldu.
• Şirket, OTC onayı yerine reçeteli ilaç yolunu seçerek fiyatını önemli ölçüde artırdı.

ABD ile Avrupa'daki ilaç fiyat karşılaştırması

• 2021 tarihli RAND çalışmasına göre, ABD'de reçeteli ilaç fiyatları 32 gelişmiş ülke ortalamasının 2,5 katından fazla.
• Miebo örneği bu yapısal sorunun tipik bir örneğidir; düzenleyici boşluklar ve patent koruması, fiyat artışının ana itici güçleri olarak öne çıkıyor.

Güven ve kurumsal sorunlar

• Miebo örneği, ilaç şirketlerinin hastalardan çok kârı önceleyen tutumlarıyla ABD sağlık sistemine olan güvenin nasıl azalabileceğini gösteriyor.
• Yazı, bu tür boşlukları düzeltmenin mümkün olduğundan bahsetse de, somut bir çözüm önerisi sunmuyor.

Özet

• Aynı ilaç Avrupa'da düşük maliyetli bir reçetesiz ilaç, ABD'de ise yüksek maliyetli bir reçeteli ilaç olarak satılıyor.
• Düzenleyici onay yolunun seçimi, fiyat farkının temel nedeni.
• ABD ilaç fiyatlamasının yapısal dengesizliği ve hasta güvenindeki erozyonu ortaya koyan bir örnektir.

[GN⁺]

Hacker News yorumu

• ABD'nin sigorta sistemine pek aşina olmayanlar için açıklama
  Gerçekte ABD'de ilaca 800 dolar ödeyen insan neredeyse yok. Bu, sadece sigorta şirketine kesilen bir tür “liste fiyatı”; sigorta şirketi de ilaç firmasıyla pazarlık edip daha düşük bir fiyat ödüyor
  İlaç şirketi ayrıca başka bir sigorta katmanı gibi çalışan “tasarruf kartları” da sunuyor. Örneğin Miebo tasarruf kartı incelendiğinde nakit fiyatın yaklaşık 225 dolar olduğu ve ortak ödeme miktarını (co-pay) 0 dolara indirerek sigorta üzerinden işlem yapılmasının teşvik edildiği görülüyor. Bu yüzden gerçekte birçok kullanıcı ilacı 0 dolara alıyor
  Ancak bu yapı, FDA yeni ilaç onayı (New Drug Application) istediği için ortaya çıkmış durumda. Bu süreç yüz milyonlarca ila milyarlarca dolara mal olduğundan, ilaç şirketleri ilk yatırım maliyetini geri almak için yüksek fiyat koymak zorunda kalıyor

  • ACA (Obamacare) planlarında durum farklı. Sigorta şirketlerinin her tedavi sınıfında yalnızca tek bir ilacı karşılaması yeterli olduğundan, çoğu zaman sadece eski jenerikler kapsama giriyor. Markalı ilaçlar neredeyse hiç karşılanmadığı için onlar adına pazarlık da yapılmıyor
    Kuponların süresi de sık sık doluyor ya da eczanede işlenemiyor. Ben de glokom göz damlası kuponumun süresi dolduğu için 3 aylık kullanım için cebimden 650 dolar ödedim. Dolayısıyla “kimse 800 dolar ödemiyor” demek yanlış
  • İlacı alabilmek için böyle Kafkaesk bir sistemden geçmek zorunda olmak bence daha da kötü
  • Tasarruf kartlarının yıllık üst limiti var; sigorta ilacı karşılamıyorsa ya da kişi cebinden alıyorsa yıl bitmeden limit tükeniyor ve sonunda liste fiyatını ödemek zorunda kalıyor
  • Eczanede doğrudan 800 dolar ödenmese de, sigorta şirketinin ödediği para sonuçta idari maliyet eklenerek hepimizin sırtına yükleniyor
  • Her ilaçta durum farklı. Örneğin partnerim tablet başına 100 dolar olan bir ilaç kullanıyor ve tasarruf kartı sadece 12 ay ya da 8 tablet için geçerli. Sonrasında sigortası olsa bile tablet başına yine 100 dolar ödüyor. Birleşik Krallık'ta aynı ilaç 10 sterlin; NHS ile ücretsiz bile olabiliyor

• Miebo/Evotears ilginç bir ilaç. Ancak PFAS (per- ve polifloroalkil maddeler) içerdiği için tartışmalı. Musluk suyundaki PFAS için kaygı duyulan seviyelerin milyonlarca kat üzerindeki bir yoğunluğu doğrudan göze damlatmış oluyorsunuz
  Buna rağmen kuru göz tedavisi için yenilikçi bir ürün. Hatta “gözlerim fazla nemli oldu” diyen yorumlar bile var

  • Bu tür maddelerin su kirliliğine yol açmasını önleyen mekanizma ne, merak ediyorum
  • PFAS göz içi sıvısı yerine de kullanılıyor. O durumda maruziyet çok daha yüksek oluyor. PFAS o kadar geniş bir sınıf ki, korkunun bir kısmı abartılı olabilir
  • PFAS sizi endişelendiriyorsa, gözyaşı akışını durdurmak için gözyaşı noktası koterizasyonu (punctal cauterization) da yaptırabilirsiniz. O zaman suni gözyaşına ihtiyaç kalmaz
  • Rusya'da geliştirilen Visomitin (Emoxipine/Mexidol) göz damlası da bir alternatif olabilir. Antioksidan etkisiyle hücre hasarını önler ve yorgunluk, radyasyon hasarı, katarakt sonrası iyileşme gibi durumlara yardımcı olur. Ancak ABD'de FDA onayı olmadığı için yurt dışından satın almak gerekir

• Bir ilacın şu üç kategoriden birine girmemesi halinde reçetesiz ilaç (OTC) olarak satılması gerektiğini düşünüyorum

  1. Güçlü bağımlılık yapan ilaçlar
  2. Kullanımı azıcık hatalı olduğunda bile tehlikeli olabilecek ilaçlar
  3. Antibiyotikler (direnç sorunu nedeniyle)
     Ayrıca kronik hastalık ilaçları için ömür boyu reçete mümkün olmalı. Bu, sağlık harcamalarını ve zaman israfını ciddi biçimde azaltır
  • Bunun üzerine kapı bekçileri (doktorlar) neyle geçinecek diye şaka yapılıyor
  • Ama ilaç etkileşimi riski olduğu için, ilaç şirketlerine bir tür muafiyet koruması da sağlanması gerekir
  • Antibiyotiklerin kötüye kullanımını dert etmeden önce, endüstriyel hayvancılıktaki büyük ölçekli kötüye kullanım çözülmeli. Bence antibiyotikleri marketten satın alabilmek mümkün olmalı
  • Böyle bir görüşü HN'de dile getirmek cesaret işi. Burası, chatbot'larla duygusal sohbet etmeyi bile yasa dışı sayan bir yer sonuçta

• ABD eczaneleri, ilaç firmalarıyla yaptıkları sözleşmeler yüzünden, sigortasız 10 dolara alınabilecek ilacı hastaya 20 dolarlık ortak ödeme ile satarken bunu söyleyemiyordu. Eczacının yükümlülüğü hastaya değilse, bu yapının kendisini dert etmeye bile gerek yok

  • Ancak 2018'den sonra bu tür gizlilik maddeleri yasa dışı hale geldi. Hasta isterse eczane tüm fiyatları göstermek zorunda. İlgili yasa: Patient Right to Know Drug Prices Act (S.2554)
  • Yine de geçmişte bu haksız kuralları sessizce görmezden gelen eczacılara minnettarım. Reçetelerimi yerel küçük bir eczaneye taşıdım ve sigorta şirketinin zarar etmeyeceğini kabul ettiği ilaçlarla sınırlı çalışıp çalışmadıklarını da kontrol ettim. Sigortam değişirse tekrar kontrol edeceğim

• Birleşik Krallık'ta melatonin, birinci nesil antihistaminikler ve büyük ambalajlı ağrı kesiciler gibi şeyleri bulmak zor. ABD'ye her gidişimde eczane alışveriş listesi hazırlıyorum

  • Aslında eczanede doğrudan eczacıyla konuşursanız büyük ambalajlar da alınabiliyor. Örnek: Boots 400mg ibuprofen 96 tablet
  • Tersine ben de Birleşik Krallık'a her gittiğimde Kwells alıyorum. Birleşik Krallık'ta OTC ama ABD'de sadece reçeteli yama formunda bulunabiliyor
  • ABD melatonini serbestçe satıyor ama hormon türlerinin çoğunu kontrol ediyor. Birleşik Krallık ise daha tutarlı düzenleme yapıyor. Eskiden kodein (Co-codamol) de reçetesiz alınabiliyordu. Sonuçta hangi ülke olursa olsun seçme örneklerle “bizim sistem daha iyi” denebilir
  • Ben Meksika'nın Puerto Vallarta kentinde az miktarda benzodiazepin satın alıyorum. ABD'de reçete almaktan çok daha kolay. Ama Guadalajara'da işler çok daha sıkı. Ayrıca Benadryl Latin Amerika'da neredeyse hiç bulunmuyor
  • Avrupa kıtasında melatonin satın almak zor değildi

• Bu ilacın etkin madde maliyetini akademik merakla araştırdım
  Referanslar: Four Thieves Vinegar projesi, DEFCON 32 sunum videosu

  • Miebo, saf 1-(perfluorohexyl)octane. Evde sentezlemek mümkün değil ama endüstriyel ölçekte kg başına 750 ila 980 dolara satın alınabiliyor
    Bkz. ChemicalBook verisi
    Saflık analizi masrafı eklense bile, markalı ilacın birkaç şişesi fiyatına ömür boyu yetecek kadar miktar edinilebilir. Bu da bugünlerde Amerikalıların GLP-1 peptitlerini yurt dışından ucuza edinme yöntemine benziyor
  • Ama bunu yaparsanız federal hapiste 30 yıl alma ihtimaliniz de var

• Sadece bu tablo bile ABD'de iç savaş çıkması için yeterli neden olduğunu düşündürecek kadar öfke yaratıyor

• ABD'nin adını artık “United States of Greed” olarak değiştirmesi, sanırım kafa karışıklığını azaltır

• Hindistan'da kulak ağrısı için Ciplox damla eczaneden 15 rupiye (yaklaşık 0,17 dolar) alınabiliyor
  Ürün bağlantısı
  ABD'de ise aynı ilaç sigorta ile 200 dolara, sigortasız olarak GoodRx uygulaması üzerinden 40 dolara alınabiliyordu

• Kongrenin neden VA ve Medicare'in “Most Favored Nation” kuralını tüm ilaç fiyatlarına uygulamadığını merak ediyorum. Sigorta indirimleri de dahil edilirse adil ve kullanışlı olabilir gibi görünüyor

  • Ama bugünkü Kongre düzgün yasa çıkarmıyor
  • Diğer gelişmiş ülkelerde olduğu gibi evrensel sağlık sigortası getirilememesinin nedeni sonuçta açgözlülük
  • Devlet alımlarında MFN kuralı zaten var. Ama devletle iş yapmak yüksek maliyetli ve prosedürü karmaşık olduğundan, ilaç şirketleri bunu yansıtarak liste fiyatlarını yüksek belirliyor. Sonrasında özel sektöre çeşitli indirim yapılarıyla gerçek fiyatı düşürüyorlar
    Yani liste fiyatı, mevzuata uyum için oluşturulmuş bir tür sanal fiyat sadece. Devlet pahalı bir müşteri olduğu için aslında daha fazla ödüyor
  • Trump'ın ilaç fiyatlarını %1200 düşürdüğünü söylediklerine göre, herhalde bu artık yeterlidir diye alaycı bir yorum da yapılıyor
  • “Most favored nation” ifadesi, Trump tarzı yurtsever pazarlama sloganından ibaret; gerçek sağlık piyasası sorunuyla ilgisi yok. Temel sorun, ABD içindeki sağlık piyasası yapısının kendisi