Boeing iç ihbarcısı: “MAX 9 üretim hattında çok sayıda ciddi kusur var”
(viewfromthewing.com)- Alaska Airlines 737 MAX 9’un kapı tapasının kopması olayı, tasarım kusurundan çok fabrikadan çıkmadan önce sabitleme cıvatalarının takılmamış olması ihtimaline odaklanılmasına yol açtı
- Söz konusu 4 cıvata, basınç yüküne maruz kalan orta acil çıkış kapısı tapasının kapı stop bağlantılarından yukarı doğru çıkmasını engelleyen parçalar; Boeing kayıtlarında da yer almadıkları iddia ediliyor
- Son 365 gün içinde 737 orta gövde kapısı montajında 392 uygunsuzluk kaydedildiği bilgisi, bunun tekil bir kazanın ötesinde üretim kalite kontrolünün sarsılmış olabileceğini gösteriyor
- Kazaya karışan uçağın iş kayıtlarında 31 Ağustos 2023’te sağ kapı uyumsuzluğu, 1 Eylül’de sol kapı perçin sorunu, Spirit AeroSystems garanti çalışması ve CMES Removal kaydının eksikliği birbirini izledi
- Resmî soruşturma sonucu olmasa da bu olay, Boeing’in dış kaynaklı üretim yapısı, Spirit AeroSystems kalite sorunları ve QA kayıtlarındaki boşlukların birleşerek tek seferlik bir hata ile tekrarlayan üretim sorunlarını birlikte görünür kıldığı bir örnek olarak okunuyor
Alaska Airlines 737 MAX 9 kazasına ilişkin içeriden gelen iddia
- Leeham News’te yorum yapan kişi, kendisini mevcut bir Boeing çalışanı olarak tanıtarak Alaska Airlines’ın işlettiği Boeing 737 MAX 9’da kapı tapasının uçuş sırasında kopmasının nedeninin Boeing’in iç kayıtlarında yer aldığını iddia ediyor
- Söz konusu uçak N704AL olarak anıldı; olay, sol orta acil çıkış kapısı tapasının koparak ani basınç kaybına yol açtığı bir vaka
- Ana nokta, kapı tapasının kapı stop bağlantılarından yukarı doğru kayıp çıkmasını engelleyen 4 sabitleme cıvatasının Boeing’in teslimat anında takılı olmadığı iddiası
Üretim hattındaki kusurların ölçeği
- Dış kaynakla üretilen parçalar üretim hattına geldiğinde o kadar çok sorun olduğu, Boeing kalite kontrol personelinin hepsine yetişmesinin zorlaştığı anlatılıyor
- Son 365 gün içinde 737 orta gövde kapısı montaj denetimlerinde 392 uygunsuzluk kaydedildiği söyleniyor
- Kapsamda hem yüksek yoğunluklu konfigürasyondaki gerçek kapılar hem de kazaya karışan uçaktaki gibi kapatılmış tapalar bulunuyor
- Yazar, bu sayının çok yüksek ve uyarıcı olduğunu; kalite sistemi normal işleseydi ilk birkaç vakadan sonra hattın durdurulup sorunun tedarikçiye geri gönderilmesi gerektiğini düşünüyor
Kazaya karışan uçakta birbirini izleyen iş kayıtları
- Kazaya karışan uçakta 31 Ağustos 2023’te denetim işinin tamamlandığı, bir uyumsuzluk bulunduğu ancak bunun gerçekten arızalanan sol taraf değil sağ kapı tarafında olduğu söyleniyor
- Ertesi gün, 1 Eylül’de başka bir ekip kazaya karışan uçağın sol orta acil çıkış kapısında hasarlı ve uygunsuz takılmış bir perçini kayda geçirdi
- Spirit AeroSystems, 737 ile ilgili kalite sorunları nedeniyle Renton sahasında bir ekip bulundurarak garanti çalışmaları yürütüyordu; bu dosyanın da Spirit’in garanti işi kuyruğuna aktarıldığı belirtiliyor
- Ardından Boeing QA’nın CMES’e fotoğraflarla birlikte kayıt girdiği; Spirit’in sorunlu perçini gerçekten yeniden işlemeyip kusurun üstünü sadece boyadığı şeklinde not düştüğü aktarılıyor
- Boeing üretim terminolojisinde bu durum “process failure” olarak geçiyor
- Yazar, bir havayolu A&P teknisyeni için bunun “federal crime” diye adlandırılacak bir konu olduğunu ifade ediyor
CMES Removal kaydının eksikliğiyle oluşan denetim boşluğu
- Sonraki kayıtlarda, kapının tamamen sökülmesinin mi yoksa yalnızca açılmasının mı gerektiğinin kapı ekibiyle koordine edileceği anlamına gelen bir madde kaldığı söyleniyor
- Boeing’in CMES sisteminde Removal, uçağın çizim gerekliliklerine uygun şekilde eski hâline getirildiğine dair QA’nın resmî onayını gerektiren bir kayıt türü
- Kapı ister yalnızca açılsın ister tamamen sökülsün, kapı tapasını sabitleyen 4 cıvatanın çıkarılması gerektiği için Removal kaydının gerekli olduğu belirtiliyor
- Ancak birinin kapının yalnızca açılmasının yeterli olduğuna karar verdiği ve CMES’te resmî bir Removal kaydı oluşturulmadığı iddia ediliyor
- Bunun nedeni belirsiz ve ciddi bir prosedür hatası olarak gösteriliyor
- Açıklamaya göre resmî üretim kayıtlarında, erişim için kapının açılmasını gerektiren basınç contası değiştirilmiş görünüyordu; ancak kapının resmen açıldığına dair kayıt olmadığı için QA denetimi gerekmeyen bir durum oluştu
- Eksik cıvataların resmî kayıt numarası olmadan çalışma tezgâhında unutulmuş ya da çoktan hurda kutusuna atılmış olabileceği öne sürülüyor
Boeing’in dış kaynak stratejisi ve Spirit AeroSystems
- Boeing, maliyetleri düşürmek için uçak parçası üretiminin büyük kısmını dış kaynaklara aktardı; bu, Harry Stonecipher dönemindeki strateji değişimiyle ilişkilendiriliyor
- Stonecipher, Boeing kültürünü değiştirdiği yönündeki sözlere karşılık, niyetinin şirketin büyük bir mühendislik firması gibi değil bir işletme gibi yönetilmesini sağlamak olduğunu söylemişti
- Spirit AeroSystems başlıca tedarikçilerden biri; geçmişte Boeing’in bir parçasıydı ancak 2005’te ayrılarak özel sermaye fonuna satıldı
- Bu konunun ekseni, Spirit AeroSystems tarafındaki kalite sorunları ile Boeing’in nihai kalite kontrol prosedürleri arasında uzanıyor
Resmî sonuç öncesinde kalan soru işaretleri
- Bu anlatı, belirli bir uçakta ve belirli bir parçada meydana gelen tek seferlik bir hataya işaret ederken, üretim sorunlarının yaygın olduğu iddiasını da içeriyor
- Cıvataların kötü tasarlanmış bir uçak işletilirken gevşediği açıklamasıyla uyumlu bir akış değil
- Boeing 737-900ER de aynı kapı tapasını kullandığı için denetime tabi tutuluyor; MAX 9’un aynı gövde çerçevesi temel alınarak üretildiği de ayrıca anılıyor
- Diğer Boeing 737 MAX 9’larda gevşek kapı tapası bulunduğu vakalarla bu iddianın örtüşüp örtüşmediği net değil
- Tüm içerik resmî soruşturma sonucu değil; Boeing iç ihbarcısı gibi görünen bir kişinin sunduğu açıklamaya daha yakın
1 yorum
Hacker News yorumları
İsimsiz bir Boeing mühendisinin o korkunç, sürekli kriz toplantılarında oturduğunu düşününce insan desteklemek istiyor
O toplantılarda genelde halkla ilişkiler sorumluları ve MBA’liler ne yapılması gerektiğini söyler, neyin değişmesi gerektiğini söylemez gibi geliyor
Özellikle de mühendislik ve kalite güvencenin (QA) her karar üzerinde engelleyici veto hakkı olması gerektiği gibi bir değişiklik muhtemelen konuşulmuyordur
5 puanı aşarsa birkaç 5 puanlık story’ye bölünmeli; puanların hiçbir anlamı yoktur ama aynı zamanda tam olarak kaç gün harcanacağını ifade eder
Ha, bir de taahhüt edilen takvime uyulmalı. O taahhüdün ne olduğunu size biz söyleyeceğiz
Bu insanların sessiz kalmasının nedeni konut kredileri, okul ücretleri, belki de H1B vizesi gibi şeyler
Mutlak kaliteyi garanti etmeye yaklaşan neredeyse ideal bir üretim metodolojisi olan Toyota Production System zaten var
Tam zamanında üretim tedarik zinciri konusunda farklı görüşler var, ama kalite tarafı örnek alınmaya değer ve bunu uygulayan şirketler genellikle en iyi kalite sonuçlarını elde etti
Bu yüzden bu, üstün olmayan bir ürünü kasıtlı olarak üretmeye daha yakın; uçak söz konusu olduğunda düşerek insan öldürebileceği için fiilen cezai ihmale yakın
Yöneticilerin bundan nasıl bu kadar iyi sıyrıldığını bilmiyorum, ama asıl sorunun yargı sisteminin zenginleri sorumlu tutmaması olduğunu düşünüyorum
Boeing’in uçak parçalarının üretimini büyük ölçüde dış kaynak kullanımıyla yaptırmasının nedeni bunun daha ucuz olması; bu da McDonnell Douglas kökenli CEO Harry Stonecipher döneminden beri süren stratejik yön değişiminin bir parçasıydı
“İnsanlar Boeing kültürünü değiştirdiğimi söylüyorsa, amaç buydu. Muhteşem bir mühendislik şirketi gibi değil, bir işletme gibi yönetilmesini istiyordum”
Yani McDonnell Douglas’ın, artık Boeing’in CEO’su olan kişi, mühendislik şirketini bilerek bozup finansı öncelik haline getirdi
Benim ölçütlerime göre zifte bulayıp tüye yapıştırdıktan sonra dört parçaya ayırmayı hak edecek kadar ağır. Milyonlarca insanın hayatını riske attı, ABD’nin savunma kapasitesini tehlikeye soktu ve şimdiden yüzlerce insanı öldürdü
Bütün bunlar kendisinin ve yakın çevresinin ceplerini doldurmak içindi; geriye kalan soru, mühendislik organizasyonunu yeniden kurmak için artık fazla mı bozulduğu
Yani yük taşıyan post-it’ler
Bu yazının tamamen başka bir yazının altına bırakılmış isimsiz bir yoruma dayandığını belirtmek gerek
Ayrıca “normalde güvenilir ve temkinli başka kişiler de aynı fikri dile getiriyor” diyen bir tweet’e bağlantı veriyor, ama bunun dayanağı olan bağlantıları sunmuyor
Beklenenden daha fazla güven kazandığına katılıyorum, ama tembelce yazılmış anlık bir yorum değildi
Gerçek bir ihbarcının adını, unvanını ve sicil numarasını açıklaması beklenemez
Kurumsal halkla ilişkiler departmanı da böyle bir şeyi söylemez; kaynağın kim olduğunu doğrularken anonimliği koruyabilecek araştırmacı gazetecilik ve güvenilir gazeteciler de bugünlerde neredeyse kalmadı
Devlet 5 yıl sonra tam bir aklama raporu olmayan bir şey yayımlayabilir, ama yayımlamayabilir de
Birden fazla kaynağın bu anonim yorumu doğruladığını söylediğinde güvenilir olduğunu düşünüyorum
Bilgi eksikliği ya da az deneyim nedeniyle junior mühendislerin zaman zaman aşırı dramatik tepki verdiği durumları birçok kişi hatırlayabilir
Bu kişinin aslında standart çalışma prosedürü olan bir şeyi uygunsuzluk sanmış olma ihtimali de var
Boeing’in üretim sürecinde sistemik arızalara benzeyen şeyler olduğunu ve bunların soruşturulması gerektiğini düşünüyorum; ancak internetteki bir blog yazısına bırakılmış tamamen anonim tek bir yorumla birine Boeing ihbarcısı demek için bu yeterli değil
Bu yüzden hâlâ ciddi gazeteciliğe ihtiyaç var. Gazeteci, kendi kariyerini ortaya koyarak ihbarcıyla doğrudan temas kurabilir, kimliğini doğrularken onu koruyabilir
Rastgele haber blogları ya da bağımsız muhabirler bunun yerini tutamaz
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Bu yüzden doğrulanması zor bu tür şeyleri göze almak zorunda kalıyoruz
“Bu denetim, yalnızca çok az sayıda kusur bulması gereken bir iş; ancak son 365 gün içinde 737 orta gövde kapısı montajında 392 uygunsuzluk kaydedildi. Bu korkunç derecede yüksek ve çok uyarıcı bir sayı; 737’nin kalite sistemi sağlıklı olsaydı ilk birkaç vakadan sonra hattı durdurur ve sorunu tedarikçiye geri gönderirdi”
Bu anonim alıntı doğruysa, Boeing üretim kalitesinin yalnızca kalite kontrol (QC) ile elde edilebileceğini düşünüyor olabilir
Oysa gerçekten bundan daha uzak bir düşünce olamaz
Tesadüf eseri, Oracle’ın DB ekibi geliştiricileri için gerçeklik bu
Umarım MBA’liler mühendislerin yarattığı karmaşayı iyi kontrol eder
Bu da neyin nesi?
“İşi bitirince nihai onay için tekrar Boeing QA’ya gönderiyorlar; ardından kötü niyetli aptallık devreye giriyor. Boeing QA, CMES’e bir kayıt daha düşüyor ve fotoğraflarla birlikte Spirit’in sorunlu perçinleri gerçekten yeniden işlemeyip kusurun üstünü sadece boyadığını yazıyor. Boeing üretim terminolojisinde buna ‘süreç hatası’ denir. Bir havayolu A&P teknisyeni içinse buna ‘federal suç’ denir.”
Özellikle kusurun üstünü sadece boyamışlar kısmı şok edici
Boeing’de böyle şeyler oluyorsa diğer havacılık şirketlerinin de tekrar kontrol edilmesi gerekmiyor mu?
Bu, maksimum kâr çıkarmak uğruna mühendislik sanayisini içini boşaltan sistematik bir akımın parçası olabilir
“Ekmek kızartma makinesi alma meselesine” dönersek, fiyatı ne olursa olsun piyasadaki tüm ekmek kızartma makinelerinin Çin’de üretildiğini yeni öğrendim
“Çin malı olan her şey kötüdür” felsefesini benimsemiyorum ama bu oldukça saçma geliyor
Artık Avrupa’da ya da ABD’de üretilmiş bir ekmek kızartma makinesi satın alamıyoruz. Bosch gibi hâlâ ürünlerinin çoğunu Avrupa’da üreten şirketler bile vazgeçmiş görünüyor
Belki de en tepedeki birkaç yüzdeyi oluşturan iş ve siyaset elitlerinin yürüttüğü bu içini boşaltma sürecine sessizce katılmak yerine bir mühendis devrimine ihtiyaç vardır
Dualit Classic ekmek kızartma makineleri hâlâ İngiltere’de üretiliyor: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Diğer Dualit ekmek kızartma makineleri Çin’de üretiliyor
Bu, uzun zamandır dünya elitlerinin planladığı bir şeydi; bu yüzden diğer imalatı dışarı itmesi şaşırtıcı değil
MBA’liler bizi ne zaman kendilerinin muhasebe kayıtçılığından fazlasını üstlenmeye uygun olduğuna ikna etti?
Tıp, mühendislik, mimarlık dâhil birçok alan ekonomik mantığa tabi kılındı ve bu doğal düzenmiş gibi sunuldu
Neden böyle olmak zorunda?
Karşılaştığım en kötü MBA’liler varlıklı ailelerden geliyor ve pahalı okullara gitmiş oluyordu; ama tıp fakültesini ya da profesyonel mühendislik yetkinliğini almak için dişini sıkacak insanlar değillerdi
MBA, sonuçta kimin görüşünün önemli sayılacağının çoğunlukla sınıf tarafından belirlendiği gerçeğine makul bir inkâr edilebilirlik kılıfı geçirmekten ibaretti
Göze çarpan istisnalar da vardı. Çok mütevazı bir geçmişten gelen Scots-Irish bir erkek, beklendiği gibi tanıdığım herkesten daha çok çalışıyor ve çalışanlarını kolluyordu
Havacılık ve uzay sektöründe çalışan birkaç aile üyesinin ticari havacılık sektörünün yakında açık kapı hâline gelebileceği konusunda şaka yaptığını öğrenince moralim bozuldu
Siyaset ile sanayi arasında gidip gelmeyi anlatan döner kapı gibi bir anlam mı?
Burada birçok kişi “yönetim kültürünü” suçlayıp “Boeing hâlâ mühendisler tarafından yönetiliyor olsaydı bunlar olmazdı” ya da “birleşme Boeing’i öldürdü” diyor, ama Boeing’in kalite kontrol sorunları çok eskiden beri vardı
Örneğin https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st... adreslerine bakılabilir
Odak yalnızca Boeing’de. Çünkü kamuoyunun bildiği isim o ve nihai onay sorumluluğu da onda
Ama gövde üreticisi Spirit Aerosystems de büyük bir halka açık şirket; burada sorumluluğu pek paylaşmıyor gibi görünüyor
İronik biçimde Spirit, Airbus vb. için de parça üretiyor
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“Sonuç olarak, yalnızca çok az sayıda kusur bulması gereken bu denetim işi, son 365 gün içinde 737 orta gövde kapısı montajında 392 uygunsuzluk tespiti kaydetti. Buna hem yüksek yoğunluklu konfigürasyondaki gerçek kapılar hem de yerinden fırlamış gibi görünen plug dâhil. Bu korkunç derecede yüksek ve son derece alarm verici bir sayı; 737’nin kalite sistemi sağlıklı olsaydı ilk birkaç vakadan sonra hattı durdurur ve sorunu tedarikçiye geri gönderirdi.”
Birkaç yıl önce Boeing South Carolina fabrikasında, monte edilmiş uçakların içinde anahtar ya da parçalar gibi yabancı nesnelerin kalıp oraya buraya yuvarlanarak neye zarar vereceğinin bilinmediği çok inatçı bir sorun vardı
Benim anladığım kadarıyla Spirit 737MAX’in gövdesini üretiyor, ancak nihai montaj Washington eyaletindeki Renton’da Boeing’de yapılıyor; plug kapı da nihai montaj için çıkarılıp Renton’da yeniden takılmış olmalı
Dolayısıyla fabrikadan ayrılırken kapı cıvatalarının takılmamış gibi göründüğü bir durumda Boeing’in kendisi sorumluluk taşımalı
Özellikle Boeing ve Airbus için uçağın hangi parçalarını ürettiklerine ve Spirit’in Boeing’den ayrılarak kurulmuş bir şirket olduğuna da bakmak gerekir
Bir bakıma Boeing’in kötü bankası