İlaç fiyatlandırmasının mafyası

 (thebignewsletter.com)
1 puan yazan GN⁺ 2024-07-16 | 1 yorum | WhatsApp'ta paylaş
  • ABD reçeteli ilaç pazarında PBM (eczane fayda yöneticileri), fatura işleyicisi olmanın ötesine geçerek ilaca erişim, fiyat ve geri ödeme akışını etkileyen aracılara dönüştü; FTC de bunların iş modelini hedef alan bir ara rapor yayımladı
  • Gleevec’te patent süresi dolduktan sonra eczane alım baz fiyatı %99 düştü, ancak bazı ödeyicilerin fiyatları gerilemedi; bu durum PBM’lerin yönlendirme yapısı ve kendi posta eczanelerinin fiyatlandırmasının farkı büyüttüğü bir örnek olarak ele alınıyor
  • CVS Caremark, Cigna Express Scripts, UnitedHealth Group Optum Rx gibi büyük PBM’ler, büyük sigorta ve sağlık holdinglerine bağlı ve rebate ile ilaç fiyatı benchmark’larının iç içe geçtiği opak bir fiyatlandırma sistemi işletiyor
  • İnsülin Lantus ve Humira biyobenzerleri örneklerinde, daha düşük tüketici fiyatlarından ziyade rebate’ler ve iştirak tercihlerinin reçete listeleri ile dağıtım kanallarını belirleyebildiği görülüyor
  • FTC raporu, PBM’lerin veri teslimini geciktirmesi sürerken 4-1 oyla yayımlandı; ileride dava süreçlerini, eyalet düzeyindeki yasamayı, Kongre reform tartışmalarını ve özel alıcıların ilaç fiyatı incelemelerini etkileyebilir

Gleevec vakasının gösterdiği fiyat farkı

  • Gleevec, 2001’de onaylanan bir kan kanseri tedavisiydi ve piyasaya çıktığında yıllık fiyatı 26.000 dolardı
  • Patent süresinin dolduğu 2015’e gelindiğinde bu rakam yıllık 132.000 dolara çıkmıştı ve Novartis o yıl bu ilaçtan 4,7 milyar dolar kazandı
  • Patent süresi dolduktan sonra jenerik rekabeti başlayınca, eczane alım bazında kullanılan NADAC fiyatı %99 düştü
  • Ancak bazı bölgelerde, eczanelerin edinim maliyeti sert biçimde düşmesine rağmen Medicaid sistemi ya da belirli sigortacıları kullanan şirketlerin ödediği fiyat aynı ölçüde gerilemedi
  • FTC’nin reçeteli ilaç aracılarına ilişkin ara raporu, bu fiyat farkını Novartis’in patent korumasından değil, PBM aracılık yapısından kaynaklanan bir sorun olarak görüyor

PBM’ler fatura işleyicisinden fiyat denetleyicisine dönüştü

  • PBM’ler başlangıçta, eczanelerin karşıladığı ilaç taleplerini alıp sigortacı ve hastaya masraf yansıtan, ardından eczaneye ödeme aktaran idari talep işleyicileriydi
  • 1950’ler ve 1960’larda ilaç geliştirme ve sağlık sigortası sektörü büyürken, sigortalılara plastik kart vermeye ve eczane ağları ile ödeme akışını yönetmeye başladılar
  • Daha sonra reçete listesi olan formulary, eczane ağları ve maliyet düşürmeyi hedefleyen kullanım yönetimi stratejileri de görev alanlarına girdi
  • Bugün ticari sağlık sigortaları, Medicare ilaç planları, Medicaid managed care ve bağlı sigortacılar PBM kullanıyor

Konsolidasyon ve rebate’lerin yarattığı opak fiyat sistemi

  • 1980’lerden 2000’lere kadar PBM’ler yatay ve dikey entegrasyonla büyük sağlık holdinglerinin parçası haline geldi
    • CVS, Caremark’a sahip
    • Cigna, Express Scripts’e sahip
    • UnitedHealth Group, Optum Rx’i işletiyor
  • FTC raporuna göre UHG, CVS, Humana, Cigna ve bunların iştirakleri 2016-2023 döneminde toplam 190’dan fazla işlem gerçekleştirdi
    • UHG 88
    • CVS 53
    • Humana 39
    • Cigna 14
  • 1987’de Medicare Anti-Kickback yasasındaki istisna hükmü, toplu satın alma kuruluşlarının ilaç şirketlerinden rebate şeklinde ödeme alabilmesi için bir safe harbor oluşturdu
  • 1994’teki antitröst davası uzlaşması ve 1999’daki hükümet yorumu sonrasında, pazar payı kaydırabildiğini kanıtlayabilen büyük alıcıların gizli rebate alabileceği bir yapı yerleşti
  • Bunun sonucu olarak PBM’ler, alıcı adına pazarlık etmesi gereken konumdayken aynı zamanda satıcı olan ilaç şirketlerinden para alabilen bir çıkar çatışması içine girdi

Çok sayıda fiyat listesi gerçek maliyeti gizliyor

  • Reçeteli ilaçlarda tek bir fiyat değil, birden çok ilaç fiyatı benchmark’ı aynı anda kullanılıyor
    • AWP
    • WAC
    • ASP
    • AMP
    • MAC
    • U&C
  • Birçok sözleşme benchmark, rebate, geri ödeme ve ücretleri birlikte kullanıyor; bazı ücretler de satış anından 6 ay sonra uygulanıyor
  • Bir PBM, ilaç geri ödeme oranları için 10 binden fazla fiyat listesine sahip ve bunların bazıları her gün güncelleniyor
  • Eczacılar, talep göndermeden önce geri ödeme fiyatını göremeyebiliyor; bir PBM kılavuzu fiyat listelerini PBM’in gizli ve mülkiyet niteliğindeki bilgisi sayıyor
  • Verilen örnekte eczacı 50 dolara aldığı ilacı satış anında 100 dolar gibi görüyor; hastadan 60 dolar, sigortacıdan 40 dolar alınıyor, ancak 6 ay sonra PBM eczacıdan DIR fee olarak 75 doları geri tahsil edebiliyor

Gleevec ve Zytiga’da görülen kanal yönlendirmesi

  • Bir sigorta şirketi yöneticisi, Gleevec fiyat tasarımının hukuki ve görünüş açısından sorun yaratabileceğinden endişe etti
  • Müşterileri güçlü biçimde home delivery’ye yönlendiren plan tasarımı nedeniyle ilaç fiyatının yaklaşık 200 kat yükseldiğini düşündü
    • Costco’da maliyet 97 dolardı, ancak plan hastayı bu kanala yönlendirmiyordu
    • Walgreens planın önerdiği kanaldı ve maliyet 9.000 dolardı
    • PBM’in kendi posta eczanesi üzerinden yapılan home delivery ise 19.200 dolardı
  • FTC’nin hesaplamasına göre Gleevec’le ilgili ek gelir birkaç yıl içinde 902,1 milyon dolar oldu
  • Prostat kanseri ilacı Zytiga’da da ayrıca 685 milyon dolar şişirme olduğu analiz edildi
  • Yalnızca bu iki ilaçta toplam 1,6 milyar dolar düzeyinde fiyat şişmesi görüldü

İnsülin fiyatları ve rebate rekabeti

  • İlk 3 PBM çok büyük pazar gücüne sahip; bazı bölgelerde fiilen tekele yakın alanlar oluşmuş durumda
    • OptumRx, South Carolina’daki perakende eczane ağı yönetim hizmetlerinin %83’ünü yürütüyor
    • Alabama’da başka bir PBM pazarın %85’ini kontrol ediyor
  • Şirketler, sendikalar ve eczaneler reçeteli ilaç satın almak veya temin etmek için PBM kanallarını kullanmak zorunda kalıyor
  • PBM’ler, bağlı sigortacıların verilerini kullanarak rakip eczanelerin hastalarına yönelik pazarlama yapıyor ve kendi posta eczanelerine alım yönlendiren steering uygulamalarını kullanıyor
  • Sanofi’nin Lantus rebate sözleşmesi örneğinde, Lantus hastaya sunulan tek insülin olduğunda liste fiyatının %63’ü rebate olarak PBM’e geri dönüyor
  • Bu yapıda rekabet, tüketici fiyatını düşürmekten çok PBM’e daha büyük rebate ödeme yarışına dönüşüyor

Humira biyobenzerleri ve iştirak kayırmacılığı

  • Humira, 2022’de AbbVie’ye 22 milyar doların üzerinde gelir sağlayan bir ilaçtı ve patent koruması bittikten sonra pazara çok sayıda biyobenzer girdi
  • Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim ve diğerleri, Humira patentinin sona ermesine paralel olarak biyobenzer geliştirmeye yatırım yaptı
  • Bu ilaçlar yıllık 80.000 dolar seviyesindeki etiket fiyatını en düşük 8.000 dolar düzeyine indirdi
  • CVS, Cordavis adlı bir ilaç üretim şirketi kurarak bir Humira biyobenzerini CVS Specialty’ye sattı
    • Fiyat aylık 1.300 dolardı
    • Bazı rakip biyobenzerlerin fiyatı bunun yarısından da düşüktü
  • CVS, bir PBM’e sahip olduğu için ABD nüfusunun dörtte biri ile üçte birine denk gelen reçete listeleri ve ilaç erişimi üzerinde kontrol sahibiydi; Cordavis ilacına öncelik verildiği belirtiliyor
  • Bu tercih, CVS gelirine 50 milyon ila 100 milyon dolar ekledi
  • Sonuçta tüketici daha yüksek ilaç fiyatı öderken, biyobenzer geliştiren ilaç şirketleri zarar görüyor

BUCAH ve siyasi baskı

  • Obamacare, sağlık sigortacılarının kârını sınırladı; sigortacılar da bu sınırları aşmak için başka alanlarda dikey entegrasyonu büyüttü
  • 2010’larda büyük PBM’lerin tamamı büyük holdinglerin birer bölümü haline geldi
  • Sağlık sektöründeki kontrol sahiplerini ifade eden kısaltma olarak BUCAH kullanılıyor
    • Blue Cross Blue Shield
    • UHG
    • Cigna
    • Aetna
    • Humana
  • Yüksek ilaç fiyatlarına dair işveren şikâyetleri de arttı; Mark Cuban Cost Plus Drugs’ı kurdu ve PBM karşıtı bir kampanya yürüttü
  • Ohio’dan Eric Pachman, Antonio Ciaccia ve Ben Link, açık fiyat verilerini analiz ederek Medicaid programının PBM’ler nedeniyle büyük kayıplar yaşadığı sonucuna vardı ve 46 Brooklyn'i kurdu
  • Kentucky, 2021’de Medicaid’te büyük PBM kullanımını sonlandırdı ve 1,2 milyar dolarlık reçeteli ilaç harcamasında 285 milyon dolar tasarruf etti

FTC raporu ve olası davalar

  • FTC geçmişte fiyat ayrımcılığı, rebate’ler, dikey entegrasyon ve PBM konsolidasyonunu tüketici açısından yararlı ya da verimli görmeye daha yakın bir tutum benimsiyordu
  • 2021’de dönemin FTC komiseri Rohit Chopra, FTC’nin yaklaşımının işlemediğini söyleyerek kendi kurumunu eleştirdi
  • 2022’de FTC, insülin pazarında baskın aracıların rebate kullanmasının olası bir yasa ihlali olabileceğine dair bir politika açıklaması yayımladı
  • Bu rapor nihai rapor değil, bir ara rapor
    • PBM’ler FTC celplerine yanıt olarak belge vermeyi reddetti veya geciktirdi
    • Bazı PBM’ler belirli belgeleri ancak 2025’te göndereceklerini söyledi
  • FTC normalde analizini bitirdikten sonra rapor yayımlar; ancak bu kez ara analizi paylaşıp PBM’lerin belge teslimindeki gecikmesini kamuoyu önünde sorun etti
  • Raporun yayımlanmasına ilişkin oylama 4-1 oldu
    • 3 Demokrat komisyon üyesi ve Cumhuriyetçi komisyon üyesi Andrew Ferguson lehte oy verdi
    • Ferguson, FTC’nin daha agresif davalar açması gerektiğini savundu
    • Melissa Holyoak, tüketici fiyatları üzerindeki etkiye dair ekonomik analiz gerektiğini söyleyerek karşı çıktı
  • Wall Street Journal, FTC’nin insülin fiyatlarıyla ilgili olarak PBM’lere karşı dava açabileceğini yazdı
  • Rapor, FTC davalarını, eyalet düzeyindeki PBM düzenlemelerini, Kongre’deki reform tartışmalarını ve özel piyasadaki ilaç fiyatı denetimini etkileyebilir

İlgili okumalar

1 yorum

 
GN⁺ 2024-07-16
Hacker News yorumları

  • 90’ların sonu–2000’lerin başında bir PBM’de çalıştım; bir toplantıda hem müşteri verilerinin değerini hem de avukatların tuhaf dünyasını aynı anda öğrendim.
    Şirket zaten müşterilerin reçeteli ilaç verilerini ilaç şirketlerine satıyordu; ilaç şirketleri de bu verileri analiz ederek kendi ilaçlarının nerede/ne zaman/neden/kime reçete edildiğini anlıyordu. Yeni hizmet, ilaç şirketlerinin doktorlara reçete yazma yönünde “tavsiye” vermesine yardımcı olacaktı; gerçekte ise ilaç şirketinden doktora giden parayı işleyen bir aracılık hizmetiydi. Biri “rüşvet/komisyon yönetimi hizmeti mi?” diye sorunca toplantı odası sessizleşti; avukatlar buna yalnızca “rebate” dememizi söyledi. “Kickback” kelimesini, özellikle e-postalarda, kesinlikle kullanmamamızı söylediler; hatırladığım kadarıyla “aracı” kelimesini de kullanmamamız gerekiyordu.

    • Artık belirli bir şirketin doktorlara ödediği parayı https://openpaymentsdata.cms.gov/ üzerinden arayabilirsiniz.
      Yıllar içinde gittiğim doktorlara baktım; çoğu çıkmadı ama bir istisna vardı. Açıkça negatif çıkan iki uyku testi sonucuna rağmen bana uyku apnesi tanısı koydurmak için çok agresif biçimde bastıran doktordu. Sistemde arayınca ilaç şirketleri ve tıbbi cihaz üreticilerinden muazzam miktarda para aldığını gördüm. Bugün bu tür bir yönteme izin veriliyor mu bilmiyorum ama sektördeki arkadaşlarımın anlattığına göre büyük sağlık sistemleri bu ödemeler konusunda oldukça katı.
    • Günümüzde bu tür şeyler yasa dışı, ama üretici ile PBM arasındaki rebate’ler hâlâ var.
      Yapı şöyle: Üretici, PBM’ye abc ilacını x fiyattan satıyor ve PBM belirli bir y miktarı satarsa rebate alacağı konusunda anlaşıyor. Böylece PBM’nin pahalı markalı ilacı sigorta şirketine satması gerektiğinden, üreticiyle fiyatı artırma konusunda bile anlaşabiliyor. Çünkü sonrasında sigorta şirketine veya işverene “liste fiyatı x² ama ben z’ye pazarlık edip %50 düşürdüm” diyebiliyor. Sigorta şirketi veya işveren bu indirim oranını içeride anlatmakta zorlanmıyor; PBM de jenerik rakip ilacı formüler listeden itip rekabeti engelledikten sonra rebate çekini alıyor. Tamamen yasal.
    • O sektörde çalışmasanız bile görülebiliyor. Burada bütün diş hekimleri Elmex ürünleri kullanmamı söylüyor; notu da Elmex markalı post-it’e yazıyorlar. Elmex’in “rebate”leri ve “sempozyumları” epey gösterişli olmalı.
    • “Tamamı yasaldı” ifadesi ancak bazı eyaletlerde geçerli olmuş olabilir.
      Kickback’lerin sorun olmadığını düşündüğünüz izlenimi verdiği için endişelendim. Sözlük anlamıyla kickback, gizli ve genellikle yasa dışı bir ödemedir; rüşvetin bir biçimidir. Rebate ise satın alana geri dönen tutarın bir kısmıdır. Böyle kickback işlemlerine yardımcı olduğunuzu biliyorduysanız neden o şirkette çalıştığınızı merak ediyorum.
    • Kickback, işi almak için ödenen para anlamında belirli bir anlama sahiptir.
      Veri rebate’i, hasta düzeyinde veri gibi normalde elde edemeyeceğiniz bir şeyin karşılığında ödendiği için kickback’ten farklıdır. PBM, kaliteli veriyi geri gönderirse satın alma tutarının çift haneli yüzdesini rebate olarak alır. İsteğe bağlıdır; PBM bunu yapmamayı seçebilir.

  • Birkaç yıl önce Cigna tarafından satın alınmadan önce Express Scripts’te veri bilimci olarak çalıştım; PBM’lerin makroekonomisini iyi bilmiyorum ama bir teknoloji organizasyonu olarak yaşadığım en kötüsüydü.
    Üst üste binmiş birleşme ve satın almaların ürünü bir şirket olduğu için IT sistemleri, bir düzine kadar eski sistemin koli bandıyla birbirine tutturulmuş hâli gibiydi. “Innovation Lab”, bir reklam ajansının hayal ettiği inovasyon alanı gibi fırçalanmış metal ve Edison ampullerle dekore edilmişti; müşteri turlarında inovasyonu gösteren bir süs olarak kullanılıyordu. Aslında yapılacak pek iş yoktu ve kimse umursamıyordu. Kısa süre sonra benim de dekorun bir parçası olduğumu, yani gerçek bir veri bilimcinin harıl harıl inovasyon yapıyormuş görüntüsünü verdiğimi fark ettim. Grubumuz neredeyse hiçbir şey üretmedi; patronumun patronu da çoğunlukla insanların tıbbi verilerini ne kadar pahalıya sattığına göre değerlendiriliyordu.

    • İçinizi rahatlatır mı yoksa daha mı huzursuz eder bilmiyorum ama sigorta şirketi tarafında birkaç PBM ile çalışmış biri olarak Express Scripts teknik açıdan yine de en yetkin olanıydı. En kötüsü muhtemelen CVS Caremark’tı.
    • En son kan testi yaptırdığımda formda sosyal güvenlik numaramı ve telefon numaramı istediler; gerçekten sinirlendim. Hemşire, telefon numaramı yazmak istemememe karşılık bana kızdı.
    • İnsanların tıbbi verilerinin satılmasının neden yasa dışı olmadığını anlamıyorum.

  • Kamu mülkiyetinin özel sektörden ya da düzenlenen özel sektörden “daha az verimli” olduğu söylenir, ama buna inanmak zor
    İlaca erişim ile verimli fiyatlandırma ve dağıtım iyi işlemiyor; ciddi biçimde çarpıtılmış bir piyasa var. Burada farklı bir model kamu yararına daha iyi uyacaktır. “Devasa batık maliyetleri geri kazanmak için bu fiyat gerekli” argümanı da zayıf. İyi yeni ilaç tasarımı ve araştırmasının önemli bir bölümü dünya genelindeki yükseköğretim ve araştırma bütçelerinden çıkıyor. İlaç fikrî mülkiyet haklarına dayalı modeli mutlaka tek yol olarak seçmek gerekmiyor; kâr motivasyonu da tek model değil. Modern mRNA ilaçlarının ortaya çıkışının yeni tedavilerin üretim maliyetini ciddi biçimde sarsabileceğini düşünüyorum. Her gün alınan hap modelinin maliyet yapısı üzerinde enjekte edilen hipertansiyon tedavilerinin yaratabileceği etkiyi hayal etmeye değer

    • Hapların üretim maliyeti genel olarak çok düşüktür. Buna karşılık steril enjektabl ilaçlarda üretim, dağıtım ve uygulamada çok daha fazla değişken ve gereklilik ortaya çıkar
      Soğuk zincir gerekebilir, doğrudan uygulama ya da yeniden hazırlama gerekebilir. Etkin madde üretimi pahalı ve biyoyararlanımı düşükse, enjektabl ilaç daha ucuz olabilir. Uzun etkili enjektabl hipertansiyon ilaçlarının bazı hastalar için yeri olacaktır; ancak hızlıca kesilememeleri ve hipertansiyonda çoğu zaman birden fazla ilacın birlikte kullanılması gerekmesi sorun yaratır. Kombinasyon hapların daha yaygın kullanılmasını isterdim
    • Gözden kaçırılan nokta, fiyatlandırmanın büyük bölümünün devlet düzenlemesi olması
      Sayısız düzenleme bu tür davranışları teşvik ediyor. İyi bir örnek 340B programı; üreticilerin hastanelere büyük indirimler sunmasını zorunlu kılan bir devlet düzenlemesi. Bu yüzden hastanelerin eczaneleri satın alıp indirimden yararlanması, sigortalılardan ise liste fiyatı alınması gibi birçok çarpıklık ortaya çıktı. ABD sağlık sisteminin berbat olmasının büyük nedenlerinden biri düzenlemeler
    • Bu, ölçülü bir ifade. Karmakarışık ABD sağlık sisteminde verimsizlik elbette bir etken, ama özünde çok katmanlı bir özel sistem olduğu için suistimal ve yolsuzluk kanalları geniş bir alana yayılmış durumda
      Diğer sanayileşmiş ülkelerin sağlık sistemleriyle karşılaştırınca bu özellikle böyle. Açıkçası bu sistem yalnızca zenginlere iyi geliyor. Onlar %1’e tanınan ayrıcalıklı muameleden yararlanıyor, sistemin yapısını kullanarak mali çıkar elde ediyor ve güçlü lobi faaliyetleriyle bu yapıyı sağlamlaştırıyor
    • Şirket bağlamında “verimli” sözü yalnızca hissedarlara para kazandırmada verimli anlamına gelir
      Bunun müşterilere daha iyi hizmet etmek anlamı otomatik olarak çıkmaz; çoğu zaman tam tersidir
    • Tek bir yeni ilaç geliştirmek ortalama olarak milyarlarca dolara mal oluyor ve 2023’te FDA, mevcut ilaçların yeni endikasyonları hariç olmak üzere 55 yeni ilacı onayladı
      Mevcut düzenleyici ortamda bugünkü geliştirme ve onay düzeyini sürdürmek için, üretim ve tedarik maliyetleri hariç bile yılda 100 milyar doların üzerinde kaynak gerekmesi çok muhtemel. Yeni ilaç geliştirme çok pahalı, başarısızlık riski yüksek ve uzun vadeli bir iş. Mevcut model, yatırımcılardan para toplayıp işi uzmanlara emanet etmek; işler yolunda giderse ilaç fiyatları üzerinden ana parayı ve kârı geri almak üzerine kurulu. Bu modelin yerini alacak bir şey için hükümetler arası küresel işbirliği gerekir; pahalı ve riskli uzun vadeli projeleri destekleyip çok daha ucuz ilaç hedefine 10 yılı aşkın bir sürede ulaşmak gerekir. Ekonominin önemli ve yerleşik bir bölümünü fiilen çökertmek anlamına geldiği için siyasi olarak da devasa bir iş. İlginç biçimde, dünya ölçeğinde maliyet o kadar büyük değil. En büyük 20 ülkenin GSYH’si yaklaşık 88 trilyon dolar; 100 milyar dolar bunun biraz üzerinde %0,1’i ediyor. Ancak hâlihazırda onaylanmış ilaçların devam eden maliyeti ayrı bir mesele
      [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
      [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
      [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

  • Son dönemde The New York Times’ın bazı konulardaki haberlerine karşı karmaşık duygularım var, ama PBM haberleri gerçekten olayların gidişatını olumlu etkileyen bir konu oldu
    Yaz başında eczane fayda yöneticileri hakkında büyük bir araştırma haberi yayımladılar ve https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... muhtemelen yakın zamandaki FTC açıklamasına giden yolu açtı

    • Bu takvime bakınca, NYT’nin FTC’nin ilgisinin bu konuya yöneldiğini önceden fark etmiş olması daha olası görünüyor
    • NYT hâlâ iyi habercilik yapıyor. Sadece haberlerinin dış görünümünün bazen eski, şey, tarzından uzaklaştığı oluyor. “Siyaset” demek istemiyorum ama herkes ne demek istediğimi anlar. Yine de bugün de harika işler yapıyorlar; sadece şüpheli bazı dolambaçlı yollar var

  • Biyoteknoloji sektöründe çalışıyorum. Yeni tedaviler geliştirme süreci uzun, zor ve pahalı
    Laboratuvarda emek veren bilim insanlarından hastanedeki hastalara uzanan biyomedikal inovasyonun sırtına aracıların binip kendi ceplerini doldurmasını görmek çok moral bozucu

    • Baskın tutum daha çok şu: “Zaten ayda 15.000 dolar; 18.000 dolara çıkarıp farkı cebe indirsek kimse tekneyi sallamaz”

  • “Costco’ya gidersen maliyet 97 dolar olduğu için plan orayı önermedi. Planın önerdiği Walgreens’e gidersen 9.000 dolardı; PBM’nin kendi posta siparişi eczanesi üzerinden eve teslimatı seçersen 19.200 dolardı.”
    Şaka yapıyor olmalısın?

    • Hayır. Çok sıradan durumlarda bile sigorta şirketinin posta siparişi eczanesini ya da bağlı kuruluşlarını kullanmaya “teşvik” edilirsiniz
      Kullandığım bazı yaygın ilaçlarda da perakende eczaneden 90 günlük tekrar dolum onayı alamıyorum, yalnızca 30 günlük mümkün. 90 günlük tekrar dolum döngüsü istiyorsam onların posta siparişinden geçmem gerekiyor

  • Çoğu ana akım medya haberinde olduğu gibi eksik bırakılan çok şey var. Sektörde çalıştım; NYT yazısı asıl noktayı kaçırmış
    İlaçların tek bir “fiyatı” yok; liste fiyatı, net fiyat, Medicaid fiyatı, AMP, ASP gibi birçok fiyat var. Bu yüzden Gleevec’in liste fiyatı artmış olsa bile fiilen ödenen fiyat çok farklıdır. İnsülinde de benzer şekilde 2014~2020 arasında üreticilerin aldığı fiyat %41 düşerken liste fiyatı %140 arttı. İşlerin nasıl yürüdüğünü doğru anlamak için Adam Fein’in Drug Channels blogunu öneririm. Ayrıntılara iniyor, verileri derliyor ve gerçek fiyat değişimlerini iyi gösteriyor
    https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
    https://www.drugchannels.net/?m=1

    • Gleevec’in liste fiyatı ile fiilen ödenen fiyatının farklı olmasını iyi bir şeymiş gibi söylüyorsunuz, ama bu zaten sorunun bir parçası
      Pek de iyi belgelenmemiş bir dizi süreçten geçmeden ilacı makul bir fiyata almanın açık ve basit bir yolu olmaması iyi bir şey değil. Hayat kurtaran ilaçlardan bahsediyoruz; havayolu milleri ya da kredi kartı ödülleri hack’lemekten değil
    • “İlaçların fiyatı yok” demişsiniz; bu zaten sorunu açıklıyor
      Aslında fiyatları var. Şirketlerin 10-K raporlarına bakarsanız her ilaca atanmış sabit ve değişken maliyetler bulunur; değişken maliyet üretim maliyeti, sabit maliyet ise araştırma ve genel gider tahsisidir. Toplam maliyet sabit maliyet + değişken maliyettir, kalanı da kârdır. Makul kârın ne kadar olacağı belirlenebilir; toplam maliyet + kâr da nominal “fiyat”tır. Ulusal tekel gibi nihai fiyatı yasayla sabitleyelim demiyorum, ama fiyat bilinebilir. Liste fiyatı, net fiyat, Medicaid, AMP, ASP gibi kalemler bir ölçüde ikincildir
    • Diyabet hastası yaşamını sürdürmek için gerekli insülini almaya gittiğinde sigortada bir hata olursa şişirilmiş fiyatı ödemek zorunda kalır. Bu nadir bir durum da değil. İnsülin şişededir ve şişe kırılabilir
    • Bu, özgün makaleyle aynı şeyi söylüyormuş gibi geliyor. NYT makalesini bağlantı vermeden eleştirip, bu tür ayrıntıları ele alan bir yazının altına böyle bir yorum yazmak biraz tuhaf

  • “PBM’ler yatay ve dikey olarak konsolide oldu; artık her büyük PBM dev bir sağlık holdinginin sahibi olduğu bir yapı içinde… 1987’de Kongre, Medicare anti-kickback yasasında bir istisna geçirerek, grup satın alma aktörlerinin belirli güvence şartları altında üreticilerden rebate biçiminde ödeme almasına olanak tanıyan bir safe harbor oluşturdu… PBM’ler pazar payı tahsisi karşılığında büyük, gizli rebate’ler alır. Çoğu ilacın tek bir fiyatı olmadığı için net bir fiyatı öğrenmek fiilen imkânsızdır.”
    Nadiren çözüm bu kadar basit görünüyor. Doktor-sigortacı entegrasyonunu ve eczane-PBM entegrasyonunu yasaklamak, kickback istisnasının d ve f bentlerini kaldırmak, sigortacıların, PBM’lerin ve eczanelerin bağlayıcı, kamuya açık fiyat listeleri sunmasını zorunlu kılmak yeterli
    [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

    • Son 50 yılın büyük bölümünü dikey entegrasyonun zararlı görülmediği bir antitröst uygulama rejimi altında geçirdiğimiz için, 1 numara basit olabilir ama kesinlikle kolay değil

  • İlaç fiyatlandırması sorunundan söz ederken enclosureı es geçmek mümkün değil
    Sağlık hizmeti sağlayıcılarının ilaç ithal etmesi genel olarak yasak; Medicare’in de ilaç fiyatı pazarlığı yapması büyük ölçüde yasak. VA’nın Obama yönetimi döneminde ilaç fiyatı pazarlığı yapmasına izin verildi ve GAO bunun maliyetleri düşürdüğünü gösterdi; ancak Medicare için vaat edilenler gerçekleşmedi. İlaç şirketleri Ar-Ge’nin pahalı olduğunu söylüyor, ama temelde maliyeti devlet karşılıyor. Neredeyse tüm yeni yenilikçi ilaçlar kamu araştırma fonlarına dayanıyor; ilaç şirketleri genelde Ar-Ge’den çok pazarlamaya harcıyor ve gerçek Ar-Ge çoğunlukla patent uzatmaya daha yakın. Kapitalizmin gerçek “inovasyonu”, enclosure’ları katman katman yığmaktan ibaret
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
    [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
    [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
    [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
    [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
    [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
    [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

    • Kısmen devlet fonu kullanılmış olması, ilaç şirketlerinin kendi paralarından kayda değer bir oran koymadığı anlamına gelmez
      Elbette vakadan vakaya değişir, ama Tesla devlet desteği aldı diye onun devletin kurduğu bir şirket olduğunu söylemeye benzer. Bir ölçüde doğru, ama gerçekte öyle değil
    • Burada açıklanan olgu, Stigler’ın sözünü ettiği regulatory capturea daha yakın [0]
      Regulatory capture, devlet kaynaklarını, özellikle de regülasyonları kullanarak oyun alanını kamu ve rakipler pahasına belirli şirketlerin lehine eğmektir. İnsanlar devletten “regülasyon” ister, ama sorun şu ki politikacılar çoğu zaman regüle etmeleri gereken şirketlerin kuklasıdır. Bu yüzden regulatory capture dolandırıcılığı ortaya çıkar. Bunu kapitalizm olarak görmüyorum. Kapitalizmin izleri var, ama ABD’de olan şey daha çok eş-dost kapitalizmi, devlet kapitalizmi ve regulatory capture’a yakın. Hayek tarzı kapitalizm ise aksine eş-dost kapitalizmine ve regulatory capture’a karşıdır
      [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

  • İnsanlar yüksek ilaç fiyatlarını düşündüğünde Merck, Pfizer, Novartis, Genentech gibi büyük ilaç şirketlerini suçlar; ancak doktorlar, eczaneler ve hastalar arasında ilaç fiyatlandırması ve ödemelerini yöneten başka bir aracı şirket grubu da en az onlar kadar, belki daha da önemli
    İlaç şirketleri yine de ilaç geliştirmek için doktorlar ve bilim insanları istihdam ediyor; PBM’ler ise zor işi yapmıyor. Sadece listeleri yönetiyorlar. Buna rağmen Big Pharma’nın PBM’lere sahip olmasına izin verildi
    https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...