United, 737 Max 9 incelemeleri sırasında plug door üzerinde gevşek cıvatalar buldu

• Alaska Airlines 737 Max 9’daki ani kabin basıncı kaybı olayı sonrasında, aynı tipteki uçaklarda plug door montaj durumu havayolları ve düzenleyici kurumların temel inceleme konusu haline geldi
• United Airlines incelemelerinde en az 5 adet 737 Max 9 uçağında gevşek cıvata ve parçalar tespit edildi; bunların bir kısmı door plug montaj sorunuyla ilişkili görünüyor
• Alaska Airlines da yere indirilen bazı 737-9 Max uçaklarında gevşek donanım görüldüğünü belirten ilk bakım raporlarını doğruladı
• Boeing, 737 Max 9 operatörlerine Multi-Operator Message göndererek FAA’in 6 Ocak tarihli acil uçuşa elverişlilik talimatını karşılayacak inceleme kriterlerini iletti
• NTSB, Alaska kazasındaki uçaktan ayrılan plug’ı geri aldı ancak montaj uyumsuzluğunun kazanın nedeni olup olmadığı henüz açıklanmadı

---

United ve Alaska’da doğrulanan plug door sorunları

• United Airlines, Alaska Airlines’ın aynı tip uçakta yaşadığı ani kabin basıncı kaybı olayının ardından kendi Boeing 737 Max 9 filosunu inceledi ve plug door üzerindeki gevşek cıvatalar ile diğer parçaları tespit etti
• Sorunlu parçalar en az 5 uçakta bulundu
• United, cumartesi günkü ön incelemelerin ardından door plug montaj sorununa benzeyen vakalar belirledi
  • Ek sıkma gerektiren cıvatalar bunun başlıca örneğiydi
  • United, Tech Ops ekibinin bu sorunları giderip uçakları güvenli şekilde yeniden hizmete sokacağını açıkladı
• Alaska Airlines da yere indirilen 737-9 Max uçaklarının ilgili bölgesine erişimin ardından, bazı uçaklarda gevşek donanım görüldüğünü belirten ilk bakım raporlarını doğruladı
  • Alaska’nın ilgili duyurusu şirket güncellemesinde yer alıyor

Parça konumu, bakım geçmişi ve inceleme prosedürü

• United’ın 5 uçağında bulunan sorunlu parçaların konumu tek bir noktada toplanmadı
  • Bir uçakta, plug door’un alt menteşesini sabitleyen bir cıvata tamamen yerine oturmamıştı ve cıvata rondelası “dönebiliyordu”
  • Başka bir uçakta, plug’ın üst ön guide fitting kısmında gevşek bir cıvata bulundu
  • Bir diğer uçakta ise door frame’in gövdeye bağlandığı nokta olan ön guide roller üzerinde sorun tespit edildi
  • Başka bir uçakta, plug’ın alt kısmındaki alt menteşe braketinin vidası sonuna kadar sıkılmamıştı
• Söz konusu 5 United uçağı, ch-aviation verilerine göre Kasım 2022 ile Eylül 2023 arasında teslim edildi
  • Normalde her 4.000 ila 6.000 saat ya da 2 ila 3 yılda bir yapılan ağır bakım C check sürecinden henüz geçmemiş olabilirler
• United, ABD’li havayolları içinde Alaska dışında 737 Max 9 işleten tek şirket ve 79 uçakla en büyük operatör konumunda
  • Alaska’nın ise 65 uçağı bulunuyor
• Boeing, 737 Max 9 operatörlerine resmi olarak Multi-Operator Message dağıttı
  • Bu mesaj, FAA’in 6 Ocak’ta yayımladığı acil uçuşa elverişlilik talimatını karşılamak için somut inceleme kriterleri içeriyor
• Alaska, incelemelere başlayabilmek için FAA’in operatörün inceleme prosedürünü onaylaması gerektiğini ve havayolunun bakım ekipleri için ayrıntılı inceleme talimatları ile prosedürler hazırlaması gerektiğini söyledi
  • Alaska, 737 Max 9’ların yere indirilmesi nedeniyle pazartesi günü yaklaşık 140 seferi iptal etti
• NTSB soruşturmacıları, Alaska uçuşundan 16.000 feet irtifada ayrılan plug’ı pazar günü geç saatlerde geri aldı
  • Olayda yaralanan olmadı
  • Door ile ilgili ayrıntılı bulgular ya da plug montajındaki uyumsuzluğun kazanın nedeni olup olmadığı henüz açıklanmadı

[ndrgrd]

Boeing’den bu aralar sadece kötü haberler geliyor gibi görünüyor.

[GN⁺]

Hacker News görüşleri

• Boeing’in, 5 Ocak’taki kazadan en az 8 gün önce 737 MAX’in başka bir bölümü, yani dümen kısmındaki gevşek cıvata olasılığı nedeniyle havayollarından proaktif kontrol istemiş olması ilginçti
  Örn: https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-ur...
  Ne yazık ki Boeing’in plug door cıvatalarında başka bir sorun olduğunu bilmediği anlaşılıyor

  • Böyle bir sorun ortaya çıkabiliyorsa üretim kalitesi ve kalite güvencesi/son kontrolün ne düzeyde olduğunu insan merak ediyor
  • Bu, operasyonel ortamda test etmek gibi; ölçeği de canavarca
  • Bunlar birbiriyle ilgisiz sorunlar. Cıvata türleri de muhtemelen farklı, yük türleri kesinlikle farklı
    Dümen montajı hareketli bir parça; bu sahte kapı paneli ise hareketli bir parça değil
  • Çocukken, eski komünist Doğu Avrupa ülkelerinden birinde belirli bir otomobil için “satın alınca montajı evde vidaları sıkarak tamamlaman gerekir” diye bir şaka dolaştığını hatırladım
    Berbat kalitesiyle ünlü bir arabaydı; Doğu Avrupa’nın gevşek standartlarına göre bile öyleydi. Ama yine de bu, taklit edilmesi gereken bir şey değil, şakaydı

• Askerî uçaklarda uçuş emniyeti denetimi yapmış biri olarak, o yazıdaki fotoğraf tamamen akıl almaz görünüyor
  O cıvataların gevşek olması, üstelik oldukça büyük cıvatalar olmaları, montaj sürecindeki birden fazla kişinin işini yapmadığı ve yapmış gibi imza attığı anlamına gelir
  Bakım sırasında torklanan her cıvata, her emniyet teli ve takılan her parça için kalite güvence görevlisi yanımızda kontrol ederdi
  Boeing’in içinde bir şeyler çürümüş

  • McDonnell-Douglas’tan gelen yöneticiler yüzünden olabilir mi?
    Hani o şirketi yere çakan aynı yöneticiler
    Balık baştan kokar; bu süregelen sorunlar da mühendisliği önceleyen değil, köşe kesme odaklı bir şirket kültürünün yeni yerleşmiş olduğu izlenimini veriyor
  • Küçük jetlerin montaj hattında mühendis olarak çalıştığım döneme bakınca, bu tür montaj ve parça işleri için işi kimin yaptığı, kimin onayladığı ve iş emri adımının ne olduğu konusunda kesin bir kayıt izi kalmış olması gerekir
    Buna hem Boeing’de yapılan işler hem de tedarikçide yapılan işler dahil. Sonunda kök nedenin ne olduğunu duymak ilginç olacak
  • Cıvatalar titreşimle gevşeyebilir. Bu yüzden muhtemelen bir tasarım hatası olabilir; emniyet pimli doğru tür cıvata kullanılmamış olabilir
  • Bu, her uçuştan önce her cıvataya her seferinde tork uygulandığı anlamına mı geliyor?
  • “Canı pahasına imza attı” ifadesi açıkça abartı

• Cıvatalar ve makine vidaları oldukça ilginç. Amatör bir bisiklet tamircisi olarak yıllar içinde yaptığım hatalardan biri, montajdan önce cıvataları gerektiği gibi greslememekti
  Sezgilere aykırı biçimde, gres yoksa cıvata veya makine vidası dişlerin ortasında önce takılıp kalır ve boylamasına doğru düzgün gerilime girmeden yüksek tork oluşur. Tork, gerilimin yalnızca bir vekil değeridir; parçaları gerçekten amaçlandığı gibi tutan şey bu gerilimdir
  Gres sürdüğünüzde, cıvatayı çevirme torku doğru değere ulaştığında dişlerin ortasında takılı kalmış olmaz; cıvata da doğru gerilim durumuna gelir

  • Karmaşık bir konu. Tasarıma bağlı olarak yağlama gerekebilir de yasak olabilir de. Gerekliyse genellikle yalnızca dişlere uygulanır; başın alt tarafı çoğunlukla yasaktır
    Çoğu bağlantı elemanı tasarımında bağlantı elemanının gerilim sağladığı, gerçek yükü ise iki yüzey arasındaki sürtünmenin taşıdığı önemlidir. Gerilim çok düşükse bağlantı elemanı kesmeye maruz kalabilir; çok yüksekse bağlantı elemanı ek çekme yükünü karşılayacak yedek dayanımı kaybedebilir
    Tork anahtarıyla hedef gerilime ulaşma yöntemi genellikle yalnızca yaklaşık ±%30 doğruluktadır. Çoğu zaman tasarım payı bunu karşılar, ancak pay bırakılamayan çok kritik uygulamalarda aynı malzeme numuneleriyle kalibrasyon yapılır veya daha doğrudan ölçüm kullanılır
    Doğrudan ölçüm için uzamayı ölçmeye yarayan içi boş bağlantı elemanları, ultrasonla uzama ölçümü, içine gerinim ölçer yerleştirilmiş pullar veya iyi tasarlanmış gerilim göstergeli pul/bağlantı elemanı gibi yöntemler vardır
    Bu tasarımda böyle karmaşık yöntemlerin gerekli olduğu anlamına gelmez; bu bağlantı elemanlarının boyutlandırılması da zor olmamış olmalı. Muhtemelen montaj sürecinde hata veya denetim eksikliği vardı
  • Tork spesifikasyonları, aksi ayrıca belirtilmedikçe yalnızca temiz, engelsiz, korozyonsuz ve gressiz dişler için geçerlidir
    Bu durumdaki dişler ortada takılıp kalmaz
    Herhangi bir nedenle dişler zaten hasarlıysa tork spesifikasyonu zaten yanlıştır. Çünkü dişler ne temizdir ne engelsizdir ne de korozyonsuz ve gressiz durumdadır. Böyle bir durumda tork anahtarını referans almak, hasarlı dişlerin takılması yüzünden uygun gerilime ulaşmadan anahtarın kliklemesine ve bağlantı elemanında yetersiz gerilim oluşmasına neden olabilir
    Bu, gresin bu durum için sihirli bir panzehir olduğu anlamına gelmez
    Dişler hasarlı olsun ya da olmasın, gres sürülmüşse tork spesifikasyonu yine yanlıştır. Gresli dişler de temiz ve kuru durumda değildir; ayrıca gres bir yağlayıcı olduğundan tork anahtarı ideal gerilimi aştıktan sonra klikleyebilir ve aşırı gerilim oluşabilir
    Bisiklet ya da pasın bol olduğu bölgelerdeki otomobiller gibi farklı metallerin sürekli çürüdüğü şeylerle evde uğraşan biriyseniz, DIN 65151 gibi Junker test ekipmanı edinip çeşitli greslerin ne etki yaptığını araştırabilir, hatta bundan makale çıkarıp kariyer yapabilirsiniz
    Ya da dişleri temiz, engelsiz ve kuru hale getirip, nihai gerilim hesabını etkileyen yağlayıcılığı olmayan bir anti-seize pastasıyla monte edebilirsiniz. Permatex de böyle ürünler yapıyor, başka şirketler de
    Uçaklarda her zaman mühendisin söylediği yapılmalıdır. Mühendis yanılıyorsa yapılan iş durdurulup onlarla görüşülmelidir
  • Bağlantı elemanlarına yalnızca üretici belirtmişse gres sürülmelidir. Aksi halde aynı tork değerinde belirtilenden çok daha yüksek gerilim uygularsınız
  • Bu amaçla gresli bir diş fırçası saklıyorum
    Mıknatıslı bir diş fırçası; herhangi bir yere yapıştırınca orada kalıyor
  • Yağlanmış ve yağlanmamış bağlantı elemanları için, malzeme ve kaplamaya bağlı olarak farklı tork-gerilim denklemleri vardır

• Plug’ın nasıl takılması gerektiğini gösteren bir video var: https://youtu.be/maLBGFYl9_o?t=540
  Bakım sırasında plug’ı açarken gevşetilen bazı cıvatalarda dönmelerini engelleyen pimler var; bu fotoğrafta da o pim görünüyor: https://x.com/byerussell/status/1744460136855294106?s=46&t=s...
  Ama aynı fotoğrafta, kapının tamamının menteşesini tutan diğer kritik cıvatalar gevşek ve o cıvatalarda normalde pim yok gibi görünüyor
  Tasarımda o pimin ne zaman konacağına nasıl karar verildiğini merak ediyorum. Plug bakımı aptalların bile hata yapamayacağı şekilde yapılmış ama ilk montaj için aynı şey yapılmamış mı?

  • Daha sert bir tahmin yürütürsek, bu makalede şöyle bir şey var: https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/spirit-ae...
    Üretim sürecinde Spirit’in 737 gövdesini ürettiği ve özel kapı düzeneğini “yarı takılı” halde trenle gönderdiği söyleniyor
    “Takılmış ama tamamlanmamış durumda” diye de açıklanmış
    Boeing’in Washington Renton fabrikasında genellikle bu pop-out, yani işlevsiz kapının çıkarıldığı ve iç ekipmanın bu açıklıktan yüklendiği söyleniyor. Ardından parça tekrar yerine konuyor ve montaj tamamlanıyor. Son olarak da gövde %150’ye kadar basınçlandırılarak her şeyin düzgün çalıştığı kontrol ediliyor
    Bu menteşe cıvatalarını sıkmanın kimin sorumluluğunda olduğu konusunda sorumluluk dağılması yaşanmış olabileceğini hayal edebiliyorum. Spirit plug’ı “yarı takılı” halde monte ediyor, Boeing ise içeriği yüklemek için plug’ı çıkarıp yeniden takıyor
    Tahminimce Boeing menteşeyi sökmemiş olabilir. Çünkü plug, menteşe sökülmeden de çıkarılabiliyor. Yeniden takarken Boeing çalışanları yalnızca kendi söktükleri parçaları geri taktıysa ne olurdu? Dikey hareketi engelleyen cıvataları sıkıp pimleri taktıktan sonra işi bitirdiklerine inanmış olabilirler. Diğer menteşe cıvatalarına hiç dokunmadıkları için onları sıkmayı da düşünmemiş olabilirler
  • Kale somun tasarımı, kopilya veya başka bir kilitleme pimi kullanılmasını gerektirir
    https://en.wikipedia.org/wiki/Castellated_nut
    https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_locking_device
  • “Gevşek cıvata” demek tek başına pek bilgi vermiyor. Videoda ele alınan cıvatalarla hiç ilgisi olmayabilir
    Sırf o cıvataların “sıkılması gerekiyordu” diye böyle bir arızanın nasıl oluştuğunu hayal etmek zor. Bunlar pimli kilitleme cıvataları ve kesme kuvveti taşıyor gibi görünüyor; sıkıştırma işlevleri yok gibi
    Cıvata gevşek olsa veya tork şartnamesinin altında kalsa bile nasıl tamamen çıkabilir? Kesme yükü altındayken cıvata sonuna kadar dışarı mı itilmiş yani? Ayrıca kaldırma yayı üst pimleri rayın üst kısmına doğru itiyor değil mi? Üstelik rayın eğrisine bakınca kapıya dışa doğru kuvvet uygulandıkça pimler rayın üst kısmına girecek yönde görünüyor
    Başka bir şey olmuş gibi. Belki de başka cıvatalardır
  • Havacılık ve uzay mühendisi değilim ama menteşe kapıdan sık sık sökülmüyorsa o menteşe cıvatasını perçinle değiştirmek daha iyi olur gibi görünüyor

• Bir havayolunda en az 5 uçak mı? Gevşek cıvata küçük bir sorun mu, yoksa kulağa geldiği kadar çılgınca bir durum mu?

  • Kulağa geldiği kadar çılgınca
    Montaj sırasında insanların dikkatsiz ve özensiz davrandığı anlamına geliyor
    Mutfakta bir hamamböceği görmek gibi. Tek bir tane değildir. Sadece henüz duvarların geri kalanını açmamışsınızdır
  • Klişe olacak ama bilinen bir sorunduysa ve yönetim bunu örtbas ettiyse birilerinin hapse girmesi gerekmez mi?
    Değilse geriye yalnızca maliyet merkezi gibi yönetilen mühendislik değil, beceriksiz mühendislik seçeneği kalıyor

• Neden door plug’ın plug door olmadığını merak ediyorum. Yani kabin kapısı gibi, ilgili panelin içeriden takıldığı ve basınç farkıyla sızdırmazlığın sağlandığı tasarım
  Bu parça daha çok kargo bölmesi kapısına benziyor. Kargo bölmesi kapıları yer nedeniyle genellikle dışa doğru açılmak zorunda, ama bu durumda nasıl bir tasarım kısıtı var?

  • Evet, en üst düzey tasarım hatası bu. Basınç farkıyla pasif olarak kilitlenecek şekilde yapılmalıydı

• Alaska Max 9 kazası hakkında şimdiye kadar gördüğüm en iyi güncellemeydi
  Sunucu 777 pilotu ve A&P teknisyeni; video 2 saat önce yüklenmiş
  https://www.youtube.com/watch?v=WhfK9jlZK1o [13:43]

  • Videodaki ürkütücü bir yorum
    “Ben 23 yıllık uçak teknisyeniyim ve biz de Max9 işletiyoruz. Bu plug’ı açıp kapatmışlığım da var. Diğer 737 NG’nin uzun gövdeli modellerinde de bu plug’ların takılı olduğunu, bunun yalnızca Max’e özgü olmadığını unutmamak gerekir. Hepsi aynı şekilde çalışır ve böyle bir kaza hiç yaşanmadı. Gerçekte olanın bu olduğunu söylemiyorum ama üstteki 2 capture bolt ile yaylı menteşeden geçen alttaki 2 cıvata takılı değilse bu lug’ın nasıl kurtulabileceğini bilmiyorum. Üst veya alt cıvata setlerinden biri eksik olup karşı taraf takılı olsa bile plug’ın kurtulup uçaktan düşebileceğini sanmıyorum. Sadece benim fikrim.” - @jeffropenn
  • blancolirio kazaları açıklamakta gerçekten çok iyi. Ayrıntıları ve ne anlama geldiklerini anlaşılır şekilde anlatıyor
    Bir havacılık kazası olduğunda “ne olmuş” diye anlamak için ilk baktığım yer

• Hızlı onay süreci beklenen Max 10 şimdi ne olacak…

  • Airbus gerçekten harika bir hafta geçiriyor olmalı

• United’ın başka bir 737 modelinde kalkış için pist başında beklerken bunu okumak içimi rahatlattı

  • Neyse ki bu sorun 737’nin yalnızca tek ve daha yeni bir modelini etkiliyor gibi görünüyor; ama diğer modellerde nelerin gözden kaçmış olabileceğinden şüphe ettiriyor

• https://www.youtube.com/watch?v=maLBGFYl9_o cıvataların ve kapının nasıl monte edilmesi gerektiğini açıklayan iyi bir video

  • Tapasının yerine nasıl sabitlendiğini net biçimde gösteren çok ilginç bir video
    8:44’te üstteki 2 kilitleme cıvatasının makaralı pimi üst kapı rayına nasıl sabitlediği, 10:00’da ise alttaki 2 kilitleme cıvatasının kayan menteşe direğine nasıl geçtiği gösteriliyor. 13:10’da kapının makaralı pimlere ve alt menteşe direğine neredeyse hiç hasar bırakmadan temizce kopup gittiği görülüyor. Aynı tapının 737-900’de de kullanıldığı ve o modelde bu sorunun yaşanmadığı yönünde bir yorum da var.
    Koltuktan yapılan bir tahmin olarak, kapıyı makaralı pimlere ve alt menteşeye fiilen tutan şey yalnızca 4 cıvata. Bunun basitçe birinin cıvataları sıkmayı unutması gibi görünmediğini düşünüyorum. Taç somun kullanıldığına göre tork uygulanmamış olsaydı elde fazla kopilya kalırdı.
    Bu cıvatalar oldukça küçük görünüyor; çapları muhtemelen M12 veya daha küçük ve güçlü kesme kuvvetlerine maruz kalıyorlar. Kilitleme cıvatasının bulunduğu üst makaralı pimde, birbirine dik iki silindirin temas ettiği bir yapı var; bu yüzden çok küçük tek bir noktada aşırı basınç kuvveti yoğunlaşıyor.
    Maliyeti düşürmek için uygunsuz ya da daha yumuşak cıvatalarla değiştirilmiş olabileceğini, bunların da kesilmiş ya da korozyona uğramış olabileceğini tahmin ediyorum. Biri kesilirse yük hızla kalan 3 cıvataya yayılır ve hepsi kesilebilir. Bu varsayım UA ile ilgili orijinal metinle de örtüşebilir. “Gevşek cıvatalar” mutlaka “somunlar sıkılmamıştı ve kalite güvencesi kötüydü” anlamına gelmez; kilitleme cıvatalarının hepsinin bükülmeye ya da kesilmeye başladığına dair izler de olabilir.
  • Başka bir yorumda, bağlantı elemanındaki gerilimin sıkıştırma yükü oluşturmasının ve böylece iki yüzey arasında sürtünme yaratmasının önemli olduğunu yazmıştım. Bu yüzden süreçte bir hata olmuş olabileceğini düşünmüştüm.
    Bağlantı elemanları, gerilim yeterli olmadığında ve sürtünme eksik kaldığında sık sık kesmeye uğrar. Ancak bu durumda videoya bakınca, en azından bazı bağlantı elemanlarında parçalar arasında sıkıştırma yükü yok gibi görünüyor; bu bağlantı elemanları aslında yalnızca pim gibi çalışıyor.
    Tapının hareketini sınırlayan ayrı “stop pad” parçaları var, ancak görünüşe göre bunların esnek veya uyum sağlayan parçalar olması gerekiyor. Video “roller pin”den söz ediyor; bu, kapıda kam mekanizmasıyla birlikte kullanılan bir parça.
    Stop pad ile roller pin/kapı/kam mekanizması kombinasyonu kapıyı sağlam tutar, ancak stop pad ile tapı/pim kombinasyonu bunu yapmayabilir.
    Çizim üzerinde tapının 6 serbestlik derecesinin tamamı kısıtlanabiliyor olsa bile, prensipte uyumlu bir pad bağlantı elemanında kesme kuvvetine ya da tıkırtıya izin vererek sonunda arızaya yol açabilir.
    Nihai zorunlu çözüm tapıyı daha kesin biçimde kısıtlayan cup/cone geçmesi ya da kama biçimli bir parça içermiyorsa şapkamı yerim.