Bir uçak kazası yaşamadıysanız, bunun nedeni ne?
(asteriskmag.com)- Havacılık güvenliği, bir kazadan sonra tek bir kişiyi cezalandırmaktan çok aynı hatayı mümkün kılan koşulları ortadan kaldırma yaklaşımıyla gelişti; 1991’de LAX’te yaşanan USAir 1493 çarpışması bunun nedenini gösteriyor
- USAir 1493, LAX pist 24L’ye iniş yaparken kalkış izni bekleyen SkyWest 5569 ile çarpıştı ve sonuçta 35 kişi hayatını kaybetti
- Kontrolör Robin Lee Wascher, SkyWest 5569’un hâlâ pistte olduğunu unutarak iniş izni verdi; ancak NTSB bunu kişisel bir sapma değil, yer radarı arızası, engellenmiş görüş, bilgi aktarım yapısı ve gece pist üzerinde bekletme uygulamasının üst üste gelmesiyle oluşan sistem sorunu olarak değerlendirdi
- Chicago Convention’ın Annex 13 düzenlemesinden sonra havacılık kazası soruşturmalarının temel amacı gelecekteki kazaları önlemek oldu; gerçek nedenleri bulmak için insanların cezalandırılma korkusu olmadan ifade verebilmesi gerekiyor
- just culture ve kusursuz olay sonrası inceleme yaklaşımı, hataların gizlenmesini önledi ve LAX kazasından sonra ABD’de kontrol kulesi bulunan havalimanlarında ölümcül pist çarpışmalarının ortadan kalkması gibi somut güvenlik iyileştirmelerine yol açtı
LAX 1991 kazasının ortaya attığı soru
- 1 Şubat 1991’de USAir flight 1493, Columbus, Ohio’dan Los Angeles International Airport’a yaptığı sıradan bir uçuşun sonunda pist 24L’ye indi
- Hava açıktı, Boeing 737’de mekanik bir arıza yoktu ve yaklaşma sırasında da özel bir sorun yaşanmadı
- İnişin hemen ardından 737, pist üzerinde bulunan küçük banliyö uçağı SkyWest flight 5569’a arkadan çarptı
- SkyWest 5569, Palmdale’e giden 19 koltuklu Fairchild Metroliner çift motorlu turboprop bir uçaktı
- İki uçak birlikte pistten çıktı ve terk edilmiş bir havalimanı itfaiye istasyonuna ile otoyol hızında çarptı
- Can kaybı nihayetinde 35 kişi oldu
- Banliyö uçağındaki 12 kişinin tamamı ve USAir kaptanı Colin Shaw olay yerinde hayatını kaybetti
- USAir kabinine duman ve yangın yayıldı, bazı yolcular kaçamadı
- Ağır yanık alan 2 yolcu da daha sonra hastanede öldü
Robin Wascher’in hatası ve hakkında alınan karar
- O sırada LAX kulesinde local controller olarak görev yapan Robin Lee Wascher, kazanın ardından standart prosedür gereği görevden alındı
- Wascher, SkyWest 5569’a “taxi into position and hold” talimatını verdiğini, ancak kalkış izni verdiğini hatırlamadığını fark etti
- Daha sonra kuleye dönerek amirine, USAir’ın çarptığı uçağın SkyWest 5569 olduğunu düşündüğünü söyledi
- Hiçbir şekilde cezalandırılmadı
- Meslektaşları onu otele götürerek basının erişimini engelledi
- Birkaç ay sonra NTSB duruşmasında hatırladığı olay akışını anlattı
- Kuleye geri dönme fırsatı oldu, ancak bunu kendisi reddetti
- Hiç kimse hakkında ceza davası açılmadı
- Havacılık endüstrisi, bu tür dürüst hataları cezalandırmaktan ziyade nedenlerini araştırmanın güvenlik açısından daha yararlı olduğunu düşünüyor
Havacılık kaza soruşturmalarında kusursuzluk ilkesi
- Bir felaketin hemen ardından belirli bir kişiyi sorumlu tutma isteği yaygındır, ancak her kazada kötü niyetli bir fail ya da açık ihmal bulunmaz
- Havacılık alanı, uzun zamandır blameless postmortem benzeri bir uygulamayı resmileştirmiş durumda
- 1956’da Grand Canyon üzerinde iki yolcu uçağının çarpıştığı olayda, dönemin Civil Aeronautics Board’a bağlı Bureau of Aviation Safety biriminin değerlendirmesine göre iki mürettebat da birbirini çok geç görmüş olabilir ve bu nedenle olay tek bir kişinin hatası değildi
- Kazanın nedeni, havada çarpışmayı önleyecek etkin bir aracın bulunmamasıydı
- 1951’de dünya havacılık uzmanları, Chicago Convention on International Civil Aviation’ın Annex 13 bölümünü oluşturarak havacılık kaza soruşturmalarını standartlaştırdı
- Annex 13’ün özü, havacılık kaza soruşturmalarının temel amacının gelecekteki kazaları önlemek olmasıdır
- Bu, hukuki sorumluluk arayışından ziyade önlemeyi önceleyen bir tercihtir
- Ölmüş pilotlara suç yükleyen polis tarzı soruşturmalar, gelecekteki kaza olasılığını azaltmaz
- NTSB de kaza ve olay soruşturmalarını hak ya da sorumluluk belirleme süreci olarak görmez ve kusur ya da suç atfetmeme ilkesini benimser
LAX’te ortaya çıkan sistem sorunları
- NTSB, sadece Wascher’in aynı piste iki uçağa birden izin verdiği ana bakmadı; böyle bir hatanın neden mümkün olduğunu da araştırdı
- LAX’te, havaalanı yüzeyindeki uçakların konumunu tespit eden bir yer radarı vardı; ancak özel üretim bir ekipman olduğundan yedek parça bulmak zordu ve sistem sık sık devre dışı kalıyordu
- Kaza günü Wascher’in pozisyonundaki yer radarı ekranı çalışmıyordu
- SkyWest 5569’un bulunduğu Intersection 45, yeni inşa edilen terminal aydınlatması nedeniyle kuleden görülmesi zor bir yerdi
- Wascher, USAir’a iniş izni verdikten sonra başka bir uçakla ilgili bilgi aradığı için kendi hatasını fark edemedi
- Bu bilgi aslında başka bir kontrolör tarafından aktarılmalıydı, ancak aktarılmadı
- Tesisin bilgi aktarım katmanları nedeniyle, eksik bilgiyi tamamlama işi güvenlik açısından daha kritik bir rol üstlenen Wascher’in üzerine kaldı
- Gece ya da düşük görüş koşullarında uçakları pist üzerinde bekletmek riskliydi, ancak o dönemde bu yasal ve yaygın bir uygulamaydı
- Havada çarpışma uyarı sistemleri vardı, ancak yer trafiği çarpışmaları konusunda kontrolörleri uyaramıyordu
- SkyWest prosedürlerine göre uçak üzerindeki ışıkların çoğu ancak kalkış izni alındıktan sonra açılıyordu
- SkyWest 5569 kalkış izni almadığı için ışıklarının çoğu kapalıydı
- USAir pilotlarının bunu görmesi neredeyse imkânsızdı
Cezadan çok nedenleri ortadan kaldırmanın getirdiği iyileştirmeler
- Wascher’in hatası, çok sayıdaki etkenden yalnızca biriydi; sağlam bir yapıyı yıkan depremden çok, kartondan bir kuleyi deviren küçük bir darbe gibiydi
- LAX kazası soruşturması gerçek güvenlik iyileştirmelerine yol açtı
- Daha fazla havalimanına daha güvenilir yer radarları kuruldu
- Otomatik yer çarpışması uyarı teknolojileri geliştirildi
- Düşük görüş koşullarında uçakların pist üzerinde bekletilmesi ABD genelinde yasaklandı
- Soruşturma “kim hatalıydı?” sorusunda dursaydı, bu iyileştirmeler gerçekleşmeyecekti
- just culture, yüksek operasyonel güvenlik için insan hatasının kök nedenlerini araştıran bir kurum kültürüdür
- Kimin hata yaptığı değil, hatanın neden meydana geldiği önemlidir
- Çalışanlar misillemeden korkarsa hataları gizler ve kurum zayıf noktalarını öğrenemez
- Ölümlere yol açan hatalarda bile, kişi iyi niyetle hareket ederken yanılmışsa sadece sonucun büyüklüğüne göre farklı ceza uygulanmaması gerektiği ilkesi benimsenir
Gerçek ifadeyi mümkün kılan hukuki yapı
- NTSB’nin kolluk yetkisi yoktur ve soruşturma bulguları hukuki sorumluluğun kanıtı olarak kullanılamaz
- Bu güvence, pilotların ve kontrolörlerin kaza soruşturmalarında gerçek ifadeler vermesini sağlayan koşuldur
- Wascher hakkında ceza davası açılsaydı, avukatı bir savunma kurgulamak zorunda kalacak ve soruşturma daha baştan bulanıklaşacaktı
- 1983’teki Air Canada Boeing 767 “Gimli Glider” olayı, ceza tehdidinin soruşturmayı nasıl bulandırabileceğini gösterir
- Söz konusu uçak, yakıtı bittikten sonra Manitoba’daki bir drag strip’e indi
- Kaptan, çalışır durumda yakıt göstergesi olmadan kalkış yaptı; bu durum en az 1 yakıt göstergesinin çalışır olması gerektiğine dair uçuşa elverişlilik şartıyla çelişiyordu
- O dönemde Kanada’daki soruşturma, bir yargıcın başkanlık ettiği ve ilgili kişiler hakkında ceza soruşturması tavsiye etme yetkisi bulunan bir komisyon tarafından yürütülüyordu
- Kaptan, Maintenance Central’ın uçağın bu durumda uçmasına izin verdiğini söyledi; ancak sahadaki diğer kişiler bunu reddetti
- Maintenance Central’ın zaten böyle bir izin verme yetkisi de yoktu
- Ceza tehdidi nedeniyle kaptanın gerçek nedeni açıkça söylememiş olma ihtimali doğdu ve neden yakıt göstergesi olmadan kalkış yaptığı kesin olarak ortaya konamadı
Güvenlik sicili ve sonuç
- ABD’nin, şeffaflık, adalet ve gerçeğe bağlılık temeline dayanan kök neden analizi sayesinde dünyanın en güvenli havacılık endüstrisini oluşturduğu değerlendiriliyor
- LAX kazasından sonraki 33 yıl boyunca ABD’de kontrol kulesi bulunan havalimanlarında başka bir ölümcül pist çarpışması yaşanmadı
- Dünya genelinde havacılık kazaları, hava trafiği her yıl artmaya devam ederken bile neredeyse yok denecek seviyeye indi
- 1972’de dünya genelinde yaklaşık her 200 bin hava yolcusundan 1’i varış noktasına sağ ulaşamıyordu
- 2022’de bu oran 17 milyon yolcuda 1 seviyesine geriledi
- ABD’de tarifeli yolcu havayolları 15 yıl boyunca ölümcül bir düşme kazası yaşamadı
- Los Angeles kazasının temel nedeni, Robin Wascher’in tek bir uçağı unutmuş olması değil; güvenliğin sürmesi için bir kişinin insanüstü tutarlılıkla davranmasını gerektiren acımasız sistemdi
1 yorum
Hacker News yorumları
Birleşik Krallık'ta iş yeri güvenliğini iyileştiren temel yasalardan biri Health and Safety at Work Act 1974 idi; kuruluşlara çalışanlarının esenliğini gözetme yönünde bir özen yükümlülüğü getirdi.
Bu ilkelerden biri de kıl payı atlatılan olayları ciddiye almaktır. Geçmişte katıldığım bir eğitimde bir iş sağlığı ve güvenliği mühendisi, kıl payı atlatılan olayların “gökten gelen bir armağan” gibi olduğunu söylemişti; çünkü kimse yaralanmamış olsa da neyin nasıl ters gidebileceğini tam olarak gösterir ve kuruluşa süreçlerini iyileştirme fırsatı verir.
Gerçek bir iş yeri kazası meydana geldiğinde Health and Safety Executive büyük kuruluşlarda yasayı uygular; özellikle daha önce kıl payı atlatılmış olaya dair kanıt bulunan, önlenebilir kazalarda çok büyük para cezaları kesebilir.
Kaza, sistemin tehlikeli bir durumda olmasıyla olumsuz çevre koşullarının bu tehlikeyi gerçek bir kazaya dönüştürmesinin birleşimidir.
Kıl payı atlatılan olayda ise sistem tehlikeli durumdadır ama çevre koşulları şans eseri elverişli olduğu için kaza yaşanmaz. Çevre koşullarını kontrol edemezsiniz; yapabileceğiniz tek şey sistemi tehlikeli bir durumda bırakmamaktır.
Bu yüzden yalnızca kıl payı atlatılan bir olay bile düzgün bir olay sonrası analiz için yeterli bilgiyi sağlar; çevre koşulları ise aslında ikincil önemdedir.
Kıl payı atlatılan olaylar gerçekten gökten gelen bir armağan gibi. Azıcık farklı olsa şuna benzeyecek bir kıl payı atlatılan olayın olay sonrası incelemesine katılmıştım: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
Bu mantıkla yakın zamandaki Boeing 737 olayını da gökten gelen bir armağan olarak görmek gerekir. Aslında buna böyle bakmanın iyi bir bakış açısı olduğunu düşünüyorum; ama bu armağanın boşa harcanıp harcanmayacağını henüz bilmiyoruz.
Sürekli patlayan veri sızıntılarına bakınca, şirketleri kişisel verilerin güvenli şekilde işlenmesinden sorumlu tutacak benzer bir yasa yapılabilir mi diye düşünüyorum.
YouTube'daki US Chemical Safety Board videolarına takılmıştım; endüstriyel kazalara yol açan olayları çok ayrıntılı anlatıyorlar.
Ortak görünen örüntü şu: Bir tür uyarı işareti ya da kıl payı atlatılan olay oluyor, ama büyük zarar doğmadığı için sorumlular bunu görmezden geliyor; birkaç gün ya da birkaç ay sonra da o sistem tamamen öngörülebilir bir şekilde çökerek felakete yol açıyor.
DuPont kimya tesisindeki ölümcül fosgen gazı sızıntısı iyi bir örnek1
Bu yazı Kyra Dempsey, yani Admiral Cloudberg tarafından yazılmış; Medium'da havacılık kazalarına dair uzun ve derinlemesine inceleme yazıları yayımlıyor: https://admiralcloudberg.medium.com/
LAX pist çarpışmasıyla ilgili Medium yazısı burada: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
Asterisk yazısının vermek istediği ana mesajı muhtemelen bulandıracak ek ayrıntılar da içeriyor. Örneğin, ölümcül hatayı yapan kontrolörün, Ronald Reagan'ın 1981'de 11.345 hava trafik kontrolörünü işten çıkarıp yeniden işe alınmalarını yasaklamasından sonra işe alınmış kişilerden biri olması gibi: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
1986-87 civarında kontrolör kadrosu zaten eğitimli personelle düzgün şekilde doldurulmuş olmalıydı; ikisi arasında bir bağlantı olduğunu söylemek zor. 1991 kazası tartışmasına PATCO'yu dahil etmek yalnızca siyasi bir gündemi zorlar, tartışmaya katkı sağlamaz.
Aramayı daraltmak isterseniz, içinde ‘possible pilot deviation’ veya ‘number to call’ geçenler özellikle ilginç ve canlı oluyor. Pilot da değilim, uçak gözlemcisi de değilim; uçaklara özel bir ilgim de yok ama bu tavşan deliğine birkaç kez düşünce epey eğlenceli geldi.
Hatta uçak içi eğlence sisteminde ‘pilot/kule konuşmalarını dinle’ seçeneği olsa güzel olur diye düşündüm.
Havacılık geçmişi yok gibi görünmesine rağmen havacılık kazaları hakkında nasıl bu kadar iyi yazabildiğini merak ediyorum.
İyi bir yazı. Ticari havacılığın güvenlik kültürüne ve kök nedenleri araştırıp düzeltmeye adanmışlığına fazlasıyla katılıyorum
Aynı standardı artık otomobil kazalarına da uygulayamaz mıyız? Aynı insan hataları ve kötü altyapı sürekli tekrarlanıyor; SUV’ler ve dikkati dağılmış sürüş arttıkça sorun daha da kötüleşiyor
Otomobil kültürünün sinsi zararlarına karşı uyaran bir topluluk olarak https://www.reddit.com/r/fuckcars/ var. FuckCars size fazla radikal geliyorsa daha ılımlı şehircilik kanalları da izlemeye değer: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
Bu konunun etrafındaki bilişsel uyumsuzluk şaşırtıcı düzeyde
Birkaç kişi korkutucu biçimde “açık gökyüzü” deneyimi yaşadı diye 737MAX’in tüm uçuşlarını durdurmaya hazırız; ama ABD yollarında her yıl 44.000 kişi ölüyor ve bu sayı artıyor olmasına rağmen neredeyse kimse umursamıyor
Çoğu yaş grubunda otomobil kaynaklı ölümler en büyük ölüm nedeni. ABD’de bir insanın hayatı boyunca trafik kazasında ölme olasılığı 107’de 1. Bu çılgın sayıları azaltmaya yönelik basit ve makul önlemler bile özgürlüğe yönelik tiranca bir müdahale gibi algılanıyor. Örneğin California’daki mevcut hız sınırlama cihazı getirme girişimi böyle
ABD’de ve dünyanın pek çok yerinde otomobil endüstrisi, otomobil kültürü ve otomobil merkezli düşünce biçimi tamamen kontrolden çıkmış durumda
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
Otomobil ölümlerinin 2019’a kadar azaldığını, sonra tersine dönüp kötüleştiğini fark ettim
Son 5 yılda ne oldu? Otomobillerin kendi güvenlik özellikleri acil frenleme gibi şeylerle iyileşiyor. Alkol bir etken olabilir ama neden özellikle son 5 yıl? Arabaların büyümesi de epey önce başladı, evden çalışma ise işe gidiş geliş süresini azaltmış olmalı. Diğer ülkelerde düşüş eğilimi var gibi görünüyor
Otomobillerle uçaklar arasındaki fark bana şöyle geliyor
Uçak: Bazen pilot hatası, sık sık mekanik ya da bakım sorunu. Pilotun delice kullanması neredeyse hiç sebep değil
Otomobil: Bazen sürücü hatası ya da acemilik, bazen mekanik ya da bakım sorunu, neredeyse her zaman sürücünün berbat kullanması
r/fuckcars’ta “fazla büyük” olduğuna karar verdikleri araçların lastiklerinin havasını indiren ya da lastikleri kesen üyeler var. Bu yöntemi de destekliyor musunuz?
notjustbikes büyüdükten sonra alçakgönüllülüğü bıraktı; zaten onunla aynı fikirde olanlara vaaz verirken, aynı fikirde olmayanlara ırkçı aptallar demeye başladı
Eskiden ikna edilmesi gereken insanlara da videolarını izlemeden önerebiliyordum, artık bunun zor olduğunu yorumlarda yazınca, bizzat kendisi yanıt verip kanalı daha yeni keşfetmiş ve gerçeğe dayanamayan biri olduğumu söyleyerek hakaret etti
“Doğrudan sonuca gelecek olursak, Wascher hiçbir şekilde cezalandırılmadı.”
Okuru hikâyenin sonucunu öğrenmek için yazının en sonuna kadar okumaya zorlamayan yazar takdire değer
Muhtemelen bilgi akışını koruyan ve iyileştirmeyi mümkün kılan suçlamasız kültür/süreç cevaptır. Ancak ‘suçlamasızlık’ şirketlerde işlemez
GitLab’de birinin yanlışlıkla birden fazla depoyu geri döndürülemez biçimde sildiği olayı hatırlıyorum
GitLab bu olaya ve kamuoyu önündeki tüm utanca harika tepki vermişti. Bireyi suçlamak yerine uygun acil durum hazırlıklarına sahip olmadıkları için kendilerini suçlamışlardı; bulup okumaya değer
Yaklaşık 10 yıl önce benim ekibimde de benzer bir şey olmuştu. Bir mühendis production veritabanını silmişti, neyse ki kurtarabildik
Olay sonrası analiz “böyle bir şeyin mümkün olmasına neden izin verdik?” sorusuna odaklandı. Yanlış hatırlamıyorsam o kişi şirkette 8 yıl daha kaldı, biz de sistem sorununu düzelttik
Tıptaki suçlamasız olay sonrası analizleri okuduktan sonra ekibe hep şunu söylüyorum: İnsanlar öldükten sonra bile doktorlar suçlamasız olay sonrası analiz yapabiliyorsa, biz de yapabiliriz
Onboarding belgesindeki yazma yetkisine sahip kimlik bilgilerini yanlışlıkla kullanıp production veritabanını uçuran kişinin Reddit başlığını0 da hatırlıyorum. GitLab olayındaki kişi de sohbete katılmıştı
İlgili kaynak: CAST analizi http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
Bir kazaya katkıda bulunan tüm etkenlerden mümkün olduğunca çok şey öğrenmeye odaklanan bir yaklaşım. Suçlamasız analiz dahil çeşitli yaklaşımları kapsıyor ve her etkende tek bir “neden” olmadığını, farklı etkenlerin bir etkileşim ağı oluşturduğunu kabul ediyor
Başlığa takılacak olursak, muhtemelen hiç uçak düşmesi yaşamadınız. Yaşasaydınız bu yazıyı okuyamazdınız çünkü :)
Bu yorum bölümüne kadar gelecek kadar meraklanan biriyseniz CAST el kitabını okumak için ayrıca zaman ayırmalısınız
Sadece kazalara bakış biçimimi değil, organizasyonlara ve dünyaya bakış biçimimi de değiştirdi. Sorumluluk taşıyan pozisyondaki herkes için zorunlu okuma olmalı
Uzun zamandır blogumda bir inceleme ya da özet yazmak istiyordum ama faydalı içerik o kadar yoğun ki daha fazla sıkıştırmak zor. Bu yüzden hâlâ yayımlayamadım; kaba kısımları mazur görün. En son vazgeçtiğimde taslak şöyleydi: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
İsviçre’de hem çığdan (1993) hem de uçak kazasından1 (2001) sağ kurtulmuş olağanüstü bir siyasetçi var
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
Havayollarının kazaları önleme becerisinin daha kötü olduğu karşı-olgusal bir dünyada, kaza sonrası hayatta kalma oranı da muhtemelen daha düşük olurdu.
Çok düşük hızla yerde uçakların birbirine çarpması istatistikleri çarpıtabilir; ama “uçak kazası” derken ne kastedildiğini herhâlde anlarsınız.
Aslında uçak kazalarının yaklaşık %90’ında hayatta kalmak mümkündür ve insanlar kendi kazaları hakkında yazılanları okuyabilir.
Uçak kazası geçirmenin mutlaka ölmek anlamına geldiğini mi söylemek istediniz? Bu kesinlikle doğru değil.
Patlayacak kadar sert düşen kazalarda bile hayatta kalanlar olabiliyor.
İyi yapılmış bir kök neden analizi gerçekten tatmin edicidir. “Doğru cevaba” ulaşmak için suçlamadan uzak bir kültür kesinlikle çok önemlidir.
Şirketteki farklı ekiplerde büyük kesintileri ya da etkisi yüksek arızaları incelerken ideal an, ilgili kişilerin arızaya yol açan temel durumu ve olay sırasını derinlemesine kurcaladığı andır. Arızanın merkezindeki eylemler, çevresindeki eylemler ve önceden hiçbir şey bilinmeyen eylemler dahil, eylemlere ve sonuçlara odaklanılır.
Bu seviyeye ulaşmak için kişinin kendisine, iş arkadaşlarına ve kuruma duyduğu güvenin çok yüksek olması gerekir.
Bunu düzgün biçimde birkaç kez yaşadığınızda basit bir ilke ortaya çıkar: mekanizma insanın kusursuzluğuna dayanıyorsa eninde sonunda başarısız olur. Sonraki tartışma ise neredeyse tamamen “şimdi ne yapacağız” sorusudur. İnsan kusurlarını engelleyen bir koruma mekanizmasına mı ihtiyacımız var? Uygulama maliyeti, korumaya çalıştığı mekanizmanın değerine uygun mu? Bu durumda insan kusurunu kabul edebilir miyiz?
Bu düzeyde tartışma yapabilen kurumların icrada belirgin bir avantajı olur.
İyi yazılmış bir yazı. Özellikle uzun vadeli düşünmenin kısa vadeli düşünmeden daha güçlü olduğunu iyi göstermesini sevdim. Ayrıca umudu strateji olarak kullanmayan bir kurum gösteriyor.
“Suçlama yok” konusuna odaklanmanın yanlış olduğunu düşünüyorum. Daha iyi sonuçlar üreten şey sorumluluk kültürüdür; bu da işe dahil olan ve sorumluluk alan liderlerle başlar. Suçlama birçok açıdan sorumluluk almanın tersidir; ama suçlamadan uzak bir kültürünüz olup sorumluluk kültürünüz olmayabilir. Suçlama kültürü her zaman sorumsuzluk kültürüdür.
Suçlamadan uzaklık, liderin sorunla ilgili sorumluluğu aktif biçimde seçmesinin sonucuydu. “Bu trajedinin sorumluluğu bireyde değil, bizim kurumumuzda”, “bunu kontrolör değil, sistemsel ihmal yoluyla biz yaptık” demekti.
Boeing’de hâlâ sorun olmasının nedeni, Boeing yönetiminin sorumluluk almamış olmasıdır. Boeing liderleri “Güvenli olmayan uçaklar doğuran teşvik ve ceza sistemini ben kurdum” demedi; bu yüzden hâlâ güvenlik sorunları yaşanıyor.
Liderliğin paradoksu şurada yatar: “Lider, kurumun davranışından sorumludur; ama o davranış, onu izleyen kişilerin tek tek kararlarından doğar.”
Hava trafik kontrolörü bilinçli olarak hata yapmadıysa, bu liderliğin çözmesi gereken açık bir sorundur. Liderlik değişim yaratmaktan sorumludur; suçlama ise bu değişimi engellerdi.
Amiral Rickover bu sorumluluk kültürünü nükleer donanmaya taşıdı ve o kurumun oldukça iyi bir güvenlik sicili var. Bu yazı, ABD Donanması’nın mühendislik geleneği hakkında okuduklarıma çok benziyor. Amiral Rickover’a başlangıç için okunabilecek kısa yazılar:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
Yazar henüz okumadıysa Amiral Rickover’ı ve felsefesini keyifle okuyacağından eminim.
Bu yazıyı beğenenler Extreme Ownership’i de ilginç bulacaktır. Kapağı ve alt başlığının verdiği izlenimden çok çok çok daha iyi bir kitap ve Silikon Vadisi’ndeki her göreve uygulanabilir.
Rickover genel olarak okunmaya değer ilginç bir figür. “Kuralları”nın birkaç farklı versiyonu var; bunlardan biri burada:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
Bir diğer seti aşağıya ekliyorum.
Vurgulamak istediğim iki nokta var. O yalnızca güvenlik bilinci çok yüksek bir kurum kurmakla kalmadı; aynı zamanda ABD Donanması içindeki büyük dirence rağmen ortaya çıkan, teknik açıdan şaşırtıcı derecede yenilikçi bir kurum yarattı.
Bunu, daha önce hiç yapılmamış küçük bir nükleer reaktör yapmakla kalmayıp, bir denizaltıya sığabilecek bir reaktör yapmaya çalışmak olarak düşünebilirsiniz. Kolay bir teknik hedef değildi. Üstelik hayatını adadığı kurumun en üst düzeylerinden gelen dirence, hatta onu tamamen ortadan kaldırma girişimlerine karşı bunu başarmaya çalıştı.
Kusursuz biri değildi, ama başarıları kayda değerdi. Özellikle makine mühendisliği alanında çalışıyorsanız hakkında daha fazla okumaya değer.
İkinci Rickover kuralları:
Rule 1: Zaman geçtikçe kalite standartları yükselmeli ve herhangi bir asgari standardın gerektirdiği seviyenin çok ötesine geçmelidir.
Rule 2: Karmaşık sistemleri işleten kişiler son derece yetkin olmalıdır.
Rule 3: Denetçiler kötü haber geldiğinde onunla yüzleşmeli ve sorunu çözebilecek kadar yüksek seviyeye taşımalıdır.
Rule 4: Kendi işinizin tehlike ve risklerine sağlıklı bir saygı duymalısınız.
Rule 5: Eğitim sürekli ve sıkı olmalıdır.
Rule 6: Onarım, kalite kontrol ve teknik desteğin tüm işlevleri birbiriyle iç içe geçmelidir.
Rule 7: Kurum ve üyeleri geçmiş hatalardan öğrenme yeteneğine ve isteğine sahip olmalıdır.
Daha bu ay İsviçre’de, bir hava trafik kontrolörünün bir askeri uçağa yanlış talimat vererek kayalığa çarpmasına neden olmakla suçlandığı ve mahkûm edildiği bir dava vardı.
Suçlu ya da suçsuz kararının doğuracağı çeşitli sonuçlar nedeniyle takip etmesi oldukça ilginçti ve basında da çok yer aldı.
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
Bu, sivil bir mahkeme değil askeri mahkemeydi. Sivil ve askeri hava trafik kontrolörleri aynı şirket olan Skyguide’da çalışsa bile, böyle durumlarda süreç farklı olabilir.
Söylemesi kolay bir ifade, ama on-call nöbetindeyken sabah 3’te başkasının yarattığı keşmekeş yüzünden uyandırıldığımda “suçlama yok” ilk tepkim olmuyordu.
Yine de sorunun köküne inmek, ilgili herkesin çözüm üretmesi ve runbook’ları sürekli iyileştirmek kesinlikle en iyi yol. Evet, bu biraz reaktif; ama önceden yazılmış yönergeler hiçbir şeyi production trafiği kadar yaratıcı biçimde bozamaz.
Garip ya da tesadüfi kesintiler için kişisel olarak kimseye kin tutmayız, ama temel soru şudur: “Neden böyle bir şey oldu?”
Yine de sonsuza kadar Noel’de veritabanı kesintisine yol açan o lanet kişi olarak kalırsın. Belki başka seçeneğin yoktu, ama yine de küfrü yersin.
Hepimizin böyle yaraları var.
Sonra yeniden sorarız: Neden hepimizin böyle yaraları var? Uğraştığımız sistemler yeterince iyi değil mi? Yerel bir öfke, daha sistematik bir soruna işaret ediyor olabilir. Sonunda yine suçlamasız postmortem düşüncesine geri döneriz.