Boeing, FAA raporunda güvenlik kültürünün temel unsurlarında eksik bulunmakla eleştirildi
(ainonline.com)- 5 Ocak’ta Alaska Airlines 737 Max 9’un kapı tapasının kopması olayından önce de birikmiş olan güvenlik tartışmaları içinde, FAA uzman paneli Boeing’in güvenlik kültürü eksikliklerini 50 sayfalık bir raporda ortaya koydu
- Panel, Boeing çalışanlarının önemli bir bölümünün just culture ve reporting culture kavramlarını yeterince anlamadığını, bunun da güvenlik kaygılarını ele alma konusundaki temel farkındalıkta boşluk yarattığını değerlendirdi
- İş birimlerinin genelinde tutarlı güvenlik bildirim kanalları ve prosedürleri tespit edilemedi; bu da çalışanların hangi sistemi ne zaman kullanacakları konusunda kafa karışıklığı yaşadığı bir yapı olduğunu gösterdi
- Bu belirsizlik, çalışanların güvenlik sorunu olarak gördükleri konuları bildirmemelerine yol açabilecek bir risk doğuruyor
- Boeing, ODA ve SMS uygulama yol haritasını henüz tamamlamadı; FAA ise her öneri için kilometre taşı bazlı uygulama planı ve sonuçların paylaşılmasını talep ediyor
FAA raporunun işaret ettiği Boeing güvenlik kültürü sorunları
- FAA, pazartesi yayımladığı 50 sayfalık raporda Boeing’in güvenlik kültürü eksikliklerine dikkat çekti
- Bu değerlendirme, 5 Ocak’ta Alaska Airlines 737 Max 9’da kapı tapasının uçuş sırasında “blow out” yaşaması olayından önce de süregelen çeşitli güvenlik sorunları ve kamuoyundaki eleştirilerin ardından geldi
- FAA uzman paneli, uçak üreticisi Boeing’in güvenlik uygulamalarını sert biçimde eleştirdi
Çalışanların güvenlik bildirimi konusundaki farkındalık eksikliği
- Uzman paneli, Boeing’in istihdam kültürünü inceledikten sonra şirketin güvenlik yolculuğunda boşluklar bulunduğu sonucuna vardı
- Çok sayıda çalışan, just culture ve reporting culture kavramları hakkında “skillful awareness” sergilemedi
- Bu durum, güvenlik kaygılarını bildirmenin temel unsurlarına ilişkin çalışan farkındalığının eksikliğiyle bağlantılı
Bildirim kanalları ve prosedürlerde belirsizlik
- Panel, Boeing iş birimleri içinde tutarlı ve açık güvenlik bildirim kanalları ya da prosedürleri bulamadı
- Çalışanlar farklı bildirim sistemlerinin nasıl kullanılacağını ve hangi sistemin ne zaman kullanılacağını anlamıyor
- Bu kafa karışıklığı, çalışanların güvenlik sorunu olarak gördükleri hususları bildirmeyebileceği yönünde endişe yaratıyor
ODA ve SMS uygulamasında gecikme
- Boeing daha önce Organization Designation Authorization(ODA) ve safety management systems(SMS) uygulama yol haritası sunmuştu
- Ancak söz konusu yol haritasında yer alan değişiklikler henüz tamamlanmadı
FAA ile paylaşılacak uygulama planı önerisi
- Boeing, her bir öneriyi ele almak için bir uygulama planı geliştirmeli
- Uygulama planı kilometre taşı bazlı bir yaklaşım içermeli
- Boeing, uygulama sonuçlarını FAA ile paylaşmalı
1 yorum
Hacker News yorumları
Raporda ortaya çıkan eksikler adil kültür (Just Culture) ve raporlama kültürü (Reporting Culture) alanlarındaydı.
Güvenlik kültürünün 5 temel unsuru şunlardır: 1) ilgili verileri toplayıp analiz eden ve güvenlik bilgilerini aktif biçimde yayan bilgi kültürü, 2) kınanma korkusu olmadan güvenlik kaygılarının bildirilebildiği; gizlilik ve sonrasındaki aksiyonlara güvenilebildiği raporlama kültürü, 3) hatalardan öğrenip değişen ve birey düzeyinde güvenlik yönetim sistemi prosedürlerinin anlaşılmasını sağlayan öğrenme kültürü, 4) kasıtsız hataları cezalandırmayan; ancak pervasız, kasıtlı ve gerekçelendirilemez risk almayı disiplin cezasına tabi tutan adil kültür, 5) değişen ihtiyaçlara etkili biçimde uyum sağlayan esnek kültür.
Kaynak: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
Genelde suç McDonnell Douglas yönetimine atılır, ancak eski bir makalede Boeing CEO’sunun finansal baskıyı görüp o yöne gittiği de anlaşılıyordu; üstelik bu, FAA’in “gözetimi altında” yaşandı.
1–4’ün tersi “yalan, cehalet ve korku kültürü” olarak adlandırılabilir. Korku insanları çok çalıştırabilir, yalanlar ise o korkuyu yaygınlaştırır. Bilgiyi bölmelere ayırmak, daha fazla işlevi dış kaynaklara devretmek istiyorsanız gerekli hale gelir. Şirket bu yıl varlıklarından azami değeri çıkarmaya odaklanmışsa, ancak gelecekte ortaya çıkacak sorunları raporlamak için bir teşvik yoktur.
Bir kez yalan ve misilleme kültürü yerleştiğinde onu ortadan kaldırmak da zordur; düzenleyici kurum gözünü çevirdikten sonra sorunu ortaya çıkaran kişinin cezalandırılmayacağının garantisi de yoktur. 5. unsur olan esnek kültür, ancak 1–4 yerli yerindeyse anlamlıdır; aksi halde sadece pisliği oraya buraya esnek biçimde saklama kültürüdür.
Daha önce HN’de paylaşılan makale: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
Kilit alıntı: Boeing CEO’su Phil Condit’in kararları, beklenen ticari jet patlaması öncesinde şirketin kârlılığı yakından izlenerek alındı; maliyet azaltma, dış kaynak kullanımı ve dijitalleşmeye yönelik iddialı bir program zaten başlatılmıştı.
Biri tökezleyip düşse bile raporlanır. Buna rağmen havayollarının işlettiği uçakları üreten üreticinin aynı ekosistemde bulunup benzer bir güvenlik kültürünü paylaşmaması şaşırtıcı; aynı zamanda pek çok şeyi açıklıyor. Havayolları sorunları üreticiye ve FAA/NTSB’ye sürekli bildirir.
İçeriden biri olduğunu iddia eden kişinin söylediği gibi, kayıtlı ve kayıtsız birden fazla sistemin üst üste bindiği duruma bakınca Boeing’in gerçek prosedürlerinin ciddi biçimde elden geçirilmesi gerektiği görülüyor.
Böyle bir durumda yukarıdan aşağı + aşağıdan yukarı bağımsız doğrulama işe yarardı. Yönetim A, B, C sistemleriyle güvenlik prosedürü X’i oluşturup eğitimi dağıttıktan sonra, sahadaki çalışanlarla bağımsız görüşmeler yaparak bu prosedürün gerçekten anlaşılıp anlaşılmadığını ölçmeliydi. Sonuç tatmin edici değilse ek eğitim verilmeli ya da prosedür yeniden tasarlanmalıydı.
Bu tür işler çok sık şekilde başkan yardımcısı düzeyinde PowerPoint’te bitiyor, sahadaki gerçeklik ise kimse fark etmeden ondan sapıyor. Harita gerçekliğin kendisi değildir; temsili rastgele örneklem görüşmeleri yapmak da zor bir iş değildir.
Boeing yaklaşık yarım yüzyıl boyunca yolcu uçağı dünyasının lideriydi, ancak son 15 yılda sayısız hata yaptı. Güvenli ürünler üretmeye yarayan bilgi bilerek çöpe atıldığında ve o bilgiyi yeniden canlandırma girişimleri bilerek görmezden gelindiğinde böyle şeyler olur. Boeing’in durumunda bunun nedeni kârı artırma arzusu; çeyrek sonunda elde kalabilecek paraya mal olur diye bu dersleri öğrenmek istemiyorlar.
Biri tekrar tekrar hata yapıyorsa, o hatalar kasıtsız olsa bile işten çıkarılması kaçınılmazdır. Aksi halde uygunsuz çalışanların sayısı artar ve uzun vadede daha fazla güvenlik sorunu yaratılır.
Bu, 1997’deki McDonnell Douglas birleşmesinden sonra güvenlik kültürünün çökmeye başladığına dair yaygın algıyı doğruluyor gibi değil mi?
Referans: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
Ancak bu sorunun nedenini ya da enfeksiyonun ne zaman ve nerede başladığını doğrulayıp doğrulamadığından emin değilim.
Üretimi ABD’nin dört bir yanına yaymak da savunmadan çok, daha fazla seçim bölgesini paydaş haline getirme amacı taşıyordu. Savaşta bir yer kesilse bile mühimmatın başka yerlerden temin edilebilmesi için yedekli tedarik zincirleri gerekir. Şu an elimizde olan şey yedeklilik değil, birden fazla tekil arıza noktası içeren bir tedarik zincirine daha yakın; birini kaybederseniz her şey çöker.
Wendover Productions’ın ürettiği içeriklerin hepsi faydalı.
Boeing’in asıl sorunu bu. MCAS tasarım hatası ve kapı tapasının kopması münferit olaylar değil, daha büyük bir sorunun belirtileri
Şu anda gökyüzünde uçan uçaklarda hâlâ ne kadar gizli kusur kaldığı ve bunların ileride nelere yol açacağı konusunda endişeliyim. Yakın zamanda 737 MAX ile 20 yıllık bir A319 arasında seçim yapmam gerekti; Airbus’ın güvenlik kültürüne daha çok güvendiğim için ikincisini seçtim
“Karmaşa, çalışanların güvenlik sorunu olarak gördükleri şeyleri bildirmemesine yol açabilir” kısmına bakınca, bunun en azından kısmen kasıtlı olabileceğine bahse girecek kişiler çıkacaktır
Bildirim kanallarının aşırı karmaşık olduğu ve insanların nasıl kullanılacağını bilmediği durumlarda, bunun nedeni çoğu zaman şirketin bildirim istememesidir. Bildirim yapılırsa yazılı iz kalır; şirket bunu görmezden gelir de kaza olursa başı derde girebilir
İmkânsızı başaran birini terfi ettirip bunu nasıl başardığını araştırmazsanız, sonuçta Superfund kirlilik sahalarına, çevre kirliliğine ve devasa güvenlik geri çağırmalarına varırsınız
Onlar istenen şeyi yapmadı; hile yapmanın yolunu buldu. Daha kötüsü, meslektaşları ve astlarının bunu bilmesi ve böyle insanların ödüllendirildiğini görmesi. “Ahlaken esnek” olanlar onları taklit eder, ilkeli olanlar ise ayrılır ya da tükenir
20 yıl önce kimse ABD’de Ford, GM ve Chrysler’den oluşan Big Three dışında yeni bir otomobil şirketi çıkacağını düşünmüyordu, ama bugün Tesla ve başka şirketler var
20 yıl sonra Boeing’in yerini alabilecek bir Amerikan şirketi bugün var mı? Tesla’nın Big Three’den ayrıldığı nokta elektrikli araç öncelikli ve yalnızca elektrikli araç odaklı olmasıydı; havacılık sektöründe ne tür bir farklılaştırıcı unsur ortaya çıkabilir?
ABD’de Cessna ve Gulfstream var; Kanada’da ise Alabama’da Airbus ile birlikte CSeries/A220’yi tasarlayan ve bir ölçüde üreten Bombardier var
Bombardier CSeries meselesi, Boeing’in ABD hükümetini kullanarak Bombardier’i öldürmeye çalışmasına yakın bir olaydı. Çünkü Bombardier, birçok kategoride 737 MAX ile son derece rekabetçi bir uçak ortaya çıkarmıştı. Yine de çıkarılacak ders şu: Büyük devlet desteği varsa küçük jet üreticileri de Airbus/Boeing’e karşı uygulanabilir bir rakip çıkarabilir
Ticari uçakların müşteri sayısı çok değil ve mevcut uçaklar düzgün bakım yapılırsa onlarca yıl kullanılabilir. Buna ticari uçak üreticisi işletmenin doğası gereği yüksek maliyetini de ekleyince, bu alanda daha fazla şirketi ayakta tutacak kadar talep yok
Bunu değiştirmek için devasa bir teknolojik atılım ya da yolcu hava taşımacılığında köklü bir değişim gerekir; ancak yakın gelecekte ikisi de pek olası görünmüyor
Berbat otomobillerle başlayabilirsiniz ama berbat uçaklar asla kabul görmez. MAX krizi Boeing’i öldürebilirdi. Boom, süpersonik uçuş nişinde deneyim kazanıp başarılı olabilir; bunu ancak zaman gösterecek
Değer zincirinde yukarı çıkmaya çalışan başka şirketler de olacaktır
Boeing yönetimi açıkça işleri berbat ediyor; kendilerine her zamankinden fazla ücret verirken işçilere ve tedarik zincirindeki taşeronlara kötü davranıyor
Bu arada vergi mükellefi ve ara sıra yolcu olan bana her zamankinden daha büyük maliyet ve stres yüklüyorlar. Az sayıdaki yöneticinin şirket, daha geniş ekonomi ve ABD vergi mükellefleri pahasına kendi değerlerini azami ölçüde çekip çıkarmasını bilmiyorum ama… kulağa suç teşkil eden bir şey gibi geliyor
Tekno-yeni feodalizme hoş geldiniz. Üsttekiler kendi ödüllerini gayet iyi güvenceye alıyor; şimdi işe dönün
Çok yardımcı olabilecek bir yöntem, İK ile hiçbir bağlantısı olmayan bir güvenlik olay ekibi kurmak
Bu ekibin kimseyi işten çıkarma yetkisi olmamalı, performans değerlendirmelerine rapor verememeli; yöneticilere kişisel konular anlatmadan yalnızca güvenlikle ilgili sorunları kaydedip derlemeli. Sürekli “kurt var” diye bağıran bir iki çalışan çıkabilir; ama bu ekibin işi araştırmak, belirli sorunları düzeltmek, anonimleştirmek ve bildirimleri toplulaştırmaktır
Herkesin rahatça konuşabilmesi için bu ayrıştırılmış yapının kamuya açık biçimde bilinmesi gerekir. FAA’in genel havacılık ölüm oranını ciddi biçimde düşürme yöntemi de kısmen buydu. Polisçilik oynamayı bırakıp mühendis gibi yaklaşmak
Yaşlandıkça idari şişkinlik kurumların kanseri gibi görünüyor ve bir ölçüde kaçınılmaz bir kader gibi hissediliyor. Bir güvenlik bildirim örgütü kurarsanız başta amaçlanan işi yapabilir; ancak bir noktada en çok bildirim yapan kişiye terfi verilir ve başlangıçtaki niyet çarpıtılabilir
Başka bir tartışmada EASA ve FAA’in Airbus/EASA mühendislerini Boeing’e gönderdiğini, muhtemelen tersini de yaptığını ve bir hata bulunursa bunu güçlü biçimde gündeme getirebildiklerini okumuştum. Böyle bir yapı manipüle edilmesi daha zor görünüyor. Doğrudan bildiğim bir şey değil; başka bir tartışmada okuduğumu hatırlıyorum, o yüzden bunu duyum olarak kabul edin
Boeing’de güvenlik politikası ya da prosedürü yok değil de, kimse bunları bilmediği için hiçbir şey raporlanmıyor veya düzeltilmiyor mu demek bu?
Bu sonuç beklediğimden de kötü. Airbus ve Embraer’de durum nasıl merak ediyorum
Hamburg’daki Airbus tesisinin yakınında yaşarken bir kez fabrika turuna katıldım; yıllar içinde birkaç çalışanla tanışıp orada işlerin nasıl yürüdüğü üzerine konuştum. Yine de birkaç çalışanla konuşmak ve bir fabrika turu, hüküm vermek için en güvenilir dayanak sayılmaz
Bu raporda en az iki sorun kümesi görünüyor. Arka plandan başlamak gerekirse, aşağıdaki paragraflardaki “güvenlik” sözcüğünü tamamen “kalite” ile değiştirseniz de deneyime daha yakın, benzer bir ifade ortaya çıkar
Büyük harfli Safety Culture, yeniden üretmek istediğiniz kendiliğinden ortaya çıkan davranışları inceleyip mümkün olduğunca sistematikleştirmeye çalışmaktır. Raporda belirtildiği gibi Safety Culture 5 sütundan oluşur; bu tür sınıflandırmalar araştırma, analiz ve olay sonrası çıkarımların sonucudur. Gerçekte, uzun süre güvenlik açısından üstün performans göstermiş kuruluşların ortak unsurları incelenmiştir; şirket de bunları “uygulayarak” gerçek güvenlik kültürünü aşılamaya ve sürdürmeye çalışır
Safety Management System, Safety Culture’a ulaşmak ve onu sürdürmek için kullanılan araçtır. “X yönetim sistemi”, diğer tüm prosedürlerin uyması gereken meta prosedürü ve prosedürleri tanımlayan bir belge kümesine daha yakındır; bununla çalışanları “doğru şeyi” yapmaya zorlayıp sonuçta gerçek güvenlik kültürünü elde etmeyi amaçlar
Gerçek güvenlik kültürünü sürdürmede başarısız olunan en kötü durumda bile SMS, en ilgisiz çalışandan asgari güvenlik standartlarını zorla aldıran bir araç olur. Elbette bunun muazzam bir maliyeti vardır. Şirkette yedek bir bilgisayar almak için üç onay beklemiş olan herkes benzer bir durum görmüştür
Bir diğer önemli nokta, Boeing ve ICAO’nun referans aldığı Safety Culture modelinin Boeing’in tarihine kıyasla oldukça genç olmasıdır. Rapordaki Safety Culture kaynağı 1997 tarihli, ICAO Safety Management el kitabının ilk baskısı ise 2006 tarihlidir. Boeing, bu büyük harfli kavramlar ortaya çıkmadan onlarca yıl önce de güvenli uçaklar üretiyordu; resmîleştirilmiş Safety Culture’ı izlemeksizin güvenli ürünler yapmak gayet mümkündür
Raporun tespit ettiği ilk sorun, Boeing’in son 5-8 yıl içinde yeni bir SMS devreye alıp Safety Culture politikalarını benimsemiş olsa da bunu yaygınlaştırmayı berbat etmiş gibi görünmesidir. Rapor, Boeing’de güvenliği ele alan mevcut politika ve prosedürler bulunduğunu ve bunların yeni SMS’in politika ve prosedürleriyle paralel yürüdüğünü değerlendiriyor. Çalışanlar SMS’in sürdürülebilirliği konusunda da şüpheciydi ve bunun yönetimin geçici bir modası olup olmadığından emin değildi
“Bilgi eksikliği” ile ilgili bulgular, gerçek işlerin zaten her zaman mevcut prosedürlerle yürüdüğünü düşünüp bunu işe yaramaz bir vitrin süsü sayarak çevrim içi eğitim modüllerini umursamadan geçen birinden bekleyeceğiniz tabloya birebir benziyor. Elbette yaygınlaştırma başarısızlığı kaçınılmaz bir sonuç değildir; daha önce gerçek bir güvenlik kültürünün eksik olduğu ya da yönetimin vasat olduğu ortamlarda bile bunun mutlaka böyle olması gerekmez
Sorun şu ki bu kadarı kısa vadeli güvenlik açısından belki katlanılabilir olabilirdi; ancak mevcut iskelet de etkinlik açısından çürümekteymiş gibi görünüyor. İkili sistem bu etkinliği daha da düşürüyor
Yani bu rapor Boeing’in büyük harfli Safety Culture’a ulaşmakta başarısız olduğuna odaklanıyor, ama satır aralarını okuyunca gerçek güvenlik kültürü eksikliği ve yetkin değişim yönetiminin yokluğu da ortaya çıkıyor
Güvenlik kültürünü MBA’ler, iş işten geçene kadar parasal değere çevirmekte zorlanır
Bir süre ağ güvenliği alanında çalışınca orada da aynı olduğunu gördüm. Her şey yolunda giderken “Sana neden para ödüyoruz?” olur; felaket patlak verdiğinde yine “Sana neden para ödüyoruz?” olur
FAA, güvenliğin bir iş modeli olmadığını fark etmeye ne kadar yaklaştı acaba?
“Biz güvenliği ‘satmıyoruz’. Bu bizim iş modelimiz değil” - Boeing CEO’su
Referans: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
Ancak birden fazla ticari uçak satın almak ve buna bağlı pilot ile kabin ekibi eğitimleri, her şeyden önce gerçekten uzun vadeli bir taahhüde yakındır. Güvenlik önemlidir, ama güvenilirlik de önemlidir. Boeing’in ayırt edici özelliği her zaman eski ve kendini kanıtlamış teknolojiyi seçmesiydi; bunun da bir cazibesi vardı. Ama bugünlerde Airbus uçaklarını çağa uygun biçimde geliştirirken Boeing’in nasıl üretileceğini unutmuş olduğu hissinden kurtulmak zor