Kâr eden hastanelerin vergilendirilmesine yönelik yaklaşım

• Her yıl vergi beyanının zahmetinden nefes alan dürüst mükelleflerin aksine, IRS çoğu ABD hastanesinin federal vergi ödememesine izin veriyor
  • Kongre'nin sağlık alanında IRS'nin rolünü yakından inceleme zamanı geldi

IRS'nin muğlak "toplumsal fayda" standardı

• IRS, muğlak "toplumsal fayda" standardını kullanarak sözde kâr amacı gütmeyen hastanelere cömertçe vergi muafiyeti statüsü veriyor
  • Bu, birçok hastanenin şişirilmiş tıbbi faturalarla hasta Amerikalıları mali açıdan sömürmesine rağmen gerçekleşiyor
• Johns Hopkins Üniversitesi'ndeki meslektaşlarımla birlikte yayımladığımız araştırmaya göre, bazı kâr amacı gütmeyen hastaneler tıbbi masrafları karşılayamayan düşük gelirli hastalara dava açıyor ve ücretlerine haciz koyuyor
  • Bu, topluma hiçbir fayda sağlamıyor
  • Kâr amacı gütmeyen hastaneler şefkatli ve merhametli olmalı; yırtıcı ve acımasız değil

Hastanelerin haksız uygulamaları

• Birçok hastane, samimiyetle tedavi arayan acı çeken insanları, tedavinin şartı olarak mali yaşamlarından vazgeçmeye zorluyor
• Bazı hastaneler faturalara itiraz etmeyi zorlaştırıyor ya da hastanelerin yaygın ve karşılaştırılabilir hizmetlere ilişkin fiyatları yayımlamasını zorunlu kılan federal hastane şeffaflığı kurallarına uymuyor
• Kâr amacı gütmeyen hastanelerin son dönemde en sık başvurduğu para oyunu, rutin bakıma milyarlarca dolarlık "facility fee" eklemek
  • Bu faturalandırma hileleri sıradan Amerikalıları kandırıyor
  • Kongre, bunu kullanan hastanelerin vergi muafiyeti ayrıcalığına son verecek bir yasayı geçirirse bu uygulama bir gecede ortadan kalkabilir

Hastanelerin ücretsiz bakım iddialarının gerçeği

• Vergiden muaf birçok hastane, milyonlarca dolarlık ücretsiz bakım sunduğunu iddia ediyor; ancak gerçekte:
  • Ücretsiz bakım dediklerinin çoğu, hastanelerin yasal olarak sunmak zorunda olduğu acil bakımdan ibaret
  • Ancak bakım sunulduktan sonra, hastalardan çoğu zaman yapay biçimde şişirilmiş fiyatlar üzerinden ödeme talep ediliyor
  • Hastane, yüksek fiyatlarıyla hastaları sıkarak fiilen tahsil ettiği tutar arasındaki farkı hayır amaçlı bakım olarak raporluyor
• Ancak bu hayırseverlik değil
  • 2021'de Health Affairs'te yayımlanan bir araştırmaya göre, kâr amaçlı hastaneler kâr amacı gütmeyen hastanelerden %65 daha fazla hayır amaçlı bakım sağladı

Hastanelerin vergi muafiyeti statüsünü koruma argümanlarına yanıt

• Ülke genelindeki hastane yöneticileri, ayakta kalabilmek için federal vergiden kaçınmaları gerektiğini söylüyor; oysa vergiler yalnızca kâr üzerinden alınır
• Bazı hastaneler maliyeti başkasına yansıtma muhasebesi ve borç yeniden finansmanı yoluyla kârlarını gizliyor, hatta agresif gayrimenkul ve venture capital yatırımlarına giriyor
• Kamuya açık vergi kayıtlarına göre, 2022'de Beverly Hills'teki Cedars Sinai'nin 750 milyon dolarlık gelir fazlası vardı ve federal vergi ödemedi
  • New York'taki Memorial Sloan Kettering Cancer Center'ın da 400 milyon doları vardı ve federal vergi ödemedi. Buradaki en üst düzey üç yöneticinin maaşı toplamda neredeyse 20 milyon dolardı

Hastaneler işletme gibi çalışıyorsa neden vergi ödemeli?

• Bu ya da diğer kâr amacı gütmeyen hastanelerden randevu almaya çalışın; sigorta ya da peşin ödeme olmadan bu neredeyse imkânsızdır
  • Mali açıdan uygun olduğunuzu kanıtlamazsanız, çoğu kâr amacı gütmeyen hastane kanser tedavisi dahil randevu vermeyi reddeder
• Hastaneler işletme olduklarını fiilen kabul edip yalnızca mali açıdan uygun kişilere randevu ve ameliyat sunuyorsa, diğer tüm Amerikan şirketleri gibi adil vergi ödemelidir
• Kaiser Family Foundation araştırmasına göre, yalnızca 2020'de kâr amacı gütmeyen hastanelere sağlanan vergi muafiyetlerinin toplam değeri 28 milyar dolardı
  • Bu, o yıl vergi beyanında bulunan tüm Amerikalılar için kişi başı 107 dolarlık vergi kredisine eşdeğerdi

Hükümet yetkililerinin bu konuya bakışındaki değişim

• Ağustos ayında, Cumhuriyetçi ve Demokrat senatörler, GAO raporunun ardından IRS'den bu konuda daha fazla şeffaflık talep etti
  • GAO raporu, IRS'nin hastanelerin vergi muafiyeti kriterlerini karşılayıp karşılamadığını doğrulamak için "iyi belgelenmiş bir sürece sahip olmadığını" ortaya koydu
• Ekim ayında, Senato HELP Komitesi Başkanı Bernie Sanders bu sorunun çözülmesi gerektiğini vurguladı

IRS'nin direct primary care gibi yeni yaklaşımlara düşmanca tavrına eleştiri

• IRS, doktorların kronik hastalıklarla başa çıkmak için geliştirdiği direct primary care ve diğer yaratıcı stratejilere karşı da düşmanca davranıyor
  • Bireylerin ya da ailelerin önlemeye daha fazla zaman ayırdığı yoğun birinci basamak bakım modeli olan direct primary care ücretlerinin, vergiden düşülebilen sağlık tasarruf hesabı giderlerine dahil edilmesine izin vermiyor
• IRS, sağlığa proaktif yaklaşım yerine hastalığa reaktif yaklaşımı yaymayı sürdürüyor
  • Kronik hastalıklar ABD'de ölümlerin başlıca nedeni ve Amerikalıların sağlık hizmetlerine harcadığı 4,5 trilyon doların büyük bölümünü oluşturuyor
  • Mevcut sistem işe yaramıyor. Amerikalı yetişkinlerin çoğu düzenli olarak dört veya daha fazla reçeteli ilaç kullanıyor; bu da ABD'yi dünyanın en çok ilaç kullanan nüfusu haline getiriyor
  • ABD'nin sağlığa yönelik yeni yaklaşımlar denemesi gerekiyor

GN+'ın görüşü

• Yazarın savunduğu gibi, hastanelerin haksız vergi avantajları ile etik dışı uygulamaları ciddi bir sorun gibi görünüyor. Hastaneler kamusal yarar için değil de kâr peşinde var oluyorsa, kâr amaçlı şirketlerle aynı vergiyi ödemeleri doğrudur
• Ancak tüm kâr amacı gütmeyen hastaneleri toptan suçlamak yerine, hastane bazında makul ölçütler belirleyip vergi avantajı alıp almayacaklarına buna göre karar vermek daha gerekli görünüyor
  • Hastanenin ölçeği, sunduğu sağlık hizmetlerinin türü, hayır amaçlı bakım ve kamu yararına faaliyetlerin boyutu, sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlı kesimlere sunduğu bakım durumu gibi unsurların birlikte değerlendirilmesi gerekir
• Öte yandan, yazarın vurguladığı gibi sağlık sisteminin tedavi odaklı yapıdan önleme odaklı yapıya geçmesi gerekiyor. Bunun için sağlık sigortası ya da vergi teşviklerinin yalnızca tedaviyi değil, önleyici faaliyetleri de aktif biçimde destekleyecek şekilde iyileştirilmesi gerekir
• Uzun vadede, kâr amaçlı olup olmamasına bakılmaksızın tüm hastanelerin aşırı kâr arayışı yerine etik yönetim ve kamusal niteliğin güçlendirilmesi için çaba göstermesini teşvik edecek kurumsal düzenlemelere ihtiyaç olduğu görülüyor

[GN⁺]

Hacker News görüşü

Burada kâr eden kâr amacı gütmeyen hastaneler etrafındaki çeşitli görüşler derlenmiş:

• Kâr amacı gütmeyen kuruluşların sağlaması gereken toplumsal faydanın düzeyi üzerine düşünmek gerekiyor
  • Yalnızca yatırımcı kârını dışlamak yetmez; vergi muafiyetini haklı çıkaracak ölçüde kamu yararına ne kadar katkı sundukları da dikkate alınmalı
  • Örneğin bir hastane çok gelir elde etse bile bunu hasta yükünü azaltmak yerine hastanenin itibarını yükseltmeye harcamasının gerçekten doğru olup olmadığı sorgulanıyor
• Ancak bunu düzenlemek de kolay bir mesele değil
  • Yeni bina yapımı ya da araştırma yatırımları mutlaka gereksiz harcama sayılmaz. Uygun düzeyin ne olduğu belirsiz
  • Başarılı bir kâr amacı gütmeyen kuruluşun belirsiz geleceğe karşı belli ölçüde fon bulundurması da gerekli olabilir
  • Aşırı derecede hasta yanlısı politikalar izlenirse sağlık çalışanlarının ayrılması, tesislerin eskimesi gibi sorunlarla karşılaşılabilir
• Devlet desteği bir çözüm olabilir ama bu da kolay değil
  • Kamu yararına uygun hastaneleri destekleme ölçütlerini belirlemek belirsiz
  • Genel kamuoyu hastaneler arasındaki farkları pek bilmediğinden vergi kaynağı aktarılmasına karşı çıkabilir
• Sonuçta hastaneler açısından belli ölçüde kâr odaklı hareket etmek kaçınılmaz görünüyor
  • Hayatta kalmak ve itibarı korumak için bile aşırı hasta merkezli politikalar zor olabilir
• Öte yandan bazıları kâr amacı gütmeyen hastane yapısının başlı başına sorunlu olduğunu da söylüyor
  • Vergi muafiyeti avantajının kötüye kullanılma ihtimali oldukça yüksek
  • Hayır amaçlı hastane hizmetine yönelik kuşkucu bir bakış da var
• Vergi düzenlemeleri sıkılaştırılırsa muhasebe oyunları gibi dolaylı yöntemlere başvurulabileceği de dile getiriliyor