- Penn State öğrencisi Christopher McNaughton’ın ağır ülseratif kolit tedavisi için yıllık yaklaşık 2 milyon dolar tıbbi gider oluştu; UnitedHealthcare, onun tedavisini yüksek tutarlı hesap olarak sınıflandırıp kapsamı yeniden değerlendirdi
- Dahili arama, e-posta ve dava materyallerinde, dışarıdan bir doktorun tedavinin tıbben gerekli olmadığı yönündeki kararının çalışanlarca memnuniyetle karşılandığına ve ailenin itiraz etmesi hâlinde de reddedeceklerine dair ifadeler yer aldı
- Mayo Clinic uzmanı, yüksek doz Entyvio ve Remicade kombinasyonunun semptomları kontrol altına aldığını düşünürken United yalnızca düşük dozu karşılamaya çalıştı; sorumlu doktorun doz azaltımını kabul ettiğine dair yanlış bilgiler aileye ve Penn State’e iletildi
- Dışarıdan gastroenteroloji uzmanı Nitin Kumar, mevcut tedavinin gerekli olduğunu ve doz azaltımının kanser, hastaneye yatış ve ameliyat riskleri doğuracağını değerlendirdi; ancak United çalışanı bu raporu kaydetmedi veya paylaşmadı ve yeniden incelemeyi önceki ret sonucuna varan doktora verdi
- United sonunda tedavi masraflarını ödediğini açıkladı; 9 Şubat 2023’te iki tarafın avukatları federal mahkemeye dava uzlaşmasına bağlı ortak feragat dilekçesi sundu ve uzlaşma şartları açıklanmadı
Yüksek tedavi maliyetli hasta olarak sınıflandırılan Penn State öğrencisi
- Christopher McNaughton, Penn State öğrenci sağlık sigortasına katıldıktan sonra UnitedHealthcare kapsamına girdi; tedavi masrafları yılda neredeyse 2 milyon dolara ulaşıyordu
- Penn State öğrenci sigorta planı, genç ve sağlıklı öğrencilerin çok olduğu bir hesap olduğundan United açısından potansiyel olarak kârlı bir sözleşme olarak görülüyordu
- McNaughton’ın vakası United içinde “high dollar account” olarak işaretlendi ve şirket, Mayo Clinic uzmanının tasarladığı pahalı ilaç kombinasyonunu ödemeye devam edip etmeyeceğini değerlendirdi
- 2021’de kaydedilen bir telefon görüşmesinde United hemşiresi Victoria Kavanaugh, dış değerlendirme doktorunun tedaviyi “not medically necessary” olarak değerlendirdiğini aktardı; United iştiraki yöneticisi Dave Opperman ise gülerek “Böyle olacağını biliyordum” dedi
- Opperman, ailenin itiraz etmesinin zaman ve para kaybı olacağını söyleyerek “Biz yine de hayır diyeceğiz” dedi
McNaughton’ın hastalığı ve işe yarayan tedavi
- McNaughton, 2014’te Bard College’da okurken kanlı ishal semptomları yaşadı ve ağır ülseratif kolit tanısı aldı
- Semptomlar günlük yaşamını ciddi biçimde altüst edecek kadar ağırdı
- Günde 20 defaya kadar kanlı ishal yaşıyordu
- Şiddetli karın ağrısı nedeniyle zamanının çoğunu kanepede kıvrılmış hâlde geçiriyordu
- İştah kaybı ve 50 pound kilo kaybı yaşadı
- Anemi, yorgunluk, şiddetli artrit ve yaşamı tehdit eden kan pıhtıları nedeniyle birkaç kez hastaneye yatırıldı
- İlk ilaçlar anlamlı bir iyileşme sağlamadı; University of Pittsburgh uzmanı üzerinden Mayo Clinic’ten Dr. Edward Loftus Jr.’a yönlendirildi
- Loftus, McNaughton’ın uzun süredir kullandığı prednisone dozunu azaltmaya çalıştı; uzun süreli kullanım katarakt, osteoporoz, enfeksiyon riskinde artış ve yorgunluk gibi yan etkilere yol açabilir
- 2018’de McNaughton ve Loftus, iki biyolojik ilaç olan Entyvio ve Remicade’i FDA’nın önerdiği dozdan daha yüksek dozlarda birlikte kullanmayı içeren sıra dışı bir tedaviyi denedi
- FDA onaylı kullanım veya dozun dışındaki reçeteleme endikasyon dışı reçetelemedir; AHRQ, bugün her 5 reçeteden 1’inin endikasyon dışı kullanım için olduğunu tahmin ediyor
- Loftus, potansiyel faydanın risklerden ağır bastığına karar verdi
- İki ilacın da amacı kolondaki inflamasyonu azaltmaktı, ancak etki mekanizmaları farklıydı
- Tedaviden sonra McNaughton’ın durumu belirgin ölçüde iyileşti
- Dışkıdaki kan kayboldu
- Tuvalete gitme sayısı günde 20’den 3-4’e düştü
- Çeşitli yiyecekler yiyebildi ve kilo aldı
- Enerjisi arttı ve prednisone dozunu azaltabilir hâle geldi
Sigortaya geçişten sonra başlayan retler ve ailenin tepkisi
- McNaughton, 2020’de Penn State’e kaydoldu; aile, United öğrenci planına geçmeden önce öğretim üyeleri ve personel için sağlık destek hizmetinden ilaçların karşılanacağı bilgisini aldı
- Temmuz 2020’de öğrenci planına katıldıktan sonra temmuz ve ağustos infüzyon tedavisi masrafları ödendi, ancak eylülden itibaren talepler “pending” durumunda kaldı
- Ocak 2021’de McNaughton, önceki taleplerin “pending” durumundan “DENIED” durumuna çevrildiğini gösteren açıklama aldı; ödenmeyen toplam tutar 807.086 dolardı
- Aile United ile iletişime geçtiğinde müşteri hizmetleri temsilcisi, talep tutarının “high dollar amount” olması nedeniyle hesabın incelemede olduğunu söyledi
- Aile Penn State’ten yardım istedi; sorumlu doktor, biyolojik ilaç uygulaması gecikirse ilaç etkisinin büyük olasılıkla kaybolacağı konusunda uyardı
- Penn State’in ayarladığı 5 Mart 2021 toplantısından sonra United, ilgili sigorta yılının sonu olan ağustosa kadar tedavi masraflarını ödemeyi kabul etti; ancak bir ay sonra bir sonraki sigorta yılında kapsamı yeniden değerlendirdi
Dış değerlendirme ve yanlış aktarılan doz azaltımı onayı
- United hemşiresi Kavanaugh, McNaughton vakasını Medical Review Institute of America’ya gönderdi; MRIoA, sigortacıların yüksek maliyetli tedaviler veya uzmanlık gerektiren tedaviler için kapsam kararlarını inceleyen bir şirkettir
- Kavanaugh, MRIoA yetkilisiyle yaptığı telefon görüşmesinde Penn State’ten United’ın büyük müşterisi olarak bahsetti; McNaughton’ın ilaç dozunun çok yüksek olduğunu ve bunu makul görmenin bile “insane” olduğunu söyledi
- MRIoA incelemeyi UCLA Health gastroenteroloji uzmanı Dr. Vikas Pabby’ye verdi
- Pabby, Mayıs 2021’de bir ay içinde MRIoA için 300’den fazla inceleme yaptı ve toplam 23.000 dolar aldı
- 4 Mayıs 2021 tarihli raporda, United politikası iki ilacın birlikte kullanımını desteklemediği için McNaughton’ın tedavisinin tıbben gerekli olmadığına karar verdi
- United, olağan itiraz sürecini atlayarak Pabby ile Loftus arasında peer-to-peer görüşme ayarlamaya çalıştı
- Kavanaugh, Loftus’un ofisine görüşmeyi McNaughton’ın talebiymiş gibi açıkladı; ancak McNaughton o sırada ret kararından ve görüşme girişiminden haberdar değildi
- Loftus, Pabby’ye McNaughton’ın çok karmaşık bir vaka olduğunu ve düşük dozların işe yaramadığını söyledi
- Pabby ikinci raporunda iki ilacın ödenmesini önerdi, ancak dozun azaltılmasını istedi; yüksek doz kombinasyonunun güvenliğinin kanıtlanmadığı ifadesini ekledi
- Opperman, Loftus ve Pabby’nin düşük dozda anlaştığını ve Loftus’un hastayla doz azaltımına başlayacağını e-postayla iletti
- Loftus aileye doz azaltımını hiç önermediğini söyledi; bir mektupta tedavi değişikliğinin kısa ve uzun vadeli sağlığa ciddi zarar vereceğini ve yaşamı tehdit edebileceğini yazdı
- Kavanaugh daha sonraki ifadesinde yanlış bir varsayım yaptığını ve bu hatalı bilginin kaynağının kendisi olduğunu kabul etti
Gömülen Kumar raporu ve dahili yeniden inceleme
- 21 Mayıs 2021’de United, ek inceleme için dahili doktor Dr. Nady Cates’e dosyayı gönderdi; konu “escalated issue” olarak işaretlendi
- Cates, United medical director idi; 2010’dan beri United’da çalışıyordu ve 1990’ların başından bu yana hasta bakmamıştı
- Cates, ifadesinde McNaughton vakasını incelemesinin çoğunlukla United hemşiresinin ret önerisini okuyup “ondalık noktanın yanlış yerde olup olmadığını” kontrol etmekten ibaret olduğunu söyledi
- Hemşirenin önerisini kopyalayıp yapıştırıyor ve “agree” yazıyordu
- Haftada yaklaşık 100 dosya incelediğini söyledi
- United politikası gereği McNaughton’ın başka tedavilerde başarısız olmasını veya Loftus’un uzmanlığını dikkate alamadığını söyledi
- Aynı sırada MRIoA’da başka bir inceleme daha yürütülüyordu ve Illinois’li gastroenteroloji uzmanı Dr. Nitin Kumar tamamen farklı bir sonuca vardı
- Kumar, mevcut tedavinin tıbben gerekli ve uygun olduğuna karar verdi; doz azaltımı hâlinde etkili tedavi eksikliği nedeniyle kontrolsüz kolit komplikasyonları gelişebileceğini düşündü
- Olası komplikasyonlar olarak displazi üzerinden kolon kanseri, alevlenme, hastaneye yatış, ameliyat ve toksik megakolonu saydı
- McNaughton kılavuzların önerdiği tüm biyolojik ilaç sınıflarında başarısız olduğu için bu vakada kılavuzların artık uygulanamayacağına karar verdi
- İki biyolojik ilacın birlikte kullanımına ilişkin 6 çalışmaya atıf yaparak bunların ciddi güvenlik sorunu olmadan genel olarak başarılı olduğunu yazdı
- Kavanaugh, Kumar raporunun önceki sonuçtan farklı olması nedeniyle MRIoA ile iletişime geçip vakanın yeniden Pabby’ye gönderilmesini sağladı
- Pabby, 25 Mayıs 2021 sabah 07.04’te yeniden atandı ve 07.27’de McNaughton’ın tedavi planını tekrar reddetti
- Kavanaugh, Kumar raporunu kaydetmediğini ve United içinde ya da Penn State’e iletmediğini ifade etti
- Gerekçe olarak “O raporun var olmaması gerekiyordu” dedi
- United, mahkemeye sunduğu belgelerde Kavanaugh’un Pabby’nin incelemesi gerektiği yönündeki kararının doğru olduğunu belirtti
- McNaughton’ın avukatı, United’ın sunduğu kayıtlı görüşmede yabancı bir rapor numarası duydu ve MRIoA’ya sorarak Kumar raporunun varlığını doğruladı
Tedavi masrafı hesabı ve United’ın tutumu
- United belirli sorulara yanıt vermedi, ancak sonunda McNaughton’ın tüm tedavi masraflarını ödediğini açıkladı
- United sözcüsü, McNaughton’ın tedavisinin FDA kılavuzlarını çok aşan dozlar içerdiğini ve hasta güvenliği için tedavi planlarını güncel klinik kılavuzlara göre incelediklerini söyledi
- Dahili e-postalarda McNaughton’ın tedavi masrafları ve doz azaltılırsa sağlanacak tasarruf hesaplanmıştı
- Kavanaugh, Mayıs 2021 ortası itibarıyla United’ın McNaughton’ın tedavi talepleri için 1,1 milyon dolar ödediğini yazdı
- Düşük doz uygulanmış olsaydı tutarın 260.218 dolara düşeceğini hesapladı
- 2021 öncesi sigorta yılında United’ın McNaughton için harcadığı tutarın 1,7 milyon doların üzerinde olduğu paylaşıldı
- UnitedHealthcare StudentResources başkanı Bill Truxal’ın, toplantı notlarına göre Penn State yetkililerine McNaughton için “en iyisini” istediklerini ve bunun maliyetle ilgisi olmadığını söylediği kaydedildi
- Dahili olarak, artan sağlık giderleri ve ilaç incelemelerini “üyeler için sağlık hizmetlerini daha uygun fiyatlı hâle getirme” gerekçesiyle açıklayan ifadeler gözden geçirildi
- United’ın sağlık hizmetleri birimi Optum’un tahminine göre 2023’te ABD’de uzmanlık ilaçlarına yapılan harcamanın 505 milyar dolara ulaşması bekleniyordu
- Institute for Clinical and Economic Review, 2020’de McNaughton gibi hastalar için kullanılan biyolojik ilaçların etkili olabileceğini, ancak terapötik faydaya kıyasla pahalı olduğunu değerlendirdi
- ICER paneli, sigorta kapsamının hastaları maliyet nedeniyle tedaviye erişim konusunda seçim yapmak zorunda bırakmasını önlemesi gerektiği konusunda uyardı
- Sigortacı politikalarının güncel klinik uygulama kılavuzlarının gerisinde kaldığı örnekler de tespit etti
Ruhsal ve fiziksel yük ve dava
- United, McNaughton’a sigorta incelemesinin bir tedavi kararı olmadığını, tedavi kararlarının hasta ile doktor arasında alındığını bildirdi
- McNaughton ise ilaç parasını ödememek veya yalnızca başka reçeteleri karşılamak şeklindeki yaklaşımın fiilen tedaviyi yönlendirmek olduğunu hissetti; United’ın kendisini muayene etmeden veya doğrudan konuşmadan doktor rolü üstlendiğini düşündü
- Tedavinin değiştirilmesi veya kesilmesi olasılığı McNaughton’da sürekli kaygı yarattı; doktorlar bu stresin kolit alevlenmelerini ve fiziksel semptomları tetiklediğini düşündü
- Bacaklarda büyük ülserler
- Deri altında kurdeşen benzeri lezyonlar
- Bacak kaslarında ağrı ve yürüme güçlüğü
- Her gün yaşanan migren ve şiddetli karın ağrısı
- McNaughton birkaç kez intiharı düşündüğünü söyledi; eve hapsolduğu veya hastaneye yattığı hayata dönmekten korkuyordu
- Haziran 2021’de United, bir sonraki akademik yıldan itibaren mevcut tedavi rejimini karşılamayacağını, yalnızca ilaç dozlarının büyük ölçüde azaltıldığı tedaviyi ödeyeceğini bildirdi
- Ağustos 2021’de McNaughton, United’ın finansal değerlendirmelere göre makul olmayan tedavi kararları verdiğini ve kapsam talebini destekleyecek bilgileri bulma yükümlülüğü olduğunu ileri sürerek federal dava açtı
- United, mahkemeye sunduğu belgelerde McNaughton’a karşı yükümlülüğünü ihlal etmediğini ve iyi niyetle hareket ettiğini belirtti
- Eylül 2021’de McNaughton tedavi masraflarının ödenmesini talep eden geçici ihtiyati tedbir başvurusu yapınca United, 2021-2022 akademik yılı sonuna kadar Loftus’un reçetelediği şekilde tedavi masraflarını ödemeyi kabul etti
Penn State’in rolü ve sonrası
- Penn State, Haziran 2021’de McNaughton ailesi ile United arasındaki iletişimin çıkmaza girdiğini gördü ve üniversitenin rolünün sınırlı olduğunu belirtti
- Üniversite, öğrencilerin karmaşık sağlık sigortası sorunlarında yolunu bulmasına yardımcı olan bir kaynak rolü oynadığını, ancak en iyi tedavi konusunun uygun sağlık uzmanlarına bırakılması gerektiğini yazdı
- McNaughton ailesi ilk yardım istediğinde yönlendirildiği Penn State öğrenci sağlık sigortası koordinatörü Heather Klinger, daha sonra Nisan 2022’den itibaren maaşı United tarafından ödenen bir çalışan oldu
- Klinger, Penn State University Health Services web sayfasındaki çalışan listesinde yer alıyor ve üniversitenin telefon numarasını, adresini ve e-posta adresini kullanıyor
- Penn State, Klinger’ın hem üniversite hem de United veri sistemlerine erişebilmek için üniversitedeki yarı zamanlı statüsünü koruduğunu açıkladı
- Üniversite, öğrenci sigorta planında sigorta sorularını bir United çalışanının ele almasının öğrencilerin yararına olduğunu ve bunun nadir olmadığını belirtti
- Aile, Klinger’ın United’ın tam zamanlı çalışanı olduğunu öğrenince ihanete uğramış hissettiklerini söyledi
- McNaughton, davanın motivasyonlarından birinin sigortacıların hangi tedavi masraflarını ödeyip hangilerini reddedeceğine nasıl karar verdiğini ortaya çıkarmak olduğunu söyledi
- Penn State hukuk fakültesine kabul edildiğini ve benzer durumdaki hastalara yardım eden bir sağlık hukuku avukatı olmak istediğini söyledi
- 9 Şubat 2023’te UnitedHealthcare ve McNaughton tarafının avukatları, dava uzlaşmasına bağlı joint stipulation of dismissal belgesini federal mahkemeye sundu
- United yorum talebine yanıt vermedi
- McNaughton tarafının avukatı uzlaşma şartlarını açıklayamayacağını belirtti
1 yorum
Hacker News yorumları
Geçen haftaki olaylar, nihayetinde bir şirketin sağduyulu piyasa taleplerini reddettiğinde olanlara oldukça yakın
UNH’nin yaptıklarının bir ölçüde sineye çekilebilmesi ancak para bu kadar akıl almaz seviyede değilken mümkündü. Brian Thompson’ın kendi ücret paketi tek başına yılda 10,2 milyon dolardı; şirketin ve ana şirketin yöneticilerinin de benzer düzeylerde olması muhtemel
Şirketin ayrıca %1,53 temettü getirisi var. Ortalama bir Amerikalının yaşam boyu geliri erkeklerde 1,8 milyon dolar, kadınlarda 1,1 milyon dolar olduğundan, Thompson’ın vergi sonrası bile 5 yıl içinde ortalama bir Amerikalının yaşam boyu ekonomik çıktısının 10 katını kazanmış olması yüksek ihtimal
UNH kapsamına girmek için yıllık gelirinin büyük bir bölümünü ödeyen biri, bu paranın hizmet sunumuna harcanmasını bekler. Oysa on milyonlarca dolar az sayıda kişiye gidiyor; şirket performansından bağımsız olarak bunun bir kısmı borsa katılımcılarına da akıyor ve bunun uğruna, parası ödenen asıl hizmet reddedilebiliyor
Bunun rekabet gücü için gerekli olduğu söylenecektir, ama değil. Ağır hastalar ya da aileleri, yöneticilerin ve hissedarların yoksullar gibi yaşamasını istemiyor; yalnızca parasını ödedikleri hizmeti bekliyor. Kronik hastalık gibi hayatı mahveden bir sorun her gün peşinizdeyse biri sonunda çökebilir; ABD’de bunu hayata geçirecek araçlara erişim de epey kolay
https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...
Bir kişinin bir şirkette 10 yıl çalıştı diye 100-200 milyon dolar kazanmasına gerek yok. Bu müstehcen bir miktar ve tilkinin kümese bekçilik ettiği bir sistemde fırsatçı biçimde ödenen paradan ibaret. ABD sağlık sisteminde, sigorta şirketlerinden hastanelere kadar bu kalıp tekrarlanıyor; para tedaviyi optimize eden tarafa değil, minimize eden tarafa akıyor
[0] ve [1] yorumlarında da böyle örnekler olduğunu iddia eden çok kişi var. Sistem, “ekmek yoksa pasta yesinler” tarzı bir halk adaletinin ortaya çıkmasıyla sarsılmış ve açgözlü, adaletsiz değilmiş gibi görünmek için aceleyle gösteri yapıyor sanki
[0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
[1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
[2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
UNH geçen yıl 371,6 milyar dolar gelir ve 23,14 milyar dolar kâr elde etti. “On milyonlarca dolar” yuvarlama hatası düzeyinde
Hangi sağlık hizmeti tahsis sistemini önerirseniz önerin, kronik ve hayatı mahveden hastalıkları olan insanlar arasında dezavantajlı durumda kalanlar olacaktır. Sonuçta biri, ister CEO ister yüzü olmayan bir bürokrat olsun, birilerini öldürmek için gerekçeye sahip olacakmış gibi görünüyor
Suçu yalnızca sigortacılara atmak doğru değil. Hastaneler ve ilaç şirketleri de fahiş fiyatlardan sorumlu
Masrafı sigorta karşıladığında hastaneler fiyatları yükseltiyor. Hastanın doğrudan ödediği estetik ve plastik cerrahi gibi alanlarda hastane ve doktorların talep ettiği fiyatlar daha makul olma eğiliminde
https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...
Yaklaşık 20 yıl önce yalnızca büyük hastalıkları kapsayan bir sigortam varken acil bakıma gitmiştim; teşhis ve reçeteden sonra “ne olur ne olmaz” diye bir test yapmak istediler. O testi cebimden ödeyeceğimi söyleyince sağlık ekibi testin bir faydası olmadığını anlattı ve sonunda yaptırmadım
Gerçek çözümün ne olduğunu pek bilmiyorum. Kısmi bir çözüm, sigortalıları maliyetin bir kısmına maruz bırakarak tasarruf teşviki yaratmak. Şirketimiz yüksek muafiyetli sigortanın tamamını karşılıyor ve kişi başına cepten ödeme üst sınırının büyük bölümünü kapsayan, şirket katkılı bir sağlık tasarruf hesabı katkısı da veriyor. Çalışan bu parayı harcamazsa emeklilik birikimi olarak kullanabiliyor; bu da tasarruf teşviki yaratıyor, ancak cepten ödeme üst sınırına ulaşıldığında artık tasarruf teşviki kalmıyor
Birinci aşama “sağlık sektöründeki diğer iki aktör sorumlu” demek; ikinci aşama ise tek bir aktörü devirmeye yönelik mücadelenin başarıya ulaşması zor olduğu için kazanç sağlamaya devam etmek
Gerçekte herkes sorumlu ve herkes iyileştirme için çalışabilir. Ama kendi çıkarları dışında bir yöne hareket etmelerini sağlayacak bir teşvik yok. Sigorta şirketleri kesinlikle sorumlu; hastaneler ve ilaç şirketleri de öyle. “İnsan hayatı kurtarıyoruz” diyen şirketlerin Amerika’da en nefret edilenler arasında olmasının bir nedeni var
Bu kamuoyu tepkisinin sigorta şirketlerine, bunu korkunç şekilde berbat ettiklerini fark ettirmesini umuyorum; ama açıkçası bekleyip geçmesini ummaları daha olası görünüyor
Elektif işlemlerin fiyatlarının en azından sağduyuya yakın olmasının nedeni, sigortanın bunlara tek kuruş ödememesi olarak görülebilir
İnsanların gördüğü yüksek liste fiyatları, sigortasız ya da yetersiz sigortalı Amerikalıları korkutup daha pahalı sigorta almaya yöneltmek için var. Tedavi alındığı anda bu liste fiyatı arka tarafta 2-3 kat düşüyor
Doktorların hastayı doğrudan kazıklaması zor, ama sigorta aracısı üzerinden bu mümkün. 50 dolarlık bir işlem sigortaya 500 dolarlık işlem olarak faturalandırılabilir
İlaç tarafında da benzer şekilde, pahalı fiyat görüntüsünü korurken büyük aktörler arasındaki geri ödeme, indirim ve önceden müzakere edilmiş sözleşmelerle işleyen karmaşık bir sistem var. Amerikalıların parası ilaç şirketleri + hastaneler tarafından alınıyor; sigorta da finansal aracı rolünü üstleniyor
Sigorta, Amerikalıları fiilen çalışmaya zorluyor. Çünkü uygun fiyatlı sağlık sigortası edinmenin tek yolu bir iş sahibi olmak. COBRA’nın liste fiyatını ödeyen neredeyse kimse yok; ödüyorsa da parasını çöpe atıyor demektir
Hayatta ve sağlıklı kalmak için çalışmak zorunda bırakan sistem yüzünden Amerikan nüfusunun emeği sıkılıyor. Tayland ya da Vietnam’daki özel hastanelere giderseniz, aynı Batı standardındaki tedaviyi gerçek muayene ücretine yakın, çok düşük bir bedelle alabilirsiniz. Amerika da böyle bir sağlık hizmetine sahip olabilirdi, ama Amerikan sistemi çok fazla para kaybedeceği için buna izin verilmiyor
Amerika’nın büyük bir kısmı düzenleyici ele geçirmeden ibaret ve sistemin işlemesi için Amerikalıların diğer ülkelerin sahip olduklarından habersiz tutulması gerekiyor
Bu kişinin durumu trajik, ama bu yazıyı okuyup sigorta şirketinin kötü adam olduğu sonucuna varmayı anlamakta zorlanıyorum
Birçok ilaç etkisiz ve pahalı. “Etkisiz pahalı ilaçlara para ödemeyeceğim” diyen bir ses olmazsa sağlık harcamaları kontrolden çıkarak yükselmeye devam eder
Tek ödeyicili sağlık sistemi, bu kişinin kullandığı ilaçların en baştan var olmamasını ya da reçete edilmemesini sağlayarak bu sorunu “çözerdi”
Tenisçi dirseği için bir seans fizik tedavi aldığımda biraz düzelmişti ama tamamen geçmemişti; terapist ek tedavi önerdi, fakat sigorta şirketi (UHC değildi) reddetti. Bir ay sonra ek tedavi olmadan kendiliğinden geçti ve tıbben gerekli olmadığı değerlendirmesi doğru olabilir
Mayo Clinic aynı anda birden fazla biyolojik ajanın kullanıldığı klinik araştırmaları sık sık yürütüyor ve bu tür “endikasyon dışı” kombinasyonlar bireylerde iyi sonuçlar verebiliyor. Rinvoq + Skyrizi nispeten yeni bir kombinasyon, ancak hastalığın seyri hastadan hastaya farklı şekilde ağırlaşabildiği için kombinasyonlar çeşitlenebilir
Doktor hastaya ilaç kombinasyonunu onayladıysa ve hasta, zaten işe yaramayacağı bilinen bir ilacı önce denemek gibi faydasız bir prosedürden bile geçtiyse, hastaya endikasyon dışı kullanıma izin verilmelidir. Özellikle de etkisi kanıtlanıyorsa. C-reaktif protein ve kalprotektin düzeyleri düşüyorsa ve bu durumda prednisone azaltılabiliyorsa bu muazzam bir başarıdır
IBD hastadan hastaya değiştiği için belirli bir biyolojik ajanın uygun olup olmadığını gerçekten kullanmadan bilmek mümkün değildir. Aynı zamanda bu ilaçların hepsi FDA onayından geçmiş ve 12-18 hafta sonra %40’ın üzerinde remisyon oranı göstermiştir. prednisone gibi ilaçlar uzun süreli reçete edilemez; diyabet ve kemik yoğunluğu sorunları gibi ciddi sağlık sorunları beraberinde gelir
Serbest piyasa, sigorta şirketlerini, sağlık hizmeti sağlayıcılarını ve hastaları faturayı birbirlerinin üzerine yıkmak için rekabete sokar. Tasarruf, sigorta şirketlerinin kâr marjından çok bu oyunu oynamamaktan gelir
Bu tür kurumsal davranışlar Amerikan sağlık sektörünün geneline yayılmış gibi görünüyor
Doktorlar, hemşireler, hizmet sağlayıcılar, kurucular vb. sigorta şirketlerinin ödeme yapmayı reddetmesi, sonradan oran pazarlığı yapması ve genel olarak son derece etik dışı iş uygulamalarına girişmesiyle rutin olarak uğraşmak zorunda kalıyor
Bu işler normalleşmiş gibi; bu yüzden artık peşin ödeme olmadıkça Amerikan sağlık sektöründeki hiç kimseyle çalışmak istemiyorum
İlgili tüm taraflar için gizli fiyatlara neden izin verildiğini gerçekten anlayamıyorum. Neredeyse yol kesip soygun yapmak gibi görünüyor.
Avrupa’dan gelen bir akrabam acil bakımda kan ve idrar tahlili ile muayene aldı ve 2.500 dolarlık fatura geldi.
Akrabam hastaneye yakında ülkeden ayrılacağını söyleyip 250 dolar ödeyeceğini, yoksa parayı yurt dışından kendilerinin tahsil etmeye çalışabileceklerini söyledi. Bunun üzerine hastane birden özel bir indirim bulduğunu söyleyip işi 250 dolara kapattı.
Tam bir keşmekeş.
Sigortam oldukça iyiydi; sigortasız ilacın fiyatı yaklaşık 5.000 dolardı, iyi sigortayla bile yaklaşık 1.300 dolara geliyordu. Reddit’te dolaşırken üreticinin web sitesinde üretici kuponu bulunabileceğini söyleyen bir yazı gördüm; bu gizli sır gibi yöntemi öğrenince ilacın fiyatı 50 dolara düştü.
Doktor da bilmiyordu, sigorta şirketi de bilmiyordu. Tamamen delilik ve tamamen keyfî.
Önceden telefon edip sonradan ne kadar ödeyeceğimi öğrenmeye çalıştım ama kimse fiyat veremedi. Her şey belirsizdi, verilen tek cevap bilmedikleriydi.
O kadar saçmaydı ki sonunda sert konuştum. Ne de olsa bir gün birileri üzerinde rakam olan bir fatura gönderecek; o hâlde birileri bu maliyeti biliyor olmalı, dedim.
Yine de en sonunda kesin bir rakam alamadım.
Buna iyi bir örnek Duexis. Reçetesiz alınabilen iki ilacın birleşiminden ibaret; gerçek ilaç bileşenleri 5 doların altında olmasına rağmen sağlık hizmeti sağlayıcısı aylık 2.500 dolar fatura ediyor.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
Jürinin tetikçiyi suçlu bulacağını sanmıyorum. Belki de “tutuklamaya direnç” gösterirken mahkemeye kadar bile çıkamayabilir diye düşünüyorum.
Eğer bağlantılıysa, bunun bizi neden çok sayıda düzenleme ve korumaya ihtiyaç duyulduğu noktasına geri getirmesi ilginç. Sömürünün yasal olduğu, bazılarının ABD sağlık sistemi dediği türden bir hukuk sistemi kurabilirsiniz; ama belli bir noktayı geçince bu sivil huzursuzluğa yol açar.
Şu anda o noktaya ulaşıp ulaşmadığımızı merak ediyorum.
İnternet gerçek hayat değil ve çevrim içi paylaşımlar da nüfusu temsil eden bir örneklem değil. Aksine, Amerikalılarla yapılan tüm anketler yaklaşık %80’inin kendi sağlık sigortasından memnun olduğunu gösteriyor.
Çoğu insan muhtemelen bunun ikisinin arasında bir yerde duruyordur.
Jüri suçlu bulsa bile o eyalette idam cezası yok; suçun ünü ve niteliği nedeniyle hapiste destek toplama ihtimali yüksek. Üstelik dava haberleri ona bir kürsü verir.
Mahkemeye kadar giderse şaşırırım.
Korkunç. Ama tedavi maliyetlerinin bu kadar pahalı olması da korkunç.
İlaç keşfinin maliyeti yüksek olduğu için ilaç şirketlerinin fahiş fiyatlar koymasına izin vermemiz gerektiği söylenir, ama bunun içinde büyük verimsizlikler olmak zorunda. X dolar karşılığında %99’luk çözüm elde etmek yerine, X/10 dolar karşılığında %95’lik çözüm elde edilemez miydi?
ABD’de sıradan ilaçların bu kadar pahalı olması, regülasyonların tamamen bozulmuş olmasından kaynaklanıyor. Bildiğim bir alandan örnek verirsem, Kanada’da bir Salbutamol inhaleri yaklaşık 20–25 dolar. Kaliforniya’da 100 doların altında bulursanız şanslı sayılırdınız. On yıllardır bilinen, iyi tanınan bir jenerik olmasına rağmen böyle.
İnsülin de aynı. Şirketlerin fiyatları nihayet dünyanın geri kalanındaki seviyelere yaklaştıracak şekilde düşürecek olması haber oluyor (2026’dan itibaren). Üstelik başka önlemler zaten alınmış olmasına rağmen; eskiden durum çok daha kötüydü.
Tekrar edeyim, bu tür fiyat sömürüsü jeneriklerde ve eski ilaçlarda yaşanıyor.
https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
Çözüm, aracıları (sigorta şirketlerini) ortadan kaldırmak ve hastanelere Medicare/Medicaid’in ödediği düzeyi ödemek. Bu genellikle çok daha düşük pazarlık edilmiş tutardır.
https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
Sigorta şirketinin dökümüne göre, hastane ile sigorta şirketi arasındaki pazarlık öncesinde tek bir kemoterapi seansının maliyeti yeni bir lüks araba kadardı.
Sağlık sigortasının değeri yalnızca maliyet aktarımında değil, aynı zamanda saçma sapan faturalara karşı hastaneye defolup gitmesini söyleyebilme gücünde de yatıyor.
Sağlık hizmeti sunan şirketler maliyetlerin %80’ini fiili sağlık hizmetlerine harcamak zorunda; pazarlama ve yönetici ödemelerine harcayamıyorlar.
Karar vericiler için gerçekten önemli olan %20’yi büyütmenin tek yolu, sağlık harcamalarının kendisini büyütmek. United Healthcare üyelerinin her yıl birinci basamak doktorunu gördüğünde 100 dolarlık hediye kartı almasının nedenlerinden biri de bu.
İlaç fiyatlarını düşürmeye yönelik gerçek bir baskı olmamasının nedeni de burada.
Gerçekten berbat tasarlanmış bir sistem. Sigorta şirketleri iddia ettikleri gibi müşterinin bakımını içtenlikle önceliklendiriyorsa, sigortalının tedavisini değerlendirmek üzere sözleşme yapılan bir doktorun sigorta poliçesine neden erişmesi gerekiyor? İncelemenin sonucu sadece tedavinin uygun görünüp görünmediği olmamalı mı? Doktor neden sigorta şirketinin politikalarıyla karşılaştırarak karar veriyor?
Dürüst olmak gerekirse, son derece karmaşık bir sistemin çeşitli katmanlarında beceriksizlik ortaya çıkmış gibi görünüyor. Müşteri bakımından çok kâr-zarara önem veren tek bir çürük elma bile tüm sistemi muazzam biçimde zincirleme çöküşe sürükleyebilir.
Makalenin tamamını önyargısız okursanız, aradaki kararların çoğu kendi içinde mantıklı; ama birkaç süreç hatası ve beceriksiz ya da umursamaz birey de işin içine karışmış. Sonuçta 5 dakika yürümek için bile tuvaletlerin yerini planlamak zorunda olan bir müşteriye, kendisini öldüreceğini bildiği tedaviyi alması ya da defolup gitmesi söyleniyor.
Bu tür sistemik zincirleme başarısızlıklar ancak en tepedeki kişinin içten bir tövbe anı yaşamasıyla düzeltilebilir.
Makaledeki durumu haklı çıkarmaya çalışmıyorum. O tedavi gerçekten de poliçeye uyuyor gibi görünüyor ve UHC bunu görmemeye çalışmış gibi duruyor. Ama doktorların keyfi biçimde inanılmaz pahalı tedavi protokolleri düşünüp, hastaların düşük cepten ödeme ile hiç soru sorulmadan bunları aldığı bir sistem yok.
Hepsi müşteri bakımını önceliklendirmek istiyor olabilir, ama bir seviyede maliyete göre paylaştırma yapmak zorundalar.
Benim sigorta şirketim ya da işverenimin sigorta şirketi, benim ya da bakmakla yükümlü olduğum kişilerin tıbbi ihtiyaçları “çok pahalı” diye işverenimi beni işten çıkarmaya ikna edebilir mi?
Örneğin bunu yapması karşılığında işverene daha düşük prim oranları sunabilir mi?
Sigorta şirketinin böyle bir şeyi düşünmeden önce tedaviyi geciktirmek ya da reddetmek için çok daha kolay hileleri vardır diye düşünüyorum.
Böyle şeyleri görünce kamu sağlık hizmetinin olduğu bir ülkede yaşadığım için ne kadar şanslı olduğumu fark ediyorum.
Elbette sorunları var, ama özel sistemin ortalama bir insana hiç avantajı yok gibi görünüyor. Daha çok ödüyorsunuz, etkisi daha düşük, birçok kişi de hiçbir şey alamıyor.
Evrensel sağlık hizmetinin II. Dünya Savaşı sonrasında elitlerin toparlandığı dönemde getirilmiş olması tesadüf değil.
Mayo Clinic’e de normal randevuyla epey birkaç kez gittim; her gidişimde kendi ülkelerinden daha iyi bakım almaya gelmiş yabancıları görüyordum.
Röntgende görünen bir kırığım olmasına rağmen eve gitmem söylenmişti. Daha sonra devlet, acil servis röntgeni almamı engellemek için türlü tuhaf oyunlarla bu olayı örtbas etmeye çalıştı.