ABD, Boeing hakkında cezai soruşturma başlatıyor
- ABD Adalet Bakanlığı, Alaska Airlines'ın ocak ayı başındaki bir uçuşu sırasında Boeing'e ait bir uçağın panelinin yerinden kopması olayıyla ilgili cezai soruşturma başlattı.
- Alaska Airlines soruşturmayla iş birliği yaptığını ve soruşturmanın hedefinin kendileri olduğuna inanmadığını belirtti.
- 5 Ocak'ta, bir Boeing 737 Max 9 jetinin paneli uçuş sırasında yerinden koptu ve yolcular binlerce feet yüksekte dış havaya maruz kaldı. Ağır yaralanma olmadı, ancak olay daha yüksek irtifada yaşansaydı büyük bir kazaya yol açabilirdi.
- Söz konusu panel, ihtiyaç duyulmayan çıkış kapısının bıraktığı açıklığı kapatmak için kullanılan ve "door plug" olarak bilinen parçaydı. Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu'nun ön incelemesine göre, uçak Boeing fabrikasından ayrıldığında door plug düzgün şekilde sabitlenmemiş olabilir.
Önceki anlaşmanın gözden geçirilmesi
- Adalet Bakanlığı, daha önce Boeing ile 2021'de varılan federal cezai kovuşturmaya ilişkin anlaşmayı incelediğini açıkladı.
- Bu anlaşma uyarınca Boeing 2,5 milyar dolardan fazla ödeme yapmayı kabul etmişti; bunun büyük kısmı müşterilere tazminat olarak gitti.
- Adalet Bakanlığı, Boeing'in Max'in onay süreciyle ilgili önemli bilgileri Federal Havacılık İdaresi'nden sakladığı yönündeki suçlamaları düşürmeyi kabul etmişti.
- Hâlen yürütülen cezai soruşturmanın, 2021 anlaşmasının gözden geçirilmesiyle bağlantılı mı yoksa ayrı bir konu mu olduğu net değil.
Anlaşmaya yönelik eleştiriler
- Anlaşma, Boeing'e karşı fazla yumuşak olmakla eleştirildi ve 346 kişinin ölümüne yol açan kazalarda yakınlarını kaybeden ailelerle görüşülmeden yapılmıştı.
- İlk kaza 2018 sonlarında Endonezya'da, ikinci kaza ise 2019 başlarında Etiyopya'da meydana geldi.
- Max modeli 20 ay boyunca dünya genelinde uçuş yasağı aldı, ancak 2020 sonunda yeniden hizmete girdi ve uçuşların büyük bölümünde kaza yaşanmadan işletildi.
GN⁺ görüşü
- Boeing'le ilgili bu olay, havacılık güvenliğinin önemini bir kez daha hatırlatırken, uçak üreticilerinde kalite kontrolü ve güvenlik denetimlerinin önemini vurguluyor.
- Cezai soruşturma sürerken havacılık sektörü ve yolcular, Boeing'in güvenlik standartları ve prosedürleri konusunda daha yüksek düzeyde şeffaflık ve hesap verebilirlik talep edecektir.
- Bu olay, uçak üretim sürecindeki küçük bir hata ya da eksikliğin nasıl ciddi sonuçlar doğurabileceğini gösteren bir örnek olarak, sektör genelinde kapsamlı denetim ve gözetim ihtiyacını öne çıkarıyor.
- Uçak güvenliğiyle ilgili sorunlar geçmişte de birçok kez yaşandı; bu olay, uçak güvenliği konusunda sürekli iyileştirme ve inovasyona ihtiyaç olduğunu gösteriyor.
- Bu haberin havacılık güvenliğine dair farkındalığı artırması ve havayolları ile üreticilerin güvenlik standartlarını güçlendirmesi umuluyor.
1 yorum
Hacker News yorumları
https://archive.ph/VsQDn
Bu makale ve ilgili yazılar kapı tapasının “açıldığını” söylüyor; birkaç gün önce gördüğüm ilginç bir yorum aklıma geldi: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Bir kapı, ayrıca belgelendirme gerekmeksizin “açılıp” “kapatılabilir”, ancak bir uçakta bir parçayı “çıkarırsanız” bunun belgelenmesi gerekir
Bu yüzden Boeing’in hatalarından biri, kapı tapasını “açılan” bir şey olarak görmesine rağmen, özel dikkat gerektirmeden güvenle “açılıp” “kapatılabilecek” şekilde tasarlamamış olması olabilir
Anladığım kadarıyla kapı tapası, arada kalmış muğlak bir tasarım; 4 cıvata sökülerek tamamen çıkarılmadan “açılmış” gibi görünen bir işlem yapılabiliyor
Ama eğer bir kapı açıldıysa, düzgün kapatılmadan uçmaya kalkıldığında pilota uyarı vermesi gerekir; bu tapada böyle bir özellik yok
“Kapı tapasını açma” prosedürü, uçağın üretim, muayene ve bakım süreçlerinin planlı bir parçası olmalı; bir soru işareti doğarsa durulmalı ve bu soru, tartışma süreci, alınan karar ve aynı sorunun bir daha çıkmaması için kalite sisteminde yapılacak değişiklikler belgelenmeli
Buradaki sorun, Boeing’in baştan bir kalite sistemine ya da gerektiğinde onu nasıl değiştireceğine dair bilgi sahibi olmaması değil; kalite kültürünün, “kalite sistemini uygulamayı” “rakam büyütmenin” önüne koyacak şekilde çökmesi
Kapı tapası tasarımının kendisinde bir sorun yok gibi görünüyor ve anladığım kadarıyla 20 yıldan uzun süredir kullanılıyor, başka arıza raporu da yok
Havacılıkta özel dikkat standart prosedürdür
Bu mantıkla, kanatlar ya da motorlar da cıvatalar takılmazsa düşebileceği için kusurlu sayılmalı
Bu bir kapı değil; iç donanımın montajında kullanılan, gövdedeki geçici bir açıklık ve havayolu ya da düzenlemeler ek bir çıkış gerektirirse kapıya dönüştürülebilen bir yapı
Ama buna “door plug” denince, bir çalışan doğru prosedürü QA standart işletim prosedürü belgelerinde bulmak için “door” ve “open” diye arama yapmış ve işlemden sonra belgelendirme gerektirmeyen “kapı açma” prosedürünü bulmuş olabilir
Zorlama olduğunu biliyorum ama o kadar aptalca ki, tam da bu yüzden gerçekten böyle olmuş olabilir
“Belge bulunamıyor” denmesi, ocakta bir muhbirin söyledikleriyle örtüşüyor mu?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
Pek öyle görünmüyor
NTSB ön raporu bunu zaten büyük ölçüde destekliyor [1]
Benim anladığım kadarıyla aranan şey kapının çıkarıldığına dair kayıt; muhbir ise bu sürecin log kaydı oluşturmadığını zaten açıklamıştı
“QA’in montajı doğrulayabilmesi için, her durumda çıkarma işleminin kayda geçmesi gerekirdi; ancak biri kapının sadece açılmasının yeterli olduğuna karar verdi ve CMES içinde resmi bir çıkarma kaydı oluşturulmadı. Bu yüzden uçağın resmi üretim kayıtlarında, yalnızca kapı açıldığında erişilebilen basınç contasının değiştirilmesi belgelendi, ancak kapı resmi olarak hiç açılmamış sayıldı ve QA denetimi de gereksiz hale geldi.”
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Boeing yönetiminin verdiği kültürel sinyaller üzerine ilginç bir yazı: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Kazanç açıklamalarında en çok konuşulan şeyler, bu örnekte üretim gibi, hedefler sürekli kaçırıldığı için sık anılıyor olabilir; iyi işleyen alanlar ise daha az konuşulabilir
Gıcırdayan tekerleğe yağ sürmek gibi
Elbette öyle olmalı
O zamanlar popüler bir görüş değildi ama bunun meraklı ama sorumsuz bir inceleme ile geçiştirilecek bir olay değil, hukuk sisteminin ihmalde sorumlu olanları sert biçimde cezalandırması gereken bir mesele olduğunu düşünüyordum
Boeing yönetim kurulu görevden alınmalı ve bazı yöneticilerin hapse girmesi gerekiyor
Boeing'in savunma sanayiindeki konumu dikkate alındığında, nedenler ve sonuçlar daha netleştikten sonra yürütme organının da yargı sürecinin ötesinde doğrudan önlemleri değerlendirmesi gerekebilir
Bu süreç kovuşturma soruşturmasına dönüşürse ilgili kişilerin iş birliği kaybedilir; o zaman da kazanın nedeni ortaya çıkarılamaz ve aynı kaza tekrar eder
NTSB'nin amacı kazanın nedenini bulmaktır; bunu “Sarah o gün yorgundu” ya da “Frank çocuğunun okul sorunları yüzünden dalgındı” gibi bireysel suçlamalara indirgemek değildir
Bu tür unsurlar ilgili olabilir, ancak burada plug montajı için birden fazla kişi gerekiyordu; hepsi ya cıvata işlemini ya da kontrolü kaçırdı, Boeing'in çapraz kontrolleri de bunu yakalayamadı ve Alaska'nın da teslim alma uçuşu ile bakım yapmasına rağmen bunu fark etmediği anlaşılıyor
İlgili bakım teknisyenini işten çıkarsanız bile neden hata yaptığını, incelemeyi nasıl geçtiğini öğrenemezsiniz; bu, intikam dışında hiçbir şeyi çözmez
Hatta böyle bir şeyin mümkün olduğu ortamı yaratan kişilere hiçbir şey yapamamanızla sonuçlanabilir
Bu yüzden intikamdan ziyade bunun tekrar yaşanmasını mümkün kılan koşulları bulmak gerekir; havacılık güvenliği bugünkü seviyesine böyle geldi
Suç teşkil eden eylemlerle kazaya yol açan bireyler ya da şirketler yargılanabilir veya dava edilebilir, ancak “cezalandırıldıklarını görmek istiyorum, o yüzden kaza soruşturmasını mahvedelim” tavrı uzun vadede kaza önleme kapasitesine zarar verir
Diğer yanıtların da dediği gibi, suçlama içermeyen olgusal soruşturma herkesi aklamak anlamına gelmez
NTSB, bunun başka uçaklarda da yaşanmaması için neden bu noktaya gelindiğine dair çok sayıda yanıtı bilmek zorunda; bunun için de doğrulanmış suçlama dışı prosedürleri kullanması gerekir
Sonrasında savcılar bu olguları ipucu olarak kullanıp ayrı bir soruşturma yürütebilir
Gerçekten üst düzey yöneticilerin bu yüzden tutuklanacağını mı düşünüyorsunuz?
Neyse ki yakın koltuklarda kimse oturmuyordu da uçuş sırasında dışarı çekilmedi
Uçak dolu olsaydı biri ölmüş olurdu
Zorla gövde dışına çıkmamış olmasının sebebinin emniyet kemeri takılı olması olduğunu düşünüyorum
Koltukta otururken emniyet kemerini her zaman takmanın neden iyi bir fikir olduğunu gösteren bir olay daha
Daha yüksek irtifa, daha büyük basınç farkı ve emniyet kemeri olmaması durumunda risk %100 olurdu ama birkaç mil yüksekte emniyet kemeri takılı durumdayken basınç kaybının insanı kemerden kurtarıp dışarı fırlatacağını sanmıyorum
CEO sorumluluk alacak mı? Her yıl aldığı milyonlarca dolarlık bonus geri alınacak mı?
archive.ph engelliyse:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
2 saat sonra bir Max-8 uçağına bineceğim ve tam olarak ne olduğunun hâlâ belirsiz olması beni çok tedirgin ediyor
Bu, MCAS durumuna çok benziyor gibi geliyor
İlk düşüşten sonra aylarca oyalandılar ve sonra aynı sorun yüzünden bir trajik düşüş daha yaşandı
Boeing'in bir yerlerinde tam olarak ne olduğunu bilen biri kesin vardır
Ortaya çıkarmak istemeseler bile, bu tür sorunları yakalayacak daha iyi kalite kontrol prosedürlerinin şu anda var olup olmadığı da net değil
Birkaç ay önce muhbirin anlattıklarıyla da büyük ölçüde örtüşüyor
QA düzeltmesi yapmak için söküldükten sonra cıvatalar yeniden takılmamış
Eğer bunun ötesinde neden cıvataların tekrar takılmadığını soruyorsanız, bu şaşırtıcı değil
Bu, Boeing ile taşeronları arasındaki kayıt sistemlerinin ve şirket ile vardiyalar arasındaki iş devri prosedürlerinin bu tür iş atlamalarını önlemek için yeterli olmadığı anlamına geliyor
İyi haber şu ki bu kapı plug'ı cıvatalarının hepsinin doğru şekilde takıldığı doğrulandı
Çünkü hepsi yere indirildi ve kontrol edildi
Ama başka hangi cıvataların eksik olabileceğini kimse bilmiyor
Bu, en popüler özelliklerden biri hâline geldi ve birçok kişi 737-MAX modellerini filtreleyip başka uçuşlar için daha fazla para ödemeyi isteyerek seçiyor
Geçenlerde uçak bileti alırken modele bakmamıştım, sonra gece “kahretsin, Max-8 mi?” diye uyanmıştım
Biraz teselli olacaksa, tüm ticari uçaklarda olduğu gibi Max-8 de markete gitmek için araba kullanmaktan çok daha güvenli
Şimdi fark ettim, yorumun 2 saat önce yazılmış ve uçuşunun 2 saat sonra olduğunu söylemişsin
Umarım uçuşunun keyfini çıkarıyorsundur. İnince görüşürüz
Sonuçta hâlâ çok nadir bir olaydan söz ediyoruz ve neredeyse her zaman bunun olması için birden fazla etkenin tam olarak aynı anda denk gelmesi gerekir
MAX kazaları bile MCAS'ın takılı olduğu binlerce uçuş içinde sadece 2 vakaydı ve o düşüşlerin gerçekleşmesi için başka sorunların da eşlik etmesi gerekti
Geriye dönüp bakınca MCAS'ın açık neden olduğunu söylemek kolay, ama içeriden ne kadar bilgi olursa olsun soruşturmadan önce bu sonucu kolayca öngörmeleri gerekirdi demek çok daha belirsiz
Nedeni mazur göstermeye çalışmıyorum ama kaza soruşturmalarının zaman almasının bir nedeni var
Anında açıklama talep etmek, hız adına yanlış sonuçlara varmayı kolaylaştırır; oysa yeterince kapsamlı bir soruşturma uzun vadede daha iyi hesap verebilirlik sağlayabilir
Kısa süre önce John Oliver programında Boeing’i ve genel olarak sektörü ele alan kısa bir bölüm vardı
Ana sorun Boeing’di; şirketin satın alma ve genel merkezini Chicago’ya taşımasının ardından tekrar tekrar büyük ölçüde bozulduğu anlatılıyordu
İlginç biçimde öğrendiğim bir şey de, FAA’in bazı “düzenleyici görevlilerinin” maaşlarını havacılık sektörünün kendisinden alması
Bunun sebebinin, FAA’in üretim süreçleri konusunda yeterli deneyime sahip olmaması ve bu yüzden sektörün öz düzenlemesine dayanması olduğu söyleniyordu
Uçak üretim sahasında sorunlar gündeme gelebilir, ancak bu şikayetler uçak üreticisinin parasını ödediği kişilere iletiliyor
Çıkar çatışması çok büyük olsa da FAA bunun sorun olmadığını düşünüyor gibi görünüyor
Uçağı güvenli şekilde nasıl yapacağını bilen kişilerin, büyük olasılıkla uçağı yapan kişiler olması mantıklı; aksi halde “bilenler uçağı yapar, bilmeyenler onlara nasıl yapılacağını söyler” gibi bir durum ortaya çıkabilir
Finansal düzenlemelerde de benzer bir sorun var ve benim anladığım kadarıyla orada da sektör ile düzenleme arasındaki bilgi transferi, aynı derecede sorunlu olan döner kapı istihdamı ile çözülüyor
İnsanlar düzenleyici kurumlar ile şirket danışmanlığı arasında gidip geldiği için, düzenleyici konumdayken çok fazla düşman edinmek istememeye başlıyorlar
FAA bu yöntemi kısıtlı bütçe nedeniyle ve bu tür bir yetkinliği işe alma, eğitme ve elde tutma kapasitesine sahip olmadığı için izliyor
Muhtemelen her iki taraftaki siyasetçiler de buna katkıda bulundu
Sorunun uçağı yapan insanlar olduğundan pek emin değilim
Sorunun, uçakları daha az parayla üretmek isteyen yöneticiler olduğundan neredeyse eminim
Yine de muhtemelen hesabını yapmışlardır ve çoğu durumda insanların bunun yerine yüksek hızlı trene binme seçeneği de yok
Ticari havacılığın ilk dönemlerinde insanları ikna etmek için aşırı güvenlik standartları gerekiyordu, ama şimdi uçak kazalarının araba kazaları kadar yaygın hale geldiği bir noktaya doğru yavaşça ilerlenen bir ara evrede gibiyiz
Son birkaç yılda ölümler ve kıl payı atlatılan kazalar arttı
Bu yalnızca Boeing’in değil, sektörün tamamının sorunu; rekabet gücünü kaybetmemek için herkes aynı yöne doğru baskılanıyor