- 1970'ten önce çocukluk çağı lösemisi hastalarının çoğu kısa sürede hayatını kaybediyordu, ancak bugün gelişmiş ülkelerde sağkalım oranı %85'in üzerine çıkmış durumda
- Lösemi, çocukluk çağı kanserleri arasında en yaygın tür olup, başlıca akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve akut miyeloid lösemi (AML) olarak ayrılıyor
- Sağkalım oranlarındaki artışta ilaç geliştirme, kişiselleştirilmiş tedavi ve büyük ölçekli klinik çalışma işbirlikleri önemli rol oynadı
- Genetik ve moleküler araştırmalardaki ilerlemeler, yeni ilaçların, immünoterapilerin ve destekleyici bakımın devreye girmesiyle tedavi başarısını büyük ölçüde artırdı
- Gelecekte ana zorluk, tüm bölgelerdeki çocukların tedaviye erişimini genişletmek olmaya devam ediyor
Çocukluk çağı lösemisi: Ölümcül bir kanser nasıl tedavi edilebilir bir hastalığa dönüştü
1970'ten önce çocukluk çağı lösemisi hastalarının çoğu hızla hayatını kaybediyordu
- 1970'ten önce, çocukluk çağı lösemisi tanısı alanlarda 5 yıllık sağkalım oranı %10'un altındaydı
- O dönemde bu hastalık, hem genç hastalar hem de aileleri için şok ve büyük kayıp duygusu yaratan ölümcül bir durumdu
- Bugün Kuzey Amerika ve Avrupa'da hastaların %85'inden fazlası en az 5 yıl yaşamını sürdürüyor
- Bu dramatik değişimin arkasında bilimsel ilerleme ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi yer alıyor
- Asya, Güney Amerika ve diğer bölgelerde de çocukluk çağı kanserlerine bağlı ölüm oranları azalıyor, ancak hâlâ yüksek seyrediyor
Lösemi, çocukluk çağı kanserleri içinde en yaygın olanı ve ölüm oranlarındaki düşüş dikkat çekici
- Lösemi, kan ve kemik iliğinde gelişen bir kanserdir ve çoğunlukla akut lenfoblastik lösemi (ALL) ile akut miyeloid lösemi (AML) olarak sınıflandırılır
- ABD'deki çocukluk çağı kanser vakalarının yaklaşık %25'ini oluşturur
- Çocukluk döneminde kan hücresi üretimi çok aktiftir ve bu süreçte DNA hatalarından kaynaklanan mutasyon riski yükselir
- Çocukluk çağı lösemilerinin çoğu, doğum öncesi ve sonrası hızlı hücre bölünmesi sırasında ortaya çıkan spontan genetik mutasyonlardan kaynaklanır
- Çevresel etkenlerden şüphelenilmiş olsa da, tutarlı bir çevresel neden ortaya konamamıştır
Çocukluk çağı lösemisinde sağkalım oranları büyük ölçüde iyileşti
- 1960'larda ALL (akut lenfoblastik lösemi) hastalarında 5 yıllık sağkalım oranı %14 iken, 2010'larda bu oran %94'e çıktı
- AML (akut miyeloid lösemi) için 5 yıllık sağkalım da 1970'lerdeki %14'ten %60'ın üzerine yükseldi
- Tedavi hâlâ yıllar süren yoğun kemoterapi gerektiriyor ve fiziksel ile psikolojik açıdan oldukça yıpratıcı
- Buna karşın, tedavi sonrası kronik komplikasyonların görülme sıklığı da giderek azalıyor; böylece uzun vadeli sağlık sonuçları da iyileşiyor
- Uzun dönem sağkalımdaki artış, ölüm oranlarında belirgin bir düşüşe yol açtı
Tedavide ilerlemenin itici güçleri: klinik çalışmalar, yeni ilaç geliştirme ve moleküler araştırma
Sürekli ilerleme ve işbirliğine dayalı yaklaşım
- Geçmişte tek bir ilaç ancak kanser hücrelerini geçici olarak ortadan kaldırabiliyordu; ancak kombinasyon tedavileri ve kraniyal radyoterapinin devreye girmesiyle az sayıda hasta tamamen iyileşebildi
- 1960'lar ve 70'lerde 4 aşamalı (indüksiyon, konsolidasyon, gecikmiş intensifikasyon, idame) çok aşamalı kombinasyon kemoterapisi standart hale geldi
- 1980'ler ve 90'larda yüksek yoğunluklu intratekal kemoterapinin kraniyal ışınlamanın yerini almasıyla, bilişsel bozukluk ve büyüme geriliği gibi uzun vadeli yan etkiler azaldı
- Risk grubu sınıflandırmasına (yaş, lökosit sayısı, genetik bilgi vb.) dayanarak, düşük risk grubunda yan etkiler en aza indirildi; yüksek risk grubunda ise daha yoğun tedaviler uygulandı
- 2000'lerden sonra minimal rezidüel hastalık (MRD) testlerinin klinik kullanıma girmesiyle çok küçük miktardaki kanser hücreleri bile saptanabildi ve kişiselleştirilmiş tedavi daha hassas hale geldi
Büyük ölçekli klinik çalışmalar ve araştırma ağlarının önemi
- Çocukluk çağı lösemisi nadir görülen bir hastalık olduğundan, tek tek hastanelerin bağımsız araştırmalarıyla yeterli vaka birikimi sağlamak zordur
- ABD'deki Children's Oncology Group ve Avrupa'daki International BFM Study Group gibi çok büyük işbirliği ağlarının kurulmasıyla on binlerce kişi klinik çalışmalara katıldı
- Bunun sonucunda tedavi etkilerinin karşılaştırılması ve risk değerlendirmesinin doğruluğu çarpıcı biçimde arttı
- Kraniyal radyoterapi gibi yan etkisi yüksek tedaviler, klinik sonuçlara göre alternatiflerle değiştirildi
Genetik ve moleküler düzeyde ilerleme ile hedefe yönelik tedaviler
- Genetik mutasyon analizleri sayesinde hastaları kişiye özel risk gruplarına ayırmak ve tedavi yoğunluğunu ayarlamak mümkün hale geldi
- Imatinib (Gleevec) gibi hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesi, belirli mutasyonlara sahip çocuk hasta gruplarında sağkalımı büyük ölçüde artırdı ve nakil gereksinimini azalttı
- Son yıllarda CAR-T hücre tedavileri ve antikor tedavileri gibi yeni nesil immünoterapiler devreye girerek tedavi seçeneklerini genişletti
Destekleyici bakımda ilerleme
- Kemoterapi sırasında kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonları önlemek için trombosit transfüzyonu, antibiyotikler, antifungaller ve aşılar standart olarak kullanılıyor
- Yeni ilaçlar ve yeni aşıların (pnömokok, suçiçeği, rotavirüs vb.) kullanıma girmesiyle bağışıklığı baskılanmış çocuklarda enfeksiyon riski azaltıldı
- Aplastik ya da nükseden hastalar için kök hücre naklinin güvenliği ve etkinliği de arttı; radyasyon yerine yüksek doz kemoterapi ve donör nakli daha fazla kullanılmaya başlandı
Bundan sonrası için zorluklar ve anlamı
- Birçok gelişmiş ülkede çocukluk çağı lösemisi tanısı artık ölüm fermanı anlamına gelmiyor
- Ancak uzun tedavi süreci, yan etkiler, ailelerin ve hastaların psikolojik yükü ile bazı uzun vadeli komplikasyon riskleri hâlâ sürüyor
- Bu gelişme, bilim, klinik uygulama, küresel işbirliği ve moleküler biyolojideki ilerlemenin ölümcül bir hastalığı tedavi edilebilir bir hastalığa dönüştürmesinin örnek bir vakasıdır
- Gelecekte araştırma ve inovasyonun, dünyanın her yerindeki çocuklar için eşit tedavi erişimini genişletmeye odaklanması gerekiyor
- Genel olarak bu hikâye, tıbbi araştırmanın gücünün toplum ve yaşamlar üzerindeki olumlu etkisini gösteren çarpıcı bir örnektir
1 yorum
Hacker News görüşleri
2020'de oğluma B-ALL(RUNX1) teşhisi konmuştu; deneyimimi paylaşmak istiyorum. Bugün (ABD'de Babalar Günü) bunu çok derinlemesine anlatmak istemiyorum ama şu an sağlıklı ve iyi durumda. Yaklaşık 2 yıl önce hastalığın tamamen geçtiğini simgeleyen çanı çaldı. Children's Oncology Group araştırmasına kaydolduğu için erkek hastalara uygulanan deneysel bir tedavi de aldı. O dönemde erkek çocukların testisler nedeniyle yaklaşık 6 ay daha ek tedavi almasını gerektiren bir protokol vardı, ancak veriler bunun gerekli olmadığı sonucuna vardı ve uzun süreli kemoterapinin yan etkilerinin daha ağır bastığına karar verildi. Neyse ki teşhis de hızlı kondu ve tüm testlerde beklenebilecek en iyi sonuçlar çıktı. Deneyimim hakkında bıraktığım yorumlar çok fazla değil ama Hacker News'te çeşitli anlatımlar bulabilirsiniz
Babam 60'ların sonlarından itibaren pediatrik hematoloji-onkoloji uzmanı olarak çalıştı. Araştırma ve klinik tedaviyle iyileşme oranlarını sürekli artırabileceklerine kesinlikle inanıyordu ve hayatını buna adadı. Her zaman pozitif olan babamın, en umutsuz durumlarda bile umudu nasıl koruduğunu anlatırken bu yazıda söz edilen eğilimi örnek verdiğini hatırlıyorum. Çocuk kaybetmenin acısı her zaman çok büyüktü ama geleceğe dönük bakışını hiç yitirmedi. Bu örnek gerçekten bilimin ve tıbbın büyük bir başarısı
Ben 1989 ile 1995 civarında ALL lösemi geçirmiş bir hayatta kalanım. Hastanede uzun süre kaldım; sabahın çok erken saatlerinde ameliyatlar oldum ve tüm hayatımı değiştiren yan etkiler yaşadım; unutulmaz bir deneyimdi. Bir gün bu hastalığı tamamen ortadan kaldırabileceğimiz umudunu taşıyorum. Batı'da birikmiş deneyimin tüm dünyaya yayılmasını ve her çocuğun uygun fiyatlı, erişilebilir tedavi alabilmesini diliyorum
Yazının “nasıl” daha iyi tedavi sonuçları elde edildiğini yeterince açıklamadığı görüşü. Kilit nokta, 'her hastaya genotipine, yaşına ve hastalık alt tipine uygun kesin dozun verilmesi'. Son 20 yılda kanser tedavisiyle ilişkili genler, metabolik enzimler ve ilaç atılım hızlarına göre en ileri genomik analizlerin devreye alınması büyük rol oynadı. Gerçekte kullanılan ilaç türleri yakın zamana kadar çok değişmedi ama klinik iyileşme ve sağkalım oranlarında çok büyük ilerleme sağlandı. Bunun mümkün olmasında NIH, dünya çapındaki bağışlarla desteklenen Saint Jude Children’s Research Hospital gibi çeşitli kurumların katkısının büyük olduğu da vurgulanıyor
Bu tür tıbbi ilerlemeler tek seferde çok büyük görünmeyebilir ama sürece dahil olan sayısız insanın sonunda birçok hayat kurtarmış ve kurtarmaya devam edecek olması hayranlık uyandırıcı
Don Pinkel pek tanınan bir isim değil ama 60'larda St. Jude'da çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisi için kombinasyon tedavisini ilk geliştiren öncüydü; iyileşme oranını neredeyse 0'dan %50'ye çıkardı
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia-untreatable-dr-don-pinkel-st-jude-180959501/
Genelde bir çocuğun çevresinde tanıdığı kanserli çocuk sayısı, (çocukluk çağı kanser görülme sıklığı) x (K-8 okulunun büyüklüğü) olarak, alt ve üst sınıfları da gördüğü için 2 ile çarpılarak tahmin edilebilir. Yaklaşık her 100.000'de 20 vaka ve tipik olarak 2.000 öğrencili bir K-8 okulu varsayılırsa, (20 / 100,000 x 2,000 x 2) ile yaklaşık 1 çocuğa denk gelir. Son birkaç on yılda çocukluk çağı kanserinden ölüm oranı 10 kattan fazla düştüğü için, 70'lerde çevrede kanserden ölen akranlar yaygındı ama bugün artık değil
90'larda ve 2000'lerin başında Sırbistan ve Karadağ'da geçen çocukluğumda da lösemi geçiren en az 2-3 arkadaşım vardı. Hepsi hayatta kaldı ve komşulardan bir çocuk için tedavi çok acı vericiydi ama sonunda o da iyileşti. O zamanlar bile tedavinin çok iyi olduğu ve iyileşmenin olağan sonuç sayıldığı algısı vardı. Bundan sadece birkaç yıl önceyse (80'ler ile 90'ların başı) çocukluk çağı kanserinden ölüm yaygındı; çevremde gerçekten çocuklarını kaybeden iki çift de tanıyordum. Öte yandan doğuştan kalp hastalığı olan arkadaşlarım da vardı ve bu tarafta sonuçlar çoğu zaman iyi değildi
Ben bir ALL hayatta kalanıyım. 2000 ilkbaharından 2003'e kadar ortaokul-lise yıllarımda tedavi gördüm ve tedavinin neden olduğu yan etkilerim de net biçimde var (hafıza zayıflaması, dikkat dağınıklığı vb.). Yine de bilgisayar mühendisliği diploması aldım ve yazılım mühendisi olarak çalışıyorum. Şaşırtıcı olan, ABD genelinde öğrencilerin kronik devamsızlık oranının %30 olması. Ben kanser tedavisi yüzünden okulun yaklaşık %10'unu kaçırmıştım; bugün çocukların kanser hastaları kadar okula gitmemesi endişe verici. Tedavi sürecinin aileye de büyük yük getirdiğini ayrıca vurgulamak isterim. Ebeveynler çocuklarını hastanede uzun süre yalnız bırakmak istemese de geçimlerini sağlamak zorunda oldukları için bazen başka seçenekleri olmuyor
Büyük önkoşul, ‘tedaviye erişim’. Bu tür tıbbi gelişmeler çoğunlukla yüksek gelirli ülkelerle sınırlı. Bundan sonraki görev, bu başarıyı dünya genelinde yeniden üretmek
Pratik açıdan bakınca yerinde bir tespit. Başarının temel bileşeni pahalı ilaçlar değil, dozun ve zamanlamanın doğru ayarlanması
Düşük gelirli ülkelerde doğum oranı yüksek ve çocuk sayısı fazla olduğu için bunun bir kısmı bir tür denge de oluşturuyor diye düşünüyorum