Kâr Eden Kâr Amacı Gütmeyen Hastaneleri Vergilendirme Yöntemi

• ABD'deki hastanelerin önemli bir bölümü kâr amacı gütmeyen hastane statüsü sayesinde federal vergi ödemez; ancak kâr eden ya da agresif faturalandırma uygulamaları kullanan hastanelerin de aynı avantajdan yararlanıp yararlanmaması tartışma konusudur
• IRS'nin topluma fayda (community benefit) kriteri muğlak olduğundan, hastalara mali yük aktaran hastaneler de vergi muafiyeti statüsünü koruyabilmektedir
• Johns Hopkins araştırmacılarının JAMA'da yayımlanan çalışması, bazı kâr amacı gütmeyen hastanelerin sağlık masraflarını karşılayamayan düşük gelirli hastalara karşı dava açıp ücret haczi uyguladığı vakaları ele alıyor
• Tedavi öncesinde mali sorumluluk imzası alınması, faturaya itirazın sınırlandırılması ve hastane fiyat şeffaflığı kurallarına uyulmaması, hastaların maliyetten kaçınmasını ya da karşılaştırma yapmasını zorlaştırıyor
• Kongre bu tür hastanelerin vergi muafiyeti avantajlarını kaldırmayı yasayla düzenlerse, rutin tedavilere eklenen tesis kullanım ücretleri gibi maliyet aktarımlarını azaltabilir

---

Kâr amacı gütmeyen hastanelerin vergi muafiyeti statüsü ve IRS kriterleri

• ABD'deki hastanelerin çoğu federal vergi ödemeyen bir yapı içinde faaliyet gösteriyor
• IRS, kâr amacı gütmeyen hastanelere vergi muafiyeti statüsü verirken topluma fayda kriterini kullanıyor
• Kriterlerin muğlak olması nedeniyle, hastalara karşı mali açıdan agresif uygulamalar kullanan hastaneler de vergi avantajı alabiliyor
• Kongrenin, IRS'nin sağlık alanındaki rolünü ve hastanelere yönelik vergi muafiyeti sistemini daha sıkı biçimde incelemesi gerektiği yönünde bir sorun tespiti bulunuyor

Hastalara yansıtılan faturalandırma uygulamaları

• Bazı kâr amacı gütmeyen hastaneler, sağlık giderlerini ödeyemeyen düşük gelirli hastalara dava açıyor ve ücretlerine haciz koyuyor
  • Johns Hopkins araştırmacılarının JAMA'da yayımladığı çalışma bu tür vakaları ele alıyor
  • Bu tür uygulamalar, kâr amacı gütmeyen hastanelerden beklenen merhamet ve hayırseverlik rolüyle çelişiyor
• Birçok hastane, tedavi olmak isteyen hastalardan mali sorumluluk imzasını fiilen ön koşul olarak talep ediyor
• Bazı hastaneler, hastaların faturalara itiraz etmesini zorlaştırıyor
• Bazı hastaneler, yaygın seçilebilir sağlık hizmetlerinin fiyatlarını açıklamalarını zorunlu kılan federal hastane fiyat şeffaflığı kurallarına uymuyor

Tesis kullanım ücretleri ve yasal çözüm

• Son dönemde kâr amacı gütmeyen hastanelerin genişlettiği maliyet kalemlerinden biri, rutin tedavilere eklenen milyarlarca dolarlık tesis kullanım ücretleri (facility fees)
• Bu faturalandırma yöntemi, maliyeti sıradan Amerikalılara yüklüyor
• Kongre, bu uygulamaları kullanan hastaneleri vergi muafiyeti kapsamı dışında bırakan bir yasa çıkarırsa, bu tür ücretlendirmeyi ortadan kaldırabilir
• Kâr eden ya da hastalara karşı agresif faturalandırma yöntemleri kullanan hastanelerin vergi avantajlarını sürdürmesi zorlaştırılmalıdır

[GN⁺]

Hacker News görüşleri

• Kâr amacı gütmeyen alanla ilgili yeterince ele alınmamış temel mesele, topluma ne ölçüde fayda sağlanması gerektiği
  Kâr amacı gütmeyen olmak sadece işletmeden kâr payı alacak yatırımcıların bulunmaması demek; ancak vergi muafiyetini haklı çıkaracak düzeyde hangi kamusal yararın sağlanması gerektiği yeterince düşünülmedi ve bu zor bir mesele
  Örneğin kâr amacı gütmeyen bir hastane maliyetinin çok üstünde gelir elde ettiğinde, bu parayla fiyatları düşürmek ya da tıbbi borçları silmek yerine adımı taşıyan gösterişli bir yeni bina ve hastanenin itibarını yükseltecek bir araştırma organizasyonu kurabilirim. Bugün bunlar da kâr amacı gütmeyen fonların izin verilen kullanım alanları ve üniversiteler de bunu sık sık, harçları düşürmek yerine şık öğrenci merkezlerini öne çıkararak yapıyor
  Yeni bir bina kendi başına her zaman haksız bir masraf değildir. Eski bir ilkokulu yeniden yapmak gibi, hastaneler ve üniversiteler de tesis yatırımı yapmak zorunda; ama bir noktadan sonra bu, gerekli harcama olmaktan çıkıp gösteriş ve kurumun kendi statüsü için yapılan harcamaya dönüşebilir
  Başarılı kâr amacı gütmeyen kurumlar doğal olarak yeniden yatırım yapmak ve durgunluklara karşı bir miktar yedek fon bulundurmak ister. 2022’de hastane giderleri 1 milyar dolarsa ve gelir 1,2 milyar dolarsa, 200 milyon doları iade ve tıbbi borç silmeye harcadıktan sonra 2023’te gelir 900 milyon dolara düşerse işten çıkarma, ücret kesintisi ya da borçlanma arasında seçim yapmak zorunda kalabilir; 2024’e kadar durum kötü kalırsa daha da zorlaşır
  Hastalara dostça davranıp sigortasızları da maliyet kaygısı olmadan kabul ederseniz, daha az anlayışlı diğer kâr amacı gütmeyen hastaneler daha çok para kazanır, doktorlara daha yüksek ücret verir ve tesislerini daha yeni tutar. Hemşireler sözleşmelerin cimri olduğundan şikâyet eder, diğer hastaneler de gösterişli makaleler ve konferans sunumlarıyla bağışçıları elinizden alır
  Sonuçta hayatta kalma yanlılığı oluşur. Yedek fon çok azsa durgunluğu atlatamazsınız ve daha az anlayışlı bir hastane hastanenizi “devralır”. Kâr amacı gütmeyen yapıda bu genelde nakit satın alma değil, hastane misyonunu koruma sözü gibi bir biçim alır
  Devletin topluma daha iyi hizmet eden kâr amacı gütmeyen kurumları kurtarması gerekebilir, ama bunun ölçütünü tanımlamak zor. Gösterişli kâr amacı gütmeyen hastaneler de daha iyi hizmet verdiklerini iddia edecektir; zengin ve bağlantılı kişiler de muhtemelen bu tür hastaneleri daha iyi görür ve bağışçı olma ihtimalleri daha yüksektir. Halk ise hastaneler arasında borç silme politikalarının farklı olduğunun farkında bile olmayabilir
  Bu yüzden kendi hastanemi korumak için fazla nazik davranamam ve sırf gurur yüzünden bile insanların hastanemi iyi görmesini isterim. İnsanlar Harvard başkanına çok daha fazla saygı duyar ama daha fazla insanı eğiten ve destekleyen daha az gösterişli bir okulun başkanına aynı saygıyı göstermez

  • Kâr amacı gütmeyen ile vergi muafiyeti aynı şey değildir. Kâr amacı gütmeyen kuruluşlar da vergi muafiyeti statüsü için başvurmak zorundadır ve IRS, kamusal yarar ile özel çıkar oranı, yönetişim yapısının çeşitliliği gibi unsurlara bakar
    Tek bir kişinin kontrol ettiği, her yere kendi adını koyduğu ve yöneticilere daha fazla fayda sağlayan gösteriş amaçlı bir hastaneyse vergi muafiyeti statüsünü kaybedebilir
  • Tersinden bakınca sorun daha da net görünüyor. Kâr, toplumun zenginliğinden çekip alınan paradır
    Bu para yeniden yatırıma dönüp daha fazla toplumsal zenginlik üretebilir ama o noktaya kadar ortak kaynak havuzundan çıkarılmış ve özel sahipler tarafından özel amaçlar için tekelleştirilmiş durumdadır
    Soyut rakamlardan ibaretken bile iyi görünmüyor ama sonunda gayrimenkul ve arazi üzerinde ayrıcalıklı özel kontrol, yatlar ve özel jetler gibi dışlayıcı statü sembolleri, medya kuruluşlarını kontrol etme, şirket sahipliği gibi biçimlerde somutlaşıyor gibi görünüyor. Bunlar toplum sağlığını ve refahını ciddi biçimde zedeliyor
    Kuyruk köpeği sallıyor. Toplumsal zenginlik, ayrıcalıklı sınıf payını aldıktan sonra geriye kalan şeymiş gibi görülüyor; oysa bunun tersi olmalı
  • Mahalledeki hastane 1-2 yıl önce 13 milyon dolarlık maaş açığı yüzünden büyük sarsıntı yaşadı; insan çıkardı ve hizmetleri kıstı
    Bu hastane batı kıyısındaki en yoğun acil servislerden biri ama COVID’den hemen önce, 2019-2020’de yeni kule binaya nakit 140 milyon dolar ödedi ve hâlâ 1 milyar dolarlık acil durum fonu var
  • Burada kastedilen şey genel olarak tüm kâr amacı gütmeyenler değil, vergiden düşülebilen bağış alabilen 501(c)(3) gibi görünüyor
    “Toplumsal fayda”, ilke olarak tüm kâr amacı gütmeyenlerin, hatta tüm vergi muafiyetine sahip kâr amacı gütmeyenlerin ortak özelliği değil; daha çok 501(c)(3)’ü meşrulaştırmak için kullanılan gerekçeye benziyor

• Makaleyi okumadan verilen refleks tepkiler ana noktayı kaçırıyor ve durumu yanlış anlıyor. Hastaneler kâr amaçlı ya da kâr amacı gütmeyen kuruluşlar olabilir ve her iki durumda da kâr ve vergiler konusunda yasanın gerektirdiklerine uymak zorundadır
  Yazının iddiası, hastanelerin kâr amacı gütmeyen statüye sahip olmasına izin verilmemesi gerektiği. Mesele hastanelerin tuhaf biçimde vergiden muaf işletmeler olduğu değil
  Daha doğru başlık “Hastanelerin kâr amacı gütmeyen olarak faaliyet göstermesine izin verilmemeli” olurdu ama bu muhtemelen aynı tepkiyi ya da tıklamayı yaratmazdı

• Kâr amacı gütmeyen hastanelerin farkı, fazla geliri yatırımcılara ya da sahiplerine dağıtmak yerine yeniden hastaneye yatırmak zorunda olmaları değil mi?
  Eğer öyleyse, vergi muafiyeti statüsü de bir ölçüde kâr amaçlı işletmelerin vergilendirilme biçimiyle uyumlu görünüyor

  • Hastane kendi tıbbi ekipman tedarikçisini kurar ve parayı oraya aktarır
    Asıl mesele, karar yetkisini özel şirketlere bıraktığınızda onların her zaman insanlardan ziyade kârı seçmesi
  • Eskiden birlikte çalıştığım biri, mahalledeki büyük hastanelerden birinde BT sözleşmelisi olarak çalışıyordu; anlattığına göre para mutlaka “iyileştirme”ye harcanmak zorunda olduğundan, kimsenin kullanmadığı bodrum toplantı odasına 5 kişilik ekip için 40 bin dolarlık duvar TV’si takılması gibi şeyler oluyordu
  • Hayır. Kâr amacı gütmeyen hastaneler de kâr amacı gütmeyen üniversiteler gibi bağış fonu biriktirebilir. Bu fon da diğer dev para havuzlarında olduğu gibi genelde gayrimenkule ya da başka yatırımlara gider
  • Kâr marjı adeta misyonun kendisi haline geliyor

• Hollywood accounting türü hileler nasıl engellenecek? Hastaneler de düzenleyici eşiği aşmamak için aynı şekilde rakamları oynatmaya başlamaz mı?

  • Bu, bir eşik koymamak için gerekçe değil. Vergi ile vergi kaçırma her zaman birlikte var olur ama sırf birileri cinayet işlemeye niyetli diye cinayeti yasallaştıramazsınız

• Hastaneler kâr edip etmediklerine bakılmaksızın hiçbir tür iş hukuku muafiyeti almamalı. Yaşadığım eyalette hastaneler, iş hukuku kapsamında fazla mesai kurallarından özel muafiyet alıyor

• Aynısı özel üniversiteler ve onların bağış fonları için de geçerli olmalı

• O zaman kârı “vergi optimizasyonu” için yönetici primlerini artırma teşviki doğmaz mı?

  • O paranın gelir vergisine dönüşmesi sorun değil. Yeter ki bir şekilde tahsil edilsin
  • Primler bordro vergisine tabi olduğundan kulağa makul geliyor
  • Tüm şirketlerin böyle bir teşviki var. Vergi sistemi zaten böyle çalışacak şekilde tasarlandı

• Kiliseler dâhil neredeyse tüm diğer kâr amacı gütmeyen kuruluşlar da vergi ödemeli. Bu sadece federal gelir vergisi meselesi değil
  Sözde toplumsal fayda kuruluşu oldukları gerekçesiyle verilen çeşitli yerel emlak vergisi indirimleri son derece büyük

  • Hayır kurumu kuralları konusunda uzman değilim ama gerçek hayır harcamaları, genel giderler, yönetici ücretleri ve ayrımcılık yasağı gibi konularda oranlar ve kurallar var
    Eğer bu düzenlemeler ciddi suistimalleri önleyecek kadar sıkıysa, bağış fonu biriktiren kâr amacı gütmeyenlerin bu kurallara uymasını sağlamak yeterli olabilir. Ama mevcut kurallar ve bunların uygulanış biçimi açıkça ağır suistimalleri engellemiyor
    Kâr amacı gütmeyen finansmanı konusunda daha fazla şeffaflık, reformun yönünü belirlemeye yardımcı olur ve dini kurumlar da buna dâhil edilmeli
  • Bizim mahallede emlak vergisi ödemeyen devasa bir golf sahası var ama bunun karşılığında o araziye bina yapılamıyor
    Emlak vergisi ödemek zorunda olsaydı, muhtemelen arazi parsellere bölünüp geliştirilirdi
    Zenginlerin kendi eğlenceleri için vergi ödememesinden hoşlanmıyorum ama mahallede o yeşil alanın kalmasını yine de daha iyi buluyorum

• Kâr eden kâr amacı gütmeyen hastaneler vergilendirilirse, bu hastaneler bina yaparak, hayır vakıflarına bağış yaparak ya da başka muhasebe hileleriyle kârı ortadan kaldıracaktır

• Böyle bir düzenleme, yıl sonu vergi toplamını tutturmak için daha az hasta kabul etme ya da bazı hastaları reddetme teşviki yaratabilir