- İleri evre skuamöz hücreli karsinom hastası, ameliyat ve radyoterapiden sonra nüks ve metastaz şüphesiyle karşılaşırken, kendisi için gerekli olabilecek mRNA tümör aşısının zamanında ulaşamamasını eleştiriyor
- Kanserin eylülde dilde saptandığını; ekimde ameliyat, aralık-ocak arasında radyoterapi, nisanda nüks ve 25 Mayıs’ta büyük bir ameliyat geçirdiğini, ancak CT’de boyun ve akciğerde 4 ila 6 yeni tümör görüldüğünü belirtiyor
- Umut bağladığı tedavi mRNA tümör aşısı; Moderna klinik araştırmaları sürüyor, ancak kanser hızla ilerlediği için çalışmaya kaydolmakta geç kalınabilir
- FDA iyi ilaçları geç onayladığında ölenlerin “görünmez bir mezarlığa” gömüldüğünü söyleyen Alex Tabarrok’un ifadesini ödünç alarak, yavaş onay süreçlerinin terminal evre hastalara doğrudan zarar verdiğini eleştiriyor
- Kür sağlayan bir yolu olmayan palyatif evre hastaları için daha güçlü bir right to try gerektiğini, doğrulanmamış tedaviler olsa bile deneme hakkı verilmesi gerektiğini savunuyor
Nüks ve metastaz şüphesiyle sıkışan tedavi durumu
- Skuamöz hücreli karsinom tümörü geçen yıl eylülde dilde ortaya çıktı; ekim ameliyatından sonra aralıktan ocağa kadar radyoterapi aldı
- Nisanda dilin alt kısmında tümör yeniden ortaya çıktı
- 25 Mayıs’taki büyük ameliyatta “clean margins” elde edilmiş gibi görünüyordu
- “clean margins”, ameliyat bölgesinde tümör hücresi kalmadığı anlamında kullanılıyor
- Bunun bedeli olarak dili yok oldu ve yerinde yalnızca kas “flap”i kaldı
- Katı gıdaları yutma yetisini kalıcı olarak kaybettiğini belirtiyor
- Pazartesiden itibaren kemoterapiye başlayacak, ancak CT’de yeni tümörler doğrulandığı için başarı olasılığını düşük görüyor
- Boyunda 4 tane
- Akciğerde olası 2 tane
- Toplam 4 ila 6 yeni gross tumor görüldüğünü yazıyor
Ulaşılması zor umut: mRNA tümör aşısı
- Olası umut olarak mRNA tümör aşısını gösteriyor
- Baş-boyun skuamöz hücreli karsinomu (HNSCC), tedaviye çok dirençli bir kanser olarak ele alınıyor
- mRNA aşısından büyük potansiyel gösteren bir tedavi olarak söz ediliyor
- İlgili klinik araştırmalar hâlihazırda devam ediyor
- Moderna’nın mRNA-4359-P101
- Moderna’nın mRNA-2752-P101
- Klinik araştırmaya kaydolmaya çalışıyor, ancak kanser agresif ilerlediği için çok geç kalınmış olabilir
FDA gecikmesinin yarattığı “görünmez mezarlık”
- Alex Tabarrok’un yazısından alıntılayarak, FDA iyi bir ilacı onaylamadığında insanların öldüğünü, ancak bedenlerinin görünmez bir mezarlığa gömüldüğünü söylüyor
- Kendi durumunu bu “mezarlığı” görünür kılan bir örnek olarak sunuyor
- FDA’nın mRNA’nın insanlarda erken dönem denemelerini onaylama konusunda isteksiz olduğunu eleştiriyor
- Bu denemelerin deneklerinin, kendisi gibi zaten idam cezası verilmişe benzer bir durumda olan kişiler olacağını düşünüyor
- Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs yazısındaki rekombinant insan insülini onayı örneğini aktarıyor
- FDA inceleme ekibi, başvurudan 4 ay sonra onay önermeye hazırdı
- O dönemde NDA ortalama inceleme süresi 2,5 yıldan fazlaydı
- Üst düzey yetkilinin güvenlik ve etkililik verilerinin ikna edici olduğuna katıldığı, ancak çok hızlı onay verilip sorun çıkarsa kötü görünebileceği gerekçesiyle imza atmayı reddettiği aktarılıyor
- mRNA kanser aşısındaki gecikme, kendisi gibi insanların hayatta kalma olasılığını azaltan bir soruna dönüşüyor
Terminal evre hastaların seçim hakkı ve right to try
- When Dying Patients Want Unproven Drugs yazısına değinerek, ölmekte olan hastalar doğrulanmamış ilaçlar istiyorsa denemelerine izin verilmesi gerektiğini savunuyor
- Geriye yalnızca birkaç hafta ila birkaç ay kaldığı için mümkün olan her tedavinin denenmesi ve bu süreçte tıbbın da ilerletilmesi gerektiğini düşünüyor
- right to tryın temel özgürlüğün bir parçası olduğunu söylüyor
- Bunun özellikle kür yolu olmayan palyatif evre hastaları için geçerli olduğunu savunuyor
- Bu kişilerin özünde kaybedecek çok az şeyi olduğu değerlendirmesinde bulunuyor
Kişisel sonuç ve destek çağrısı
- Kendisi ölüp gömüldükten sonra geriye, FDA’nın kendisini ve milyonlarca kişiyi “kendimizden koruduğu” gerçeğinin kalacağını alaycı biçimde söylüyor
- Ölülerin oy kullanmadığı ve değişim talep etmediği için sistemin büyük olasılıkla işlemeye devam edeceğini düşünüyor
- Bilgisayar bilimlerinde ilk programın “Hello, world” yazdırma geleneğine değinerek, artık kendisinin “Goodbye, world” yazdığını söylüyor
- Kanser tedavisi masraflarına destek için GoFundMe bağlantısını paylaşıyor
- Mayo Clinic Phoenix’te tedavi gördüğünü ve klinik araştırma desteği için bağış yolu olarak Mayo Clinic donations bağlantısını gösteriyor
- Gelecekte başkalarının kendi yaşadıklarını yaşamamasını umduğunu ekliyor
1 yorum
Hacker News yorumları
Bu kişi benim kardeşim. Onu sevdiğimi söylemek istiyorum; bu hastalığı yaşamış ya da yakını yaşamış olanlar çaresizliğin ne demek olduğunu bilir.
Jake’in hikâyesinin devamı aşağıda, ayrıca ona ve eşine yardım etmek için bağış bağlantısı da var: https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
Sevdiklerinize karşı nazik ve iyi olun. Hayat kısa; kimse ne kadar zamanı kaldığını bilmiyor. FDA’in eski bürokrasisi yardımcı olmuyor, ama bence gerçek düşman hastalığın kendisi. Bilime inanıyorum ve bir gün kardeşim gibi kimsenin gereksiz yere acı çekmeyeceğini umuyorum.
Birbirimize nazik olmalıyız. Ölme sıranız geldiğinde dünyaya ve çevrenizdeki insanlara iyi bir etki bırakmış olmayı dileyeceksiniz. Maaşı biraz artırmak için birinin arkasından iş çevirmek, kendiniz ya da aileniz için hiçbir anlam ifade etmez.
Kardeşinizin yaşadığı bu zor dönem için üzgünüm; durumun iyiye gitmesini dilerim.
Onunla bire bir konuşmak gerçekten insanı alçakgönüllü hissettiriyordu; samimi, zeki ve nazik olduğu için kulak vermeye değer biri olarak görünüyordu. Jake ve sizin için her şeyin iyi olmasını dilerim.
Artık annemin öldüğü yaştan dört yaş daha büyüğüm; annem iki yıl boyunca ağır tedaviler gördü. Kanserin tam adını hatırlamıyorum ama içinde “squamous” geçiyordu; radyoterapi, kemoterapi ve neredeyse kasaplık denecek bir ameliyat geçirdi. İlk tedaviden sonra remisyon gibi görünmüştü ama birkaç ay sonra bu iptal oldu; ikincisinin sonucu iyi değildi.
Makul seçenekler tükenince, şaka yollu da olsa bir inanç şifacısı aramaya başlıyorsunuz. Yine de nefes aldığınız sürece umut vardır ve mucize beklemekte hiçbir yanlış yok. Bazen gerçekten olur da. Savaşmaya, dayanmaya ve baş belası olmaya devam etmeli; ancak açıkça hiç umut kalmadığında vazgeçmelisiniz.
Hem kardeşiniz hem de sizin için üzgünüm.
Yazara doğrudan sormak acımasızca görünüyor ama gerçekten erişimi engelleyen FDA mi merak ediyorum. Yazarın dediği gibi Moderna iki klinik çalışma yürütüyor ve FDA’in “right to try” sayfası, klinik araştırma aşamasındaki doğrulanmamış ilaçların right to try yasası kapsamında sağlanabileceğini açıkça yazıyor: https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
O hâlde Moderna onu iki çalışmadan birine alabilir ya da reddetse bile right to try yasasıyla ilacı verebilir. Muhtemelen Moderna, kanserin çok ilerlemiş bir aşamada olması nedeniyle işe yaramama olasılığının yüksek olduğunu ve tedavinin onun ölümüyle ilişkilendirilmesini istemediğini düşünüyor.
Standart tedavide hâlâ gerçekten işe yarama olasılığı olan seçenekler denenmemişken, şefkatli kullanım kapsamında deneysel tedavi sunmak son derece istisnaidir. Yazıda yalnızca lokal/bölgesel tedaviler anlatılmış; sistemik tedavi henüz denenmemiş gibi görünüyor.
Gerçek klinik pratikte buna en yakın yol, standart tedaviyi çok kısa süreliğine de olsa denedikten sonra hastanın reddi, katlanılamaz yan etkiler veya tedavi başarısızlığı gibi gerekçelerle bir sonraki aşamaya geçmektir. Faz 1 verisi bile olmayan bir tedavi uğruna doğrulanmış tedaviyi tamamen atlamak, tıbbi etik açısından hayal edilmesi zor bir şey. Moderna’nın bu mRNA’sının gerçekten etkili olduğu da bilinmiyor.
Babam da yakın zamanda benzer bir durumdaydı; teorik olarak ilaca erişebilir hâle geldiğinde bedeni bunu kaldırmayacak kadar zayıftı.
1981’de çocukken nöroblastom ile mücadele ettiğim için bu kişiye kendimi daha yakın hissediyorum. Annem bir şekilde beni deney denekleri listesine aldırdı ve bu sayede hayatta kaldım.
O ilacı kullanan çocukların yarısı ergenlik çağına geldiğinde kalp yetmezliğinden öldü; neyse ki ben onlardan biri değildim. Yine de eksiksiz bir hayat yaşama şansı bulduğum için minnettarım.
Hayatta kalma olasılığı düşük olduğunda, kazanma şansını az da olsa artırıyorsa tedaviyi kısıtlayan kurallar olmamalı. Hükümet bunu unutmuş ya da umursamıyor gibi. Bu kişinin yerinde olsaydım FDA karar vericilerine mümkün olduğunca kişisel baskı yapardım. Evlerine, iş yerlerine, çocuklarının futbol antrenmanına kadar gidip eylemsizliklerinin gerçekte neye yol açtığını bizzat görmelerini sağlardım.
Bunu kanıtlayamazsanız, deneysel bir ilacı denemeye izin vermenin, kişiyi kendi hâline bırakıp ölmesine göz yummaktan daha etik dışı olduğuna karar verecektir. Bu yüzden cümleyi değiştirirsek, “Hayatta kalma olasılığı düşük olduğunda, tedavi türü veya etkinlik olasılığı ne olursa olsun tedaviyi kısıtlayan kurallar olmamalı” ifadesine daha yakın olur. “Hayatta kalma olasılığı düşük” ise örneğin 1 yıl içinde ölüm olasılığının %90 olması gibi nicel olarak ifade edilebilir.
Hayat kurtaran ilaçlarda karar net olmadığında iki hata da korkunçtur. Muhtemelen zaten sorumluluğun ağırlığını hissediyorlardır.
Neden basitçe bir derecelendirme sistemi olmadığı merak ediyorum.
A derecesi FDA onayı; fiilen bugünkü durumla aynı. B derecesi AB gibi başka güvenilir düzenleyici kurumların onayı; tüm uyarılar eklenir, doktor endikasyon dışı kullanım olarak reçeteleyebilir, sigortacı karşılamayabilir ama istisna talep edilebilir.
C derecesi OECD dışı kurum onayı; sigortacının karşılama yükümlülüğü yok. D derecesi hayvan modeli aşamasında olabilecek deneysel aşama; ancak eczane sipariş edip hazırlayabilir. E derecesi ilaç şirketinin küçük miktarlarda ürettiği deneysel aşama; özel üretim veya GMP kilo-lab üretimi gereken şeyler.
Bu kategoride ele aldığım ilaçlarda hedef kitle hayvanlar, kalite güvencesi ve düzenleyici kurumlardı; ama Contact’taki S.R. Hadden gibi bir milyarder kendi vücudu üzerinde deney yapmak isterse buna izin verilebilir diye düşünüyorum. Son kategori, etkin maddenin etkinliğini fiilen test etmenin zor olduğu kişiselleştirilmiş gen ve mRNA tedavilerine de kapı açar.
C derecesi için, ABD dışındaki kurumlar—AB veya OECD dışı kurumlar—tarafından onaylanmış ama klinik olarak işe yarar tedavilerin sayısı çok değildir; işe yarıyorsa da hızla incelenir. Çünkü ABD, üreticiler için en büyük pazardır ve bu yüzden neredeyse her zaman önce ABD’den başlanır.
D derecesindeki gibi yalnızca hayvan modellerinde doğrulanmış ilaçları reçete edip hazırlamak, eczacıların ve doktorların ellerinden gelen en iyi şekilde zarar vermekten kaçınma etik yükümlülüğüyle çatışır. Bu, insanlarda doğrulanmış tedavilerin kullanılmaması anlamına gelir ve standart bakımı karşılamaz ya da aşmaz. İnsanları öldüren bir reçete gibi geliyor.
Kişiselleştirilmiş gen ve mRNA tedavilerinde etkin maddenin etkinliğinin test edilemeyeceği sözü de tuhaf. Gen hedefli tedaviler ve mRNA araştırmaları zaten yoğun biçimde sürüyor.
Federal düzeyde ve 40’tan fazla eyalette right to try yasaları var. Yazarın bu konuyu ele almaması üzücü; bunun onun vakasıyla nasıl örtüştüğünü merak ediyorum.
Yaklaşık 20 yıl önce bu alandaki bir şirkete erken aşamada yatırım yapmıştım. Büyük bir miktar değildi ve mRNA değil, küçük molekül tedavisiydi.
Spekülatif biyoteknolojide genelde olduğu gibi ilerleme çok yavaştı; ancak veterinerlik tarafında onaya kadar gidildi ve ABD’de köpekler ile atlar için satılıyor. İnsanlardaki klinik çalışmalar şu anda baş-boyun kanserinde 2. faz civarında; diğer endikasyonların daha geride olduğunu biliyorum.
Onay öncesinde bile Avustralya’da tüm diğer seçenekleri tüketmiş hastalara mümkün olan çeşitli yollarla birkaç kişide tedavi uygulanmıştı; bu yüzden yıllık raporları izlemeye devam ediyorum.
İlacın adı tigilanol tiglate. İlk uygulamadan sonra uzak taraftaki tümörlerde bağışıklık tepkisi görülen vakalar da oldu; şimdiye kadar kısmi başarılar gösterdi. Çok sayıda yayımlanmış çalışma var; bu sözleri tavsiye veya öneri olarak almamak gerekir.
Buradaki sorunun bir yönü klinik araştırma operasyonları, özellikle de katılımcı toplama aşamasının zor olması. COVID-19 klinik araştırmaları pandemi sayesinde katılımcı bolluğu yaşadı; ancak modern kanser tedavisi klinik araştırmalarında uygunluk koşulları eligible population’ı ciddi biçimde azaltıyor.
Bu tek başına büyük bir engel değil; asıl sorun tıbbi veri sistemlerinin durumu. IRB onayı olan biri için bile yüksek kaliteli arama yapmak neredeyse imkânsız. Çoğu sahada güncel yöntem, SQL içinde düzenli ifade araması yapma düzeyinde.
Bu bizim katkı sağlayabileceğimiz bir alan. HIPAA uyumunu koruyarak sağlık gibi önemli veri kümelerine modern arama özellikleri getirmek, casus yazılım verilerini kazıyıp ürpertici içgörüler çıkarmaktan çok daha iyi bir mühendislik zamanı kullanımıdır.
Açıkça söyleyeyim, piyasadaki başlıca tıbbi arama ürünlerinden birine önemli ölçüde katkıda bulundum. Bazı kurumlar tek bir aday bulmak için on binlerce dolar ve aylar harcıyordu; çok temel bilgi erişim teknolojileriyle birkaç dakika içinde tüm adayları ve daha fazlasını bulduk. Yine de yapılacak çok daha fazla iş var.
Birden fazla kurumun verisini kullanmak isteyen araştırmacılar genellikle veri temizleme ve normalleştirme için boru hattına muazzam emek harcamak zorunda kalıyor. HL7 ve çeşitli FHIR accelerator’lar gibi standart geliştirme kuruluşları, veri kalitesini ve tutarlılığını artırmak için daha ayrıntılı ve somut uygulama kılavuzları yazıyor; teknoloji uzmanlarının bu tür projelere katkı vermesi iyi olur.
Blogunun geri kalanını da okumanızı isterim. Harika yazılar ve birkaç yıldır takip ederek okuduğum birinin artık olmayacak olması çok sarsıcı.
Bu dünyada zamanının bir kısmını bizimle paylaştığı için teşekkürler.
İster bu somut örnek olsun ister genel ilke, burada bu mesajı yayabilecek kadar medya ya da siyasi etkiye sahip biri var mı merak ediyorum
Bu vaka bana FAA’in bebek güvenliği kısıtlamalarının aslında daha fazla insanı araba kullanmaya iterek ölümleri artırabileceğini fark etmesini hatırlatıyor: https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
FDA delenda est duygusunun güçlendiği görülüyor, ancak bu durumu yaratan temel sorun düzeltilmezse yeniden karşımıza çıkacak
Yazarın söylediği gibi, FDA’nın kurtaramadığı insanlar için kimse FDA’yı suçlamıyor. Ama bir şeyi, birini öldürme ihtimali olmadığından emin olmadan onaylarsa üzerine muazzam bir eleştiri yağıyor
Deneysel tedavi isteseniz bile alamıyorsunuz. Yardım etmeye çalışırken birini öldürmek derinden etik dışı, ama sadece ölmesine izin vermek benim hatam değil şeklinde bir düzen var. Buna bazen etiğin Kopenhag yorumu da deniyor
Üçünde de sonuç dolandırıcılık niteliğinde tedavilerdi ve başka tedavi alsalardı belki yaşayabilecek insanlar öldü. “Başka seçeneği olmayan insanlara deneysel tedaviye erişim verilmesi gerekir” demek kolay, ama pratikte başka seçenekleri olan insanlar da kemoterapi gibi şeylerden kaçınmak istedikleri için bunu talep ediyor. Sağlık otoritelerinin işi gerçekten çok zor
Kuantum mekaniğinin Kopenhag yorumu, bir parçacığın aynı anda hem saat yönünde hem de saat yönünün tersine dönebileceğini, ama gözlemlendiğinde ikisinden biri hâline geldiğini söyler. Etiğin Kopenhag yorumu ise bir sorunu gözlemlediğiniz ya da onunla etkileşime geçtiğiniz anda o sorun nedeniyle suçlanabileceğiniz anlamına gelir
Sorunu kötüleştirmeyip biraz iyileştirseniz bile, gözlemlediğiniz anda etik bir yük doğar. Özellikle sorunla etkileşime geçerek çıkar sağlıyorsanız tam bir canavar olursunuz. Orijinal yazı, hükümet programlarının, kâr amacı gütmeyen kuruluşların ve bireylerin “yanlış biçimde” yardım ettikleri gerekçesiyle eleştirildiği gerçek örnekler veriyor
Peki bu ilaçların gerçekte etkili çıkma oranı ne kadar oldu? 25 yıl önce gen tedavisini hızla kullanmak istiyorduk, sonuç iyi olmadı. Bir kişi öldü ve bu muhtemelen gen tedavisinin gelişimini yavaşlattı: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
Çözümün, tıbbi araştırmalara şimdi daha fazla yatırım yapmak olduğunu düşünüyorum. Böylece ileride biz ya da çevremizden biri kanser, Alzheimer, Parkinson gibi korkunç hastalıklara yakalandığında, son anda başvurulan bir “Hail Mary” ilacına bel bağlamak yerine herkese daha iyi bir şans vermek için yeterince çaba gösterdiğimizi bilebiliriz
Bu örnekteki zorluk, “yardım etmeye çalışırken öldürmek etik dışıdır, ölmesine izin vermek ise benim hatam değildir” ikiliğinin yanlış olmasında yatıyor. Etik dışı olan, sağkalım yararı kanıtlanmış kanıta dayalı palyatif tedavi, örneğin mevcut kemoterapi varken etkisi bilinmeyen deneysel bir tedavi sunmaktır
Deneysel tedaviye dair sınırlı da olsa kanıt varsa hızla onaylanır ve klinik geliştirme hattına girer. Akciğer kanseri ilacı osimertinib/Tagrisso bunun yakın tarihli bir örneği. Kimse insanların öylece ölüme terk edilmesini savunmuyor
Çocukların dışarıda oynamaması da aynı bağlamda. Rastgele kaçırılma neredeyse sıfıra yakın bir risk, arabaya çarpılma ihtimali daha yüksek, ama yine de böyle. Kusurlu oyuncaklar, kusurlu oto koltukları da birkaç başarısızlık yüzünden milyonlarca adet geri çağrılıyor
Bunu maskelerde de gördük, ifade özgürlüğü meselelerinde de “söz şiddettir” gibi biçimlerde ortaya çıkıyor. Herkes tamamen güvende hissettiği yanılsamasını istiyor