- Bu adım, Alaska Airlines’a ait bir Boeing 737 Max 9 uçağının kapı panelinin geçen hafta Oregon üzerinde uçuş sırasında yerinden kopmasının ardından geldi.
- Boeing çalışanlarının uçak güvenliğini belgelendirdiği 'Kuruluş Yetkilendirme Otoritesi (Organization Designation Authorization, ODA)' programı, 2018 ve 2019’da yaşanan iki 737 Max 8 kazasından sonra da dikkat çekmeye devam etti.
FAA’nın soruşturma ve denetimi güçlendirme planı
- FAA, Boeing’in uçak üretimine yönelik denetimi derhal sıkılaştırma planını açıkladı.
- FAA, Boeing’in uçakları sunduğu teknik özelliklere uygun şekilde üretip üretmediğini incelemek için perşembe günü soruşturma başlattı.
- 737 Max 9 üretim hattı ve tedarikçilerine yönelik denetimler yaparak Boeing’in onaylı kalite prosedürlerine uyup uymadığını değerlendirecek.
Kalite kontrol sorunları ve siyasi tepkiler
- Sorunlu kapı paneli bölümünü tedarik eden Spirit AeroSystems, geçen yıl kalite sorunları nedeniyle gündeme gelmişti.
- Washington Eyaleti Senatörü Maria Cantwell, FAA’nın uçak denetimindeki rolünü sorgulayan bir mektup gönderdi.
- Cantwell, Boeing’in üretimiyle ilgili belirli alanların denetlenmesini talep etmişti, ancak FAA bunun gereksiz olduğu yanıtını vermişti.
Uçuşların durdurulması ve güvenlik önceliği
- FAA, Max 9’un operasyonu sırasında ortaya çıkan tüm sorunları izleyeceğini açıkladı.
- Uçak şu anda yalnızca ABD toprakları dışında işletiliyor ve dünya genelinde yaklaşık 215 adet bulunuyor.
- Olayın ardından FAA, geçen cumartesi 171 Max 9 uçağını seferden çekti.
- FAA, 737-9 Max’in ne zaman yeniden hizmete döneceğine ancak güvenlik sağlandıktan sonra karar verileceğini vurguladı.
Boeing’in iş birliği sözü
- Boeing, perşembe günü düzenleyici kurumun soruşturmasına "tam iş birliği ve şeffaflıkla" yanıt vereceğini açıkladı.
GN⁺ görüşü
- Bu haber, havacılık güvenliği açısından önemli bir konuyu ele alıyor ve Boeing’in kendi kendini denetleme yetkisini kaybedebileceği ihtimali nedeniyle havacılık sektörü üzerinde ciddi etkiler yaratabilir.
- FAA’nın denetimi sıkılaştırması ve bağımsız üçüncü taraf denetim kuruluşlarının devreye girme olasılığı, uçak üretiminde kalite ve güvenliğin artırılmasına katkı sağlayabilir.
- Bu adımlar, geçmişteki uçak kazalarından ders çıkararak havacılık güvenliği standartlarını güçlendirmeye çalışan düzenleyici kurumların çabalarını yansıtıyor.
1 yorum
Hacker News yorumları
Siyasi yolsuzluk ve para meselelerinden bahsederken Madison’ın Federalist 10 metnini okumaya değer
İnsanların iyi niyetine dayanan bir hükümetin kaçınılmaz olarak başarısız olacağını; sürdürülebilir bir yönetim için güçlü denge ve denetim mekanizmaları ile farklı çıkarlara sahip birçok hizbin rekabetine ihtiyaç olduğunu derinlemesine analiz eder
Modern Çin’in de Mao Zedong’dan yalnızca 50 yıl sonra sisteminin sınırlarına çoktan ulaştığını düşünüyorum
“Hırs, hırsla dizginlenmelidir” sözündeki gibi, hükümete verilecek yetki en kötü insanlar iktidara geldiğinde bile kabul edilebilir düzeyle sınırlı olmalıdır
Başbakanın parlamentodan seçildiği sistemlerde yürütme ile yasama ayrı olamaz; aksine koalisyon kurma süreci uzlaşma teşviklerini artırabilir
ABD’de kilitlenmeler sık yaşanır ve uzlaşma zordur; bu da memnuniyetsizliği ve istikrarsızlığı artırır, çatışmaların onlarca yıl çözülemeden kalıp sonunda kritik eşiğe ulaşma eğilimi vardır
Yargısal denetim açısından da ABD’de Yüksek Mahkeme yasaları derhal geçersiz kılabildiği için diğer ülkelere kıyasla çok daha güçlü görünür; bu bazen iyi olabilir ama temelde demokratik değildir
Gerçekte partiler, denge ve denetim mekanizmaları yüzünden gündemlerini geçirmekte zorlandıkları için Yüksek Mahkeme’yi ele geçirerek yönetmeye çalışıyor; bu da etkili bir demokrasinin özelliği gibi görünmüyor
O dönemin yazarları yalnızca kuram geliştiriyordu ve modern demokrasilerin ya da cumhuriyetlerin pratikte nasıl işleyeceğini tam olarak bilmiyorlardı
Anayasayı hazırlayanlar da birçok konuda yanılmış olabileceklerini ve gerçek deneyim edinildikten sonra kapsamlı biçimde değiştirileceğini ya da yerine yenisinin konacağını açıkça söylemişti
Bugün bir tarafın hâkim ortodoksisi özgün metincilik olsa da, kurucular modern Yüksek Mahkeme’yi görse bunun delilik olduğunu söylerdi
ABD’nin istikrarı, anayasa metni kadar coğrafi koşullar ve doğal kaynaklar sayesinde de var
İki yanında okyanusların ve fazlasıyla ekilebilir arazinin bulunması, dış ve iç çatışma riskini büyük ölçüde azaltan bir avantajdır; ABD bunu neredeyse bedavaya elde etti
Ayrıca ABD’nin bugüne kadar aynı hükümetle devam ettiğini söylemenin zor olduğuna dair güçlü bir argüman da var
İç Savaş sonrasındaki merkezileşme ve incorporation doktrini yoluyla anayasa değişikliklerinin eyaletlere uygulanması, 1789’da kurulan hükümetten temelde farklı, çok daha homojen bir ülke yarattı
Çeşitli demokrasi ve istikrar göstergelerine bakıldığında anayasal monarşilerin de en az o kadar, hatta daha iyi işlediği görülüyor
İnsanların iyi niyetine dayanan hükümetler başarısız oluyorsa, mevcut ABD sisteminin yakın gelecekte hayatta kalması da oldukça belirsiz görünüyor
Hangi sektörlerin kendi kendini denetlemesine izin verildiğini merak ediyorum
Öz denetim, denetimin amacını tamamen bozar; insanın kendi davasında hem hâkim hem jüri olması gibi
Böyle bir sistemin en başta var olması şaşırtıcı
Özellikle tek tek şirketlere değil de sektör çapındaki öz düzenleyici kuruluşlara bırakılan model, tamamen bozuk bir model gibi görünmüyor; gerçekten oldukça iyi işleyebilir
Yapı, denetimi sürdürürken öz düzenleyici kuruluş bozulursa devlet düzenleyici kurumunun müdahale etme hakkını saklı tutuyor
Öz düzenleyici kuruluşların yöneticilerinin organizasyonu ayakta tutmakta çıkarı olduğundan, hükümetten bile daha katı olma motivasyonları olabilir
Sorun çıkarsa hükümet doğrudan denetim talep eder; şu anki durum da tam olarak bu
[0] https://en.wikipedia.org/wiki/Self-regulatory_organization
[1] https://www.investopedia.com/terms/s/sro.asp
Bunun sonucu Potters Bar kazasına kadar gitti; hayatta kalan meslektaşım daha sonra kendisinin “normal olmadığını” söylemişti
O dönemde hükümet Railtrack’e hatları onarması için baskı yapınca, Railtrack parası olmadığını söyleyip hükümetten destek istedi; ancak istediği sonucu alamadı
Sonunda Tony Blair demiryolu sektörünün bir kısmını kamulaştırmak zorunda kaldı; sonrasında Muhafazakâr Parti 14 yıl iktidarda kalmasına rağmen yeniden özelleştirme önerisi gelmedi
ABD hükümeti uyum düzenlemesi konusunda iyi değil; Amerikalılar da kurallara çok iyi uyan insanlar sayılmaz, bu yüzden tek tek denetlemek kaybedilecek bir mücadeleye yakın
Buna karşılık ABD düzenleyici kurumları soruşturma ve kovuşturmada iyidir; buradaki sorun, iyi oldukları işi yapmamaları
NCAA’de bir çalışan ciddi bir kural ihlali yaparsa programın sorumlusu “denetim başarısızlığı” nedeniyle cezalandırılır
Boeing CEO’su da denetim başarısızlığı nedeniyle beton bir hücrede vakit geçirmeli; antitröst birimiyle bölünme tehdidi de eklenirse bir sonraki CEO öz düzenlemeyi daha iyi yapar
Örneğin inşaat mühendisliğinde hükümet sunulan tüm çizimleri baştan sona ayrıntılı biçimde incelemez; bazı örnek kontroller ve evrak doğrulaması yapar
Nihai sorumluluk kayıtlarda sorumlu mühendededir
Bina denetimleri de her şeyi yakalayacak kadar uzun ve ayrıntılı değildir; daha çok ciddi biçimde yanlış olup olmadığını kontrol eden örnek kontroller gibidir
Bu tür durumlarda denetim prosedürleri hükümet tarafından onaylanır ve doğru uygulanıp uygulanmadığı muhtemelen sunulan ve saklanan çok sayıda belgeyle doğrulanır
Hâkim ve jüri olmaktan ziyade, aynı yasaya dayanarak aynı başvuruyu yapan özel sektör avukatı ile kamu avukatına daha yakındır
Elbette bu, hataları, ihmalleri ya da kötü niyetli eylemleri engellemez
https://news.usni.org/2020/06/19/navy-has-mitigated-risk-of-...
Denetimi hükümetin yapması da kaliteyi garanti etmez
Denetim başarısızlığı deneyim eksikliği, aşırı iş yükü, üst yönetimin “hızlıca onayla” baskısı, maliyet düşürme gibi sıradan nedenlerle de ortaya çıkabilir; müfettişin maaşını Uncle Sam’in mi Boeing’in mi ödediğinden bağımsız olarak bunların hepsi mümkündür
Odağın neden yalnızca FAA üzerinde toplandığını merak ediyorum
EASA ve başka kurumlar da var; onların da FAA gibi Boeing’in kendi denetimini ve kendi değerlendirmesini yapmasına izin verip vermediğini bilmiyorum
Sadece Boeing ve FAA’i suçlamanın mümkün olup olmadığından da emin değilim
Boeing FAA ile bu kadar içli dışlıysa ve güvenliği gözden kaçırdıysa, EASA’nın prosedürleri Avrupa işletme sertifikasyonu sırasında Boeing uçaklarını daha sıkı incelememeli miydi?
Özellikle bunun Airbus’ın lehine işleyebileceği ve ikisi arasında belli ölçüde çıkar ilişkileri olduğu da açık
Örneğin EASA’nın 737 Max’in MCAS sistemine nasıl izin verdiğini bilmiyorum
Boeing’in FAA’in güvenini kötüye kullandığını anlıyorum, ama EASA’nın neden aynı sorunu gündeme getirmediği eksik kalan bir parça
Bu uçakların dünya çapında kullanılabilmesi için sertifikasyonu kesinlikle yalnızca FAA yapmıyor; sanki herkes bunu unutuyor
En azından EASA da sertifikasyonu FAA kadar berbat yaptı; teoride FAA’in Boeing tarafından kullanıldığı gibi bir mazereti olabilir, ama EASA’nın tam bir yeniden sertifikasyon yapması gerektiğinden onun durumu daha da kötü olabilir
FAA, uçuşa elverişlilik direktiflerini ve Boeing’in uyması gereken kuralları yayımlıyor; EASA da büyük ölçüde FAA’e dayanıyor
Tersi durumda, Airbus meselelerinde FAA’in EASA’yı izlemesi gibi
FAA ve EASA gereklilikleri genelde uyumlu olduğundan büyük farklar yok, ama Boeing geçmişteki mühendis odaklı kültürüne yaslanarak ayakta kaldı
Kendi kendine sertifikasyon yalnızca “güvenlik açısından kritik” olmayan kalemler için izinli olduğundan, bu yetkilendirmenin kendisini FAA’in incelemesini sağlamak daha faydalı görünüyor
Boeing McDonnell Douglas ile birleştikten sonra GE kökenli kişiler kontrolü ele aldı; genel merkezin taşınması da makinistlerin ve mühendislerin muhasebecilere doğrudan itiraz edememesi için alınmış kasıtlı bir karardı
South Carolina fabrikasının kurulmasını ve sendikalaşmanın engellenmesini düşününce, Boeing insanın ürettiği en pahalı ve eskiden en kârlı olan şeylerden birinde emeğin payını azaltmaya odaklandı
Yıllar dolusu sipariş birikmişken ve üretilen her uçak yıllar öncesinden satılmış durumdayken bile bunu yaptı
Uçak yapan işçileri olabildiğince ucuz ve ikame edilebilir görmek isteyen muhasebe odaklı bir şirketin yaptığı uçağa binmek isteyip istemeyeceğinizi sorduruyor
Bu yüzden bir Amerikan fabrikasına EASA denetçileri gelebilirdi; normalde gördüğünüz FAA DER’in mikrometre ve küçük bir defter taşıyan soğukkanlı bir EASA denetçisine dönüşeceğini öğrenince herkesin içine büyük bir korku düşerdi
Tamamen anekdot niteliğinde ama onlar şaka yapmazdı
FAA’in bizim bir şeyleri aradan çıkarmaya çalışmamızdan bıktığı zamanlarda EASA/EUROCAE tarafını “tesadüfen” getirdiği olurdu sanki
“O sarf malzemesi numarasını bana bir kez daha yaparsan Hans’ı çağırırım” gibi bir his
EASA’nın mekanizması da birçok açıdan benzer, ancak fiili işi yapan bireyin özelliklerinden çok tasarım/üretim şirketi içindeki denetim organizasyonunun özelliklerine odaklanıyor
Birkaç hafta önce bu konuda bir tartışma belgesi yazdım; ticari baskılardan bağımsızlık ve uzmanlığa erişim gibi soruları ele aldım
https://onedrive.live.com/?authkey=%21ALZ0IuyZGHImolY&id=D37...
Yine de EASA kesinlikle buna dikkat edecektir
Pek çok kişi, denetimi başka bir taraf yapsaydı bunun yaşanmayacağını düşünüyor gibi görünüyor; ancak bu sorun muhtemelen prosedür kusurundan kaynaklanmış olabilir
Üçüncü bir tarafın da yapabileceği türden bir hata
Boeing’in kötü niyetle maliyeti düşürmek için bunu sakladığı ya da tüm uçakları etkileyen dev bir tasarım hatası yaptığı türden bir sorun gibi görünmüyor
Biri tapayı takarken telefon ya da vardiya değişimi gibi bir dikkat dağınıklığı yaşamış ve cıvatayı takmayı unutmuş olabilir; denetim yapıldıysa o denetim de bunu kaçırmış olabilir
Uçak belgelerinin nasıl ve kim tarafından oluşturulduğunu ortaya çıkarmaya yardımcı olacaktır
Düzenli bakım yapan üçüncü taraf bir teknisyenin başına da aynısı gelebilecek bir durum
Bu şirket daha önce “yaygın kalite başarısızlıkları” nedeniyle dava edilmişti [0]
İşçilerin sorunları gündeme getirdiği ama görmezden gelindiği [1], ayrıca kayıtları tahrif etmeleri için talimat aldıkları iddiası da var
[0] https://news.yahoo.com/maker-boeing-door-plugs-sued-00335449...
[1] https://jacobin.com/2024/01/alaska-airlines-boeing-parts-mal...
Kök neden henüz bilinmiyor
O cıvatalar montaj sırasında yerinde olmuş ve denetimden de geçmiş, ancak titreşimle gevşeyip düşmüş ve ardından tapa arızalanınca gövdeden dışarı fırlamış olabilir
United, eksik cıvata değil gevşek cıvata bildirdi
Bu, meselenin yalnızca bir Alaska Airlines teknisyeninin telefona bakarken kaçırdığı bir şey değil, daha sistematik bir sorun olduğunu düşündürüyor
Arızayla ilgili sistemlerin tamamı “Boeing” ise, onay damgasını basmakta çıkarı olmayan üçüncü taraf denetimleri zorunlu kılacak bir değişiklik de makul görünüyor
Bir iki telefon ya da vardiya hatasıyla açıklanamayacak kadar çok ve oranı da yüksek; bunun sistematik bir sorun olmadığını söylemek zor
Bu uçaktan günde 100 adet üretmiyorlar; ortalama olarak günde 1 adet bile değil
Nedeni ne olursa olsun, bunun epey uzun bir süre devam ettiği anlamına geliyor
737 Max hattındaki diğer sorunlar dikkate alındığında, düzenleyici kurum daha derinden dahil olsaydı iyileşme ihtimalinin yüksek olacağını düşünmek makul
Üçüncü taraflar da başarısız olabilir, ancak şu anda şüphe altında olan Boeing’in denetim standartları, maliyeti mümkün olduğunca düşürme teşviki varken başarısız olmaya daha yatkın
Yalnızca denetim yaparak para kazanan üçüncü taraf, doğru şeyi yapacağına dair bir “centilmenlik anlaşması”ndan daha güvenilir
Açgözlülük en azından öngörülebilirdir
Alaska’nın 737’sinin yalnızca 2 aylık bir uçak olduğu düşünülürse sorun dalgın bir üçüncü taraf bakım teknisyeni değil, daha çok üretim sorunu gibi görünüyor
Havacılık şirketlerinin gerçekten böyle öz değerlendirmeler yaptığını merak ettiğim için bu yazıyı paylaştım
Yazılımda bu yaklaşım oldukça yaygın, ancak uyumluluk denetimleri de yaygın
Bir şirkette işi yalnızca diğer ekiplerin yazılımlarını red team yöntemiyle test etmek olan bir geliştirici ekibi olsaydı nasıl bir durum ortaya çıkardı merak ediyorum
QA organizasyonlarının ve ortamlarının sorunlarını çok iyi biliyorum; geliştiricinin geliştirme sürecinin temel bir parçası olarak kendi testini yapmasını tamamen destekliyorum, ama bunun bir adım ötesine geçilirse ne olur diye düşünüyorum
ABD’deki büyük bankalar istatistiksel modeller tarafında zaten böyle bir yapıya sahip
Birkaç uçak kazası, müthiş araştırmacı habercilik ve uçuş sırasında bir kapının kopup gitmesinden sonra nihayet harekete geçiyorlar
Neyse ki o olay videoya kaydedilip paylaşıldı
Çok az ve çok geç
Düzenleyici kuruma da güvenemeyeceğimize göre düzenleyiciyi düzenlemek gerekiyor
Hava yolculuğu güvenliği istisnai derecede yüksek seviyede
Hiçbir üreticinin kendi güvenlik denetimlerinden tek başına sorumlu olması mantıklı değil
Aldatma teşviki çok büyük olduğundan bağımsız doğrulama ya da en azından rastgele örneklem kontrolleri yapılmalı
2017’de 737 Max’i tek tek her cıvatasına kadar denetlemiş olsanız bile sonradan yaşanan kazaları engelleyemezdiniz
Uçak üreticileri ve işletmecileri için daha sıkı bir düzenleme rejimi oluşmasını memnuniyetle karşılarım
Şimdilik yalnızca değerlendirme aşamasında
Çeşitli haberleri bir araya getirince şöyle bir şey yaşanmış olabilir
Boeing, başlangıçta kabin içi montaj işleri için tapayı sökmeyi planladığından, Spirit’e tapayı gevşek oturtmasını ve sabitlememesini söylemiş olabilir
Bu durumda kabin içi işler bittikten sonra tapa kapısını spesifikasyona uygun şekilde sabitleme sorumluluğu Boeing’e ait olur
Daha sonra bir noktada Boeing’in tapayı çıkarmadan, kabin içi malzemeleri yalnızca büyük ana giriş kapısından içeri almaya karar vermiş olması mümkün
Ancak bu uygulama değişikliğini belgelememiş ve kayda geçirmemiş, etkilerini de yeterince değerlendirmemiş ve Spirit’e bundan sonra tapa kapısını sabitlemesi gerektiğine dair talimatı güncellememiş olabilir
Bu yüzden Spirit önceki uygulamadaki gibi Boeing’in sabitleyeceğini düşünmüş, Boeing de kabin içi çalışma sırasında tapayı çıkarmadığı için bazı uçaklarda tapa sabitlenmemiş olabilir
Açık soru şu: Boeing ya da Spirit bu alanda belgelenmiş üretim uygulamalarından saptıysa, başka alanlarda da saptılar mı? Bu nedenle Max üretim hattının tamamının yeniden denetlenmesi gerekli görünüyor
En başta hangi aptalın üreticiye uçağı kendi kendine denetleme yetkisi verdiğini merak ediyorum
“Tilkiye kümesi emanet etmek” alarmının çalmamış olması tuhaf
Havacılık güvenliği sicilinin bugüne kadar bu kadar iyi kalması bir bakıma şans eseriymiş
FT makalesini okuduktan sonra bile Boeing’in hangi yetkisinin sorun olduğu net değil
Boeing’de uçak tip sertifikasına ilişkin tasarım sertifikasyonu meseleleriyle ilgilenen Designated Engineering Representatives ve hâlihazırda üretilmiş tek tek uçakların uçuşa elverişliliğini, yani tip sertifikasına uygunluğunu ve güvenli işletme durumunu onaylayan kalite denetçileri bulunuyor
İlki genellikle denetçi diye adlandırılmaz, ancak buradaki birçok yorum denetçilerin ya da A&P w/IA’nın alanını değil, DER’nin alanını ele alıyor