- Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), her yıl diş X-ray’i çekilmesi gibi sabit bir aralığı önermiyor; Nisan 2024 kılavuzu maruziyetin en aza indirilmesi ve klinik gerekçelendirme ilkelerini öne çıkarıyor
- ADA’nın 2012 kılavuzu da çürük riski düşük yetişkinlerde azı dişleri için bitewing X-ray çekimini yalnızca 2-3 yılda bir öneriyordu; yüksek risk grubunda bile aralık en fazla 18 ay olabiliyordu
- JAMA Internal Medicine’deki yorum yazıları, rutin dental radyografinin kanıta dayalı bakım ile çeliştiğini ve aşırı tanı ile aşırı tedaviye yol açabileceğini eleştiriyor
- 2021 tarihli Cochrane derlemesi, erken çürük saptamada X-ray’in yanlış negatif sonuçlarının fazla olduğunu gösterdi; 216 küçük çocuk üzerinde yapılan randomize klinik çalışma ise X-ray eklenmesinin yanlış pozitifleri ve aşırı tanıyı artırdığını buldu
- Uzmanlar, düşük riskli yetişkinler ve çocuklar dahil olmak üzere rutin X-ray’in risk ve yararlarını doğrulayacak randomize klinik çalışmalar gerektiğini, kullanımın yalnızca şüpheli bulgu olduğunda daha sınırlı olması gerektiğini söylüyor
ADA kılavuzları yıllık rutin X-ray önermiyor
- Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), yıllık rutin dental X-ray önermiyor
- 2012 ADA kılavuzu, çürük riski yüksek olmayan yetişkinlerde azı dişleri için bitewing X-ray çekimini yalnızca 2-3 yılda bir öneriyor
- Çürük riski yüksek kişilerde bile bitewing çekimleri arasındaki süre en fazla 18 aya kadar uzatılabiliyor
- Hastalık aramak için klinik muayeneden önce radyolojik tarama yapılmaması gerektiğini açıkça belirtiyor
- Nisan 2024’te güncellenen kılavuz belirli bir çekim aralığı vermiyor
- Hastanın X-ray maruziyeti en aza indirilmeli
- Tüm X-ray’ler klinik olarak gerekçelendirilmiş olmalı
Rutin dental radyografi etrafındaki kanıt eksikliği
- JAMA Internal Medicine’de yayımlanan çeşitli yorum yazıları, dental radyografi uygulamalarını daha somut biçimde eleştiriyor
- Bu tartışma, Mayıs 2024’te JAMA Internal Medicine’de yayımlanan Too Much Dentistry yazısıyla devam etti
- Yazı, 6 ayda bir yapılan diş taşı temizliği gibi birçok rutin diş hekimliği uygulamasının kanıta dayalı olmadığını savunuyor
- Diş hekimliği sektöründe aşırı tanı ve aşırı tedavinin yaygın olduğunu öne sürüyor
- Sheila Feit, Too Much Dental Radiography yazısında diş taramalarında X-ray kullanılmasının kanıtla desteklenmediğini söylüyor
- Hasta sonuçlarına ilişkin veri yetersiz
- Düşük riskli yetişkinler gibi hasta gruplarında X-ray taramasının risk ve yararlarını değerlendirecek randomize klinik çalışmalar gerekiyor
- Dental radyografinin finansal boyutu da ek araştırma gerektiriyor
Mevcut araştırmaların gösterdiği sınırlamalar
- 2021 tarihli Cochrane sistematik derlemesi, 77 çalışmayı ve 15.518 diş bölgesi veya yüzeyine ait veriyi kapsıyor
- Bu derlemede, X-ray ile erken çürük saptamada yanlış negatif sonuçların fazla olduğu görüldü
- Yanlış negatif, gerçek vakaların gözden kaçırılması anlamına geliyor
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos ve David Nunan, beyaz leke lezyonlarının tespiti konusunda daha güçlü bir itiraz ortaya koyuyor
- X-ray beyaz leke lezyonlarını iyi saptasa bile, bunun hastaya fayda sağladığını gösteren kanıt yok
- Beyaz leke lezyonlarının çoğu dentin çürüğüne ilerlemiyor
- Erken tedavinin uzun vadede fark yarattığını gösteren kanıt da bulunmuyor
Çocuk araştırmasında X-ray eklenmesi zararı artırdı
- 2021 randomize klinik çalışması, 216 küçük çocuğu iki gruba ayırdı
- Bir grup yalnızca görsel ve taktil diş muayenesi aldı
- Diğer grup görsel-taktil muayeneye ek olarak X-ray de aldı
- X-ray eklenen grupta yarardan çok zarar görüldü
- X-ray, yanlış pozitiflere ve aşırı tanıya yol açtı
- Restoratif tedavi gerektiren kavite çürüğü olarak aşırı tanı yapılması sorunu ortaya çıktı
- Çalışmanın yazarları, genel klinik uygulamada yalnızca görsel muayenenin yapılması gerektiği sonucuna vardı
Diş hekimliği hizmet yapısı ve dış denetim sorunu
- Yehuda Zadik, JAMA Internal Medicine yanıtında, rutin dental radyografinin gerekliliği ve risklerinin tartışılması gerektiğini savunuyor
- Diş hekimliği; klinik muayene, tanısal test, radyografi, tanı, tedavi planı ve tedavinin aynı yerde, aynı uygulayıcı tarafından yürütüldüğü az sayıdaki tıp alanından biri
- Bu hizmet sunum modeli, tüm süreç üzerinde dış denetimi zorlaştırıyor
- Mevcut veriler, diş hekimliğinde tanısal radyasyon maruziyetinin azaltılması yönünü destekliyor
- Diş teknolojilerindeki ilerlemeler de X-ray’in daha uzun aralıklarla ve klinik şüpheye dayalı kullanılmasını destekliyor
- Dijital dental X-ray, eski film X-ray’e göre daha düşük doz radyasyon kullanıyor; ancak radyasyon zararı birikimli
- “First, do no harm” ilkesi gereği, gereksiz X-ray gereksiz zarar anlamına geliyor
- Kanal tedavisinde bazı durumlarda electronic apex locator gibi başka teknolojiler kullanılabiliyor
Sorun diğer dental ve ortodontik uygulamalara da uzanıyor
- X-ray tartışması yalnızca çürük ve kavite taramasıyla sınırlı değil
- Çocuklar ve ergenlerde yaygın olan, radyografi içeren diş hekimliği ve ortodonti uygulamaları da gereksiz zarara yol açabilir
- Önleyici amaçlı yirmi yaş dişi çekimi de kanıt temeli zayıf bir uygulama olarak anılıyor
- İlgili kanıt olarak Cochrane incelemesi ve makale gösteriliyor
- Rutin diş hekimliği uygulamalarını desteklemek ya da çürütmek için iyi tasarlanmış klinik çalışmalar gerekiyor
1 yorum
Hacker News yorumları
Şu anda diş hekimliği fakültesinde son sınıf öğrencisi olarak bakınca, eski diş hekimleri gereksiz yıllık radyografileri dayatmış olabilir; ama diş hekimliği müfredatı kanıta dayalı diş hekimliğini tercih edecek şekilde değişti.
Yıllık bitewing röntgeni yalnızca çürük riski yüksek olduğunda endikedir; makaledeki gibi çürük riski düşükse doğru aralık 2-3 yıldır. Genç ya da yeni muayenehane açmış diş hekimlerinin daha iyi protokolleri izleme olasılığı daha yüksek.
“Geçen kontrolde röntgeni atladığınız için artık 1,5 yıl gecikti, şimdi çekilmesi gerekiyor” gibi konuştular. Kendi ödeyeceğim tutarı sorunca “güncelleme 80 dolar” dediler; ben de makine herhalde daha iyi ve ucuz hale gelmiş diye düşündüm. Oysa gerçekte röntgen başına 80 dolarmış; toplam 320 dolar tuttu. Buna dolgu tedavisi satmaya yönelik 150 dolarlık muayene ücreti ve temel diş taşı temizliği ücreti de eklendi.
Sonra daha yaşlı bir diş hekimi buldum; bekleme salonundaki hastaların hepsi emekliydi, bu da bana tersine güven verdi. Şüpheli denilen çürüklerin hiçbirinin görünmediğini ve sorun olmadığını söyledi. Genç diş hekimlerinin öğrenci kredisi ve muayenehane açma maliyeti borçları büyük olduğundan üst satış baskısı altında kalabileceğini düşünüyorum; sırf gençler diye daha dürüst olacaklarına inanmıyorum.
Daha önce ne yapıldığını tam hatırlamıyordum; görüntüler açılınca tarihe bakıp fark ettim, hijyenist de bunu normal prosedürmüş gibi beni oturtup yaptı. Araştırınca yukarıda söylenen kriterler karşıma çıktı.
Ben çürük açısından düşük risk grubundayım ve diş hekiminin kendisi de bunu söyledi. Röntgen ve florür uygulamasını cebimden ödediğim için sonradan sinirlendim; kayıtlara florür uygulaması yapılmasın diye not düşmüştüm ama hijyenist buna “varnish” deyince o an dalgınlığıma geldi.
Son birkaç yılda diş hekimlerinin değişmesine bakınca özel sermaye fonu tarafından satın alınmış olabilirler diye düşünüyorum. Eşime gece plağı gerektiğini söylediler; oysa eşim zaten 12 yıldır takıyor. İnsanların tıp uzmanlarına neden güvenmemeye başladığını giderek daha iyi anlıyorum.
Diş ipi gibi çok yaygın bir şeyde bile sağlam kanıt aradığınızda çoğu zaman fazla kanıt yokmuş gibi görünüyor. Çeşitli ağız gargaraları, diş macunları, diş fırçaları ve Waterpik gibi diş ürünlerini saymıyorum bile.
Tıbbı sonuna kadar regüle ederken dişler söz konusu olduğunda “ne olacak ki” tavrı takınılmasını hâlâ anlamıyorum.
Diş klinikleri giderek daha fazla özel sermaye fonlarının mülkiyetine geçiyor ve diş hekimlerine istihdam ve ücretlendirmeyi etkileyen kârlılık KPI’ları bağlanıyor.
Okulda ne öğretilirse öğretilsin, gerçek dünya bundan ayrı. Etki edebilir ama her diş hekiminin ya da kliniğin fiilen nasıl çalışacağını belirleyemez; oldukça serbest biçimde işletilirler.
Bir süre önce, diş sağlığının iyi olduğu birkaç üniversite profesörü tarafından teşhis edilen bir gazetecinin ABD genelinde onlarca diş kliniğinde muayene olup hangi tedavilerin önerildiğini araştırdığı harika bir yazı vardı. Dürüstçe “yapılacak tedavi yok” diyen ya da yalnızca çok küçük şeyler söyleyen klinikler de vardı; ama on binlerce dolarlık tedavi gerektiğini söyleyenler de vardı. Hatırladığım kadarıyla en kötü NYC örneği yaklaşık 30 bin dolar istemişti.
Şu an o yazıyı bulamıyorum ama bu makale de fena değil: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
Oldukça fazla diş hekiminin Hipokrat yeminine sıkı sıkıya bağlı kalmadığı izlenimine kapılıyorum.
Diş klinikleri arasında tedavi önerilerinin dramatik biçimde değişebileceğini öğrenmek şaşırtıcı olabilir. [1] Bunu röntgenler için de öğrenmek iyi oldu; röntgeni aşırı reçete etmiyorlarsa aşırı tedaviyi de daha az yapma olasılıkları bulunduğuna dair işe yarar bir gösterge olabilir.
ADA kılavuzlarını izlemek istediğinizi söylediğinizde savunmacı tepki veriyorlarsa, bu kendilerinin aşırı tedavi yapıp yapmadığı üzerine pek düşünmediklerinin işareti olabilir.
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
Artık röntgeni daha da geciktirmek için daha fazla dayanağım varmış gibi hissediyorum. Readers Digest yazısı eski dergi havasıyla hoşuma gitti ve diş tedavisindeki tutarsızlığı iyi gösteriyordu.
Daha dün uygun fiyatlı diş tedavisi almak için ünlü diş hekimliği fakültesi UNC’ye gittim; panoramik röntgenin yanı sıra tam bitewing seti de çektiler. Bunu okuduktan sonra bu sabah dünyayı yerle bir etmek istiyorum.
Çocukken bana sürekli kanal tedavisi gerektiği söylenirdi; meğer diş hekimi hepsini uydurmuş ve sonrasında muayenehanesinde gülme gazına maruz kalıp bayılmış halde bulunmuş.
Bazı diş klinikleri, özellikle de zincir olabilecek yerler, aşırı tedavi konusunda çok şüpheli görünüyor.
İlk gittiğim klinikte, gece boyunca takılıp dişleri ve diş etlerini hidrojen peroksit jelinin içinde bırakan kişiye özel plak önerdiler; tamamen satış gibi hissettirdi. Sonra tedavi koduna baktığımda, bazı diş hekimlerinin çevrimiçi olarak bunun diş eti hastalığında klinik olarak kanıtlanmış bir etkisi olmadığı için önermediklerini söylediğini gördüm.
Radyasyon etkisinin birikimli olduğunu anlıyorum; ama hasta açısından bu aşırı maruziyetle mücadele etmeye değer mi bilmiyorum.
Ve o uzmanın görüşünü sorgulamaya cüret ederseniz buna alınacaktır.
Aksine olumlu anlamda şaşırtıcı olan, American Dental Association’ın neredeyse tüm üyeleri için mali açıdan dezavantajlı bir tavsiye yayımlaması.
Daha olası senaryo, diş hekimlerinin diş kliniklerinde ücretli çalışan olması ve kliniğin de hissedar kârını maksimize etmeye çalıştığı için “rutin diş röntgeni” yönergeleri oluşturması. Bu yönergeler diş hekimlerine performans kotası gibi dayatılıyor.
Örneğin sorumlu olduğu 300 hasta varsa, o hasta grubu için en az 150 panoramik röntgen yazması gerekiyor gibi. Kotanın altına düşerse normalde alabileceği prim uçup gidiyor. Elbette kliniğin sahibi açgözlü tek bir diş hekimi de olabilir.
Diş hekimliğinde kanıta dayalı tıp eksikse bunun devreye alınmasını desteklerim; ama röntgen dalga boylarına kümülatif maruziyetten endişe ediliyorsa asıl dozun ne kadar olduğunu merak ediyorum.
Havalimanındaki milimetre dalga tarayıcılarıyla ya da iç hat uçuşlarıyla karşılaştırılabilir mi? Günümüzde kullanılan dijital cihazların lokal çalıştığını ve dozun çok düşük olduğunu sanıyordum.
Eskiden geri saçılımlı röntgen tarayıcıları, yani iyonlaştırıcı radyasyon kullanan cihazlar vardı; doz düşük olmasına rağmen kamuoyu endişeleri nedeniyle 2012/2013’te AB/ABD’de kullanımdan kaldırıldılar.
Farkın önemli olmasının nedeni şu: İyonlaştırıcı olmayan radyasyonun ömür boyu maruziyette bilinen zararlı etkisi yokken, iyonlaştırıcı radyasyonun kontrollü ve dar bir alanda düşük miktarlarda bile hücrelere zarar verdiği biliniyor. İlkinde baştan bir sorun oluşup oluşamayacağı tartışılıyor; ikincisinde ise zarar ile fayda arasındaki en iyi denge tartışılıyor.
Bana ek maliyet çıkarmıyorsa geriye tek neden radyasyon kalıyor; onun da oldukça önemsiz düzeyde olduğunu düşünüyorum.
1980’lerde Sovyet döneminde, gittiğim lisede bir diş kliniği vardı.
Tabii ki havalı basınçlı hava türbinleri falan yoktu; bozulması mümkün olmayan o harika RBMK reaktörleri gibi ucuz Sovyet tipi elektrikli matkaplar ve çocuklar üzerinde becerilerini denemeye gelen genç bir gezici diş hekimi vardı. Bununla ilgili tek bir iyi anım yok.
Yine de şimdi en azından pratik amaçlı bir röntgen cihazı koyacak kaynaklarının olmamasına şükrediyorum.
“Diş radyografisinin mali yönlerinin de daha fazla araştırılması gerekiyor” cümlesi şaka değil.
Bu büyük bir para kapısı. Kullanım başına maliyet neredeyse yok, sigorta ise 200 dolar ödüyor. Benim son çekimim de 186 dolardı. Diş hekimi açısından bunu mümkün olduğunca sık önermemek neredeyse garip olurdu.
Florür “gargarası” da muhtemelen benzer. Birkaç saniye çalkalatıp sigortaya yaklaşık 50 dolar fatura ediyorlar.
Bir süre Orta Avrupa’da yaşadım; özel diş kliniklerinin hepsi sadece görsel muayene kullanıyordu. Bu yöntemle hiç sorun yaşamadım; çürükler zamanında bulundu ve çoğu durumda yalnızca röntgen kullanılan yaklaşıma göre daha erken tespit edildi. Çünkü dişlere yakından, farklı açılardan daha dikkatli bakıyorlardı.
Ancak görsel muayene daha fazla zaman ve uzmanlık gerektiriyor. Röntgenin daha ucuz ve hızlı seçenek olduğu iddia edilebilir ama birçok durumda hastaya daha pahalı fatura ediliyor. Diş hekimliği dünyası böyle bir yer.
Sonuç olarak her 6 ayda bir röntgen çektirmem konusunda ısrarcı oldu; ben de o diş hekimine bir daha gitmedim.
Ama bir şişe Act alıp her gün çalkalamak çok daha büyük fayda sağlayabilir.
Yaşam maliyetinin yüksek olduğu Norway’de bile böyle.
Faydasına dair anekdotum var.
Yakın zamanda yıllık kontrole gittim ve röntgen çekilmedi. Diş hekimi “bir dahaki sefere çekmenin zamanı gelmiş olabilir” dedi.
Bir ay sonra arka azı dişim ağrıdığı için tekrar muayene oldum; “o dişe kanal tedavisi yapılmış, siniri yok; sinir olmayan yerde ağrı olması iyiye işaret değil” diye tepki verdi. O zaman röntgen çekildi ve dişin alttan başlayarak içeriden epey çürümeye başladığı görüldü; çekim önerildi ve bir hafta önce çektirdim.
Meğer kökte gizli bir çatlak varmış. Röntgende çatlağın kendisi görünmüyor, sadece içinin boşalmaya başlamasının sonucu görünüyordu; ama çekildikten sonra diş iki parça hâlinde çıktı ve durum netleşti. Bu, 2-3 yıllık aralıklarla çekilen röntgenlerle yakalanabilecek bir şeydi; sinir olmadığı için ben hissettiğimde durum zaten oldukça kötü ve ciddiydi.
Her yıl röntgeni savunmuyorum ama 6 ayda bir kontrol bana makul görünüyor.
Çocukluğumdaki birkaç küçük çürük dışında şimdiye kadar hiçbir şey bulunmadı ama bu yaklaşımı hep ihtiyatlı buldum.
İnsanlar röntgenden sanki sadece çürük kontrolüymüş gibi bahsediyor ama başka amaçları da var.
Orduda her yıl diş kontrolünden geçerken yüzün etrafında dönen bir röntgen cihazıyla görüntü alınıyor. Diş hekiminin ilk yaptığı şey bunu geçen yılki görüntüyle karşılaştırmak.
Röntgen, sadece bakarak kaçırılabilecek birçok şeyi tespit etmeyi sağlıyor. Özellikle de ben neredeyse hiçbir zaman aynı diş hekimini iki kez görmedim. Dişler hareket eder, aşınır ya da kırılır. Bazen gözle görülebilir ama röntgen kaydı daha güvenilir ve klinikler arasında aktarılması daha kolay.
Radyasyondan endişe edip yıllık diş röntgeninden kaçınmaya çalışıyorsanız, uçağa da binmeyin, Colorado’da da yaşamayın, markette muzların yakınında da uzun süre durmayın.
ABD’de hiçbir tıbbi işlem yaptırmam; kemik kırığı gibi bir durum olmadıkça acile de gitmem.
Thailand, India, Singapore’un hepsinin daha ucuz ve sağlık hizmetinin daha iyi olduğunu düşünüyorum. Teşvikler %100 yanlış hizalanmış durumda ve iyi insanlar bile birilerinin para kazanması için hastaların ömrünü ya da yaşam kalitesini azaltmaya zorlanıyor.