- ABD Adalet Bakanlığı (Justice Department), ABD'nin en büyük sağlık sigortacısının sahibi olan UnitedHealth'i soruşturuyor; sağlık hizmetleri pazarındaki dikey entegrasyon yapısı temel tartışma konusu haline geldi
- UnitedHealth, sağlık sigortasının yanı sıra ilaç geri ödeme yönetimi ve doktor grubu ağlarına da sahip olduğu için sağlık sektörünün birçok alanında etki sahibi
- Soruşturmacılar son birkaç hafta içinde UnitedHealth ile rekabet eden sağlık sektörü yetkilileriyle görüşmeler yaptı
- Görüşmeler, UnitedHealth'in rekabet ettiği çeşitli alanlarda yapıldı ve doktor grupları alanını da kapsadı
- Bu soruşturma, sigorta, ilaç geri ödeme yönetimi ve sağlık hizmeti sağlayıcı ağlarının tek bir şirket altında birleştiği iş yapısını inceleyen bir süreç
UnitedHealth'in iş yapısı soruşturmanın odağında
- ABD Adalet Bakanlığı (Justice Department), UnitedHealth hakkında antitröst soruşturması başlattı
- UnitedHealth, ABD'nin en büyük sağlık sigortacısının sahibi olmasının yanı sıra önemli bir ilaç geri ödeme yönetimi oyuncusu ve geniş bir doktor grubu ağı işletiyor
- Soruşturma, sigorta, ilaç geri ödeme yönetimi ve sağlık hizmeti sağlayıcı ağlarının iç içe geçtiği yapıyı hedef alıyor
Rakiplerle yapılan görüşmelerle incelenen başlıklar
- Soruşturmacılar son birkaç hafta içinde UnitedHealth ile rekabet eden sağlık sektörü yetkilileriyle görüşmeler yaptı
- Görüşmeler, UnitedHealth'in rekabet ettiği çeşitli alanlarda yürütüldü ve doktor grupları da buna dahil edildi
1 yorum
Hacker News görüşleri
United Healthcare, talep veya ödeme anlaşmazlıklarını Optum adlı ayrı bir kuruluşa devreden bir yapıya sahip; bu yüzden sorun çıktığında tarafların birbirine sorumluluk atması kolay oluyor
Optum bölgemizdeki birçok sağlık hizmeti sağlayıcısını da elinde tutuyor ve tanıdığım birinin gittiği hastaneyi devralma sürecinde, hiçbir açıklama yapmadan fatura kesip sonra da ödenmediği gerekçesiyle hastanın uygunluk statüsünü iptal ettiği bir durum bile oldu
UHC ile UnitedHealth Group bölünmeli ve sigortacı, özel sermaye ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki bu iç içe ilişkiler, temel hizmet arayan insanlardan daha fazla para çıkarmaya yarayan bir yapı olduğu için düzenlenmeli
Sigorta şirketinin maliyetleri düşürmeye çalışacağını düşünürsünüz ama gerçekte fiyatlar yükselirse daha yüksek primler de alabilirler ve hissedar değerini sürekli büyütmek için fiyatların artması gerekir
Zincirin tamamına sahip olunca bunu o yöne zorlayabiliyorlar; yani fiilen bir piyasa yok
UHC düşük muafiyet, geniş ağ ve fena olmayan teminatla “iyi polis” gibi görünürken, CVS Caremark her ay ilaca erişimi değiştiriyor, anlamsız ön onay süreçleri dayatıyor ve çocukların ADHD ilaç kapsamını keyfine göre onaylayıp reddeden “kötü polis” rolünü üstleniyor
İşe yarayan ve bulunabilen bir ilaç bulduğunuzda CVS kapsamı kesiyor ve aile, doktor ve eczacı her şeye en baştan başlamak zorunda kalıyor
Yakın zamanda iş değiştirdikten sonra, uzun süredir iyi sonuç veren ve maliyet açısından da verimli olan reçete kombinasyonumun neredeyse tüm bileşenleri reddedildi; yaklaşık 3 ay sonra eski durumun %85'inden fazlasına geri dönebildim ama tamamen idari değişiklikler yüzünden korkunç bir bürokratik süreçten geçmek zorunda kaldım
Onlar da onlarca yıldır dikey entegre bir sağlık ve sigorta organizasyonu olarak çalışıyor; Kaiser primi ödüyor, Kaiser doktoruna gidiyor ve ilaçları Kaiser eczanesinden alıyorsunuz
Tüm büyük sağlık şirketleri hedef alınmalı
İnsanlar tedavilerinin ne kadar entegre ve yoğunlaşmış olduğunu yarısı kadar bile bilse isyan çıkardı
United bir sigorta şirketi; 90 bin kişilik bir doktor ağını elinde tutuyor, hangi tedaviyi alacağınızı belirliyor ve Optum üzerinden ilaç fiyatını, marka mı jenerik mi olacağını bile etkiliyor
Optum posta yoluyla sipariş ve uzmanlık eczaneleri işletiyor; kronik hastalık tedavi planlarını ve ilaç teslimatını da üstleniyor
United üyesinin doktora gidip uzmana sevk edilmesi, kronik hastalık tanısı alması ve her ay ilaç alması süreci sonunda United'ın United'a para ödediği, United'ın United'a sevk yaptığı, bunu United'ın sahip olduğu Optum'a devrettiği ve sonra yine United'ın masrafı karşıladığı bir yapıya dönüşüyor
Daha ucuz bir eczane bulsanız bile ağ dışındaysa Optum bunu karşılamıyor; bu düzeyde entegrasyonla hastane ya da bağımsız işletmelerin rekabet etmesi zor ve bunun tasarruf ya da yaşam kalitesi artışı olarak hastaya veya doktora geri döndüğü de yok
Özellikle de piyasa ve rekabet mantığının ne mantıklı olduğu ne de işe yaradığının görüldüğü bir alanda insanları “rekabeti artırma” etrafında harekete geçirmek kolay değil
Anlatılan bu karmaşık sevk sistemi, düzenlenmiş bir tekelin yerini düzenlenmemiş bir tekelle değiştirmeye daha yakın bir sonuç doğuruyor ve bence bu, Amerika'nın “altın çağında” uygun sigorta sağlayan Blue Cross/Blue Shield gibi özgün düzenlenmiş tekellerin parçalanmasının sonucu
Bu kaosta “serbest piyasayı yeniden kurmak” pek işe yaramaz; zaten kısmen çökmüş olan Amerikan sağlık sistemi için devlet kontrollü sağlık hizmeti fiilen tek çözüm gibi görünüyor
Sağlık hizmetlerinin çoğu hasta için isteğe bağlı değil ve ne kadar az seçeneğiniz varsa o kadar pahalı olma eğiliminde
Kanser hastaları onkoloji uzmanı alışverişi yapmış olmaz; ölmemek için neredeyse ne istenirse ödemeye razı olurlar
Tüketici odaklı serbest piyasa dinamiklerinin işlemesi için neredeyse mümkün olan en kötü ortam bu; şahsen devasa sağlık holdinglerinin hiç var olmamasının daha iyi olacağını düşünüyorum
Eğer var olacaklarsa da normal şirketlere göre çok daha yüksek antitröst standartlarına tabi tutulmalılar
PPO değilse, büyük bir organizasyon içinde bakımın çoğunu yönetmeniz beklenir; Kaiser Permanente de buna bir örnek
Teoride her şeyi ağ içinde tutmak mantıklı, çünkü geri ödeme oranlarını sürekli müzakere etmeye gerek bırakmıyor
Sorun, rekabetçi HMO sayısının fazla olmaması ve sağlık hizmetinin işe bağlı olması nedeniyle mevcut HMO'dan memnun değilseniz bile yeni bir HMO'ya geçmenin zor olması
UH ağı üzerinden ilerlemek zorunda kalmak başlı başına bir çıkar çatışması değil; bu, HMO ile PPO arasındaki farkın merkezinde yer alıyor ve ideal hedef, organizasyon genelinde koordineli çalışan bir hizmet sağlayıcı ekibine sahip olmak
Sağlık harcamalarından tek bir damlanın bile UHG geçiş ücretinden kaçmaması için HSA fonlarını bile emmekte kullanılıyor
United’ı 10 yıldan biraz fazla kullandım ve genel olarak oldukça iyiydi.
İlk çocuğumuzda eşim yaklaşık bir ay hastanede yattı, hastane masrafı 500 bin doları aştı ama cepten ödediğimiz tutar yaklaşık 3.500 dolardı; birkaç yıl sonra aynı çocuk apandisit ameliyatı olduğunda da korkutucu bir fatura çıktı ama yine cepten yaklaşık 3.500 dolar ödedik.
Ancak ikinci olaydan sonra, cerrahın taburcu talimatına uyarak çocuğu ağ içindeki aile hekimine götürdük; aile hekimi CT önerdi ve aynı ağdaki hastanenin koridorun sonundaki acil servisteki CT cihazına gönderdi.
Sonuçlar iyiydi ve iyileşme de sorunsuzdu, ama sonra CT faturası geldi ve sayısız telefon, e-posta ve iadeli taahhütlü mektubun ardından, o sırada acil servis personelinin ağ dışı üçüncü taraf olduğu için bunun karşılanmayacağı yönünde nihai karar verildi.
Toplam karşılanan tutara kıyasla CT ücreti küçük bir miktardı ve sonucun iyi olmasına minnettarız, ama bunun neden karşılanmadığını bilmemizin hiçbir yolu olmaması ve bize hiçbir uyarı yapılmamış olması kabul etmesi zor bir şeydi.
İnsanlardan daha fazla para koparmak için bilerek kurulmuş bir faturalama tuzağı gibi görünüyor.
Yaygın bir şey olduğunu biliyorum ama en azından dava açıldığında kolayca kazanılabilmeli ve politikaların değişmesi sağlanabilmeli gibi geliyor.
Kötü niyetten değil cehaletten kaynaklanıyor olabilir ama sonuçta neredeyse dolandırıcılığa yakın.
https://www.cms.gov/nosurprises
Acil tedavi ağ dışı olsa bile karşılanmalıydı, dolayısıyla CT de karşılanmalıydı.
2021 sonrasında ise, ağ içi bir tesise gidip orada ağ dışı sağlayıcı çalıştığı durumlar için geçerli olan No Surprises Act de var.
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
Dünyanın hiçbir yerinde bir aylık hastane yatışı 500 bin dolar olmamalı.
Bu tür maliyetler çok sayıda aracı yüzünden, özellikle de en büyük mafya olan sağlık sigortacıları yüzünden oluşuyor.
Hakaret etmek istemem ama bu düşünce tarzının Amerikalıların bu mafyaların kendilerini sömürmesine devam etmesine yol açtığını düşünüyorum.
UHC hakkında en “sevdiğim” hikâye, sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından anlatılandı.
The Rainmaker’ın Section U bölümü, yani “tüm talepleri reddet” yaklaşımını izledikleri bir dönem var gibiydi ve büyük trafik kazası sahnelerindeki helikopter ambulans nakilleri bile “ön onay” olmadığı gerekçesiyle reddedildiği için birçok kişi dava açtı.
Onların mantığına göre paramediklerin ya da helikopter pilotunun hastayı stabilize ederken bir 800’lü numarayı araması gerekiyordu sanırım.
“Merhaba, ben kamyon çarpan sigortalınızı tedavi eden paramedik John. Çoklu travması var ve hastaneye helikopterle nakletmem gerekiyor ama önce ön onay almam lazım. Adı mı? Bir saniye, cüzdanını bulayım. Hayır, Smythe, S-M-Y-T-H-E. Evet, biliyorum, kurtarma ekipmanı ve motor sesi yüzünden biraz gürültülü. Ne dediniz? Evet, hemşire danışmanına bağlanana kadar bekleyebilirim…”
Temel sorunun yeterince serbest piyasa olmaması olduğunu düşünüyorum.
Oligopol de sorun ama ABD’de sigortalıların çoğunun sağlık sigortasını işvereni üzerinden alması ve bu yüzden neredeyse hiç seçeneğinin olmaması da aynı derecede büyük bir problem.
En fazla 2 sigortacı oluyor, çoğu zaman da sadece 1 tane ve insanlar sigortacıyı değiştirmek için iş değiştirmiyor.
Planları müzakere eden kişiler, gerçekten sağlık hizmeti alan insanlardan fazla uzak; ayrıca günümüzde insanların sağlık ihtiyaçları ve yaşadıkları yerler farklı olduğu için grup planları uygun düşmüyor.
Hükümet ICHRA gibi sistemleri teşvik etmeli.
İşveren sağlık yardımı sağlar, çalışan da açık piyasa planları dahil planı kendisi seçer; bunu cepten ödemelerde veya nakit ödemede de kullanabilir ve hem işveren hem çalışan vergi avantajı elde eder.
Şirket açısından da yan haklar yöneticisi, aracı ve sigortacı pazarlığı maliyetleri azaldığı için daha ucuz olur.
Özellikle küçük ve orta ölçekli işletmelere ICHRA’yı değerlendirmelerini güçlü şekilde tavsiye ederim.
Bunlar tamamen doğal oluşumlardır.
FAANH şirketleri çalışan ayartmama anlaşmaları yaptı ve şimdi de bir anda hepsi birlikte işten çıkarma yapıyor; bunun tesadüf olduğuna inanmak zor.
Uyuşturucu kartelleri bile rekabet etmek yerine bölgeleri paylaşıyor.
Benim deneyimime göre neredeyse kullanılamaz ve ABD’de sağlık hizmeti alabilmek için çalışıyor olmaktan başka pratik bir seçenek yok.
Tüm sağlık sigortası şirketleri yok olmalı.
Hepsi dolandırıcı; ABD’nin bozuk sistemini kullanarak ailelerin parasını emiyorlar.
En baştan para çalmak için tasarlanmış; sistemin içindeki bariz bir verimsizlik değil.
İnsanlar HSA + katastrofik teminat kombinasyonuna geçerse sistemdeki sorunların büyük kısmı ortadan kalkabilir.
Ben hiçbir şekilde ucuz bir hasta değilim ama yıllık harcamam, işveren PPO sigortası priminin benim ödediğim kısmının %50’sine bile ulaşmıyor.
Katastrofik teminat, doktor reçete ederse sigorta şirketinin hastaya sormadan ödeme yapması ve fazla olduğuna karar verirse daha sonra doktordan geri alması şeklinde çalışmalı.
Sadece katastrofik teminat söz konusu olsaydı, sigorta şirketleri 3. Dünya Savaşı çıkarmadan da böyle bir yasayı geçirebilir gibi görünüyor.
Birkaç yıl önce bir United Healthcare planına kaydolduğumda ağ içi çok sayıda doktor listeleniyordu.
Ama kaydolduktan sonra bunların %90'dan fazlasının ya United Healthcare kabul etmediğini ya da yeni hasta almadığını öğrendim; sonuçta yakında düzgün bir doktor bulamadığım için planı değiştirmek zorunda kaldım.
Tüm doktorların ağ içinde gösterilip gerçekte hiçbirinin hizmet vermemesi bana yanıltıcı reklam gibi geldi.
Üstelik bu yalnızca kişisel bir vaka da değil: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
Kongre de buna zaman zaman ilgi gösterdi(https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), ama bunu düzeltmek için muhtemelen büyük bir toplu dava falan gerekecek.
Tabii gerçek çözüm evrensel sağlık güvencesi.
Bir de şu var: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
2021'den beri sistemde bulunan kötü amaçlı yazılım kaynaklı bir saldırı nedeniyle, Optum ve Change Healthcare satın alımıyla bağlantılı çok sayıda çalışan günlerce çalışamadı ve durum hâlâ sürüyor.
Çalışanlar belki “tatil” yapmış olabilir ama CVS gibi yerlerde reçetelerini bekleyen insanlar zarar gördü; ABD, ancak ülkenin eczane ağının büyük bir kısmı çöktükten sonra UNH'nin ne kadar büyük bir sorun olduğunu fark etmiş oldu.
Çalıştığım süre boyunca şirket, birkaç yıl boyunca 40 yaş altındaki çalışanları göndermeye kafayı takmıştı; sonunda ben de işten çıkarıldım ve grubumuzdaki 153 kişinin yalnızca 17'si 40 yaşın altındaydı.
Kendi alanımın büyük bölümünü otomatikleştirmiş ve her şeyi titizlikle belgelemiştim ama fiş aniden çekilince bilgi devri için zaman kalmıyor ve büyük hasar oluşuyor.
Bu tür işten çıkarmaları aylar boyunca sürdürdüler; kıdem tazminatı epey büyüktü ama anlaşmada, ERISA kapsamında dava açarsan geri ödemen gerektiği yazıyordu.
Genel olarak geriye kalan izlenim, yönetimin programa gerçekten kod yazan insanlardan tamamen kopuk olduğuydu.
Optum, yerel sağlık hizmetlerini tamamen mahveden en kötü organizasyon.
Daha uzak olsa bile özellikle Optum'la ilişkili olmayan yerleri arayıp onlardan kaçınıyorum.
Bunun gibi bir şeyin ancak şimdi yaşanıyor olması bile geç kalınmış gibi.