Düşen iPad’in helikopter pedallarına sıkışarak kazaya karıştığı değerlendiriliyor

 (verticalmag.com)
1 puan yazan GN⁺ 2023-07-16 | 1 yorum | WhatsApp'ta paylaş
  • 21 Temmuz 2022’de Idaho’daki Salmon River’da yürütülen yangın söndürme çalışmaları sırasında düşen Rotak Helicopter Services CH-47D Chinook kazasında, enkazdan çıkarılan bir iPad’in yardımcı pilot pedallarına sıkışmış olabileceği araştırıldı
  • Helikopter, nehirde kovasına su doldururken sola dönmeye başladı; saat yönünün tersine dönüşünü sürdürerek 13 saniye içinde nehre çarptı
  • NTSB’nin nihai raporu ve muhtemel neden (probable cause) kararı henüz yayımlanmadı; ancak kamuya açık dosyadaki test özeti, iPad’deki hasar ile kokpit parçalarının temas etmiş olma olasılığını ele alıyor
  • Benzer bir CH-47D üzerinde yapılan canlandırma testinde iPad, sol pedal ile heel slide support assembly arasına sıkışarak pedalın merkeze geri dönememesine yol açtı ve yardımcı pilotun pedal ayar koluna da basınç uyguladı
  • Kokpitte yaygın kullanılan EFB ekipmanları da sabitlenmezse tehlikeli bir nesneye dönüşebilir; bu nedenle sabitleme yöntemleri ve gevşek nesne yönetiminin birlikte gözden geçirilmesi gerekiyor

Salmon River kazası ve soruşturmanın durumu

  • Rotak Helicopter Services tarafından işletilen Boeing CH-47D, 21 Temmuz 2022 öğleden sonra Idaho’daki Salmon River’da yangın söndürme çalışmaları sırasında düştü
    • Helikopter, uzun bir hatta bağlı kovayla nehirden su doldururken sola dönmeye başladı
    • Bir görgü tanığının videosunda, saat yönünün tersine dönmeyi sürdürerek alçaldığı ve 13 saniye sonra nehre çarptığı görülüyor
  • Sahadaki kara itfaiye ekipleri pilot Thomas Hayes’i (41) ve yardımcı pilot Jared Bird’ü (36) sudan hızla çıkardı; ancak ikisi de yaraları nedeniyle hayatını kaybetti
  • NTSB, kazaya ilişkin nihai raporu ve muhtemel neden kararını henüz yayımlamadı
  • Yeni yayımlanan public docket içinde “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary” yer alıyor
    • Nehirden çıkarılan uçuş ekibine ait iPad’de üç belirgin oyuk izi ve kasanın arka tarafından ekrana doğru bükülme izleri vardı
    • Müfettişler, hasarın konumunu doğrulamak için benzer kokpit düzenine sahip bir CH-47D kullandı

iPad’in pedala sıkışmasının canlandırma testi

  • Apple iPad gibi elektronik uçuş çantaları (EFB), uçak kokpitlerinde uçuş planlaması, yardımcı seyrüsefer ve kâğıt dokümanların yerini alma amacıyla yaygın kullanılır
  • Kaza uçuşu sırasında pilot sol koltukta, yardımcı pilot sağ koltukta oturuyordu
  • Müfettişler, yardımcı güçle hidrolik desteği etkinleştirdikten sonra pilotun sol pedalını ileri itti; buna bağlı olarak yardımcı pilotun sol pedalı da ileri hareket etti
    • Sol pedal, sola yaw başlatmak veya sağa yaw’ı durdurmak için kullanılır
  • Test iPad’i yardımcı pilot tarafındaki sol pedal ile gövde yapısı arasına, heel slide support assembly yanına yerleştirilmişken pilotun sol pedalına ek basınç uygulanınca iPad düşüp sıkıştı
    • Bu durumda pedal tekrar merkeze dönemedi
    • Aynı anda yardımcı pilotun sol pedal ayar kolu da itildi
  • Pilotun sağ pedalına basınç uygulanınca iPad, pedal ile heel slide support assembly arasında ezildi
    • Enkazdan çıkarılan iPad’deki oyuk izleri, heel slide’ın alt tarafındaki assembly’nin keskin dikey metal parçalarıyla örtüşüyordu
    • Sağ pedala yapılan ek girişler, iPad’in yardımcı pilot pedal ayar koluna daha fazla basınç uygulamasına neden oldu
  • Kaza helikopterinin enkaz incelemesinde yardımcı pilotun sol pedalının en öndeki ayar konumunda, sağ pedalının ise orta ayar konumunda olduğu görüldü

Kokpit erişilebilirliği kısıtları ve EFB sabitleme riski

  • Kazadaki yardımcı pilotun boyu 5 fit 10 inçti
    • Testte, koltuk emniyet sistemi takılı ve koltuk rahat bir konuma ayarlanmışken 5 fit 7 inç boyundaki bir erkek de 6 fit 2 inç boyundaki bir erkek de sıkışan iPad’e ulaşamadı
    • Yardımcı pilotun uçuş kaskı da iPad’in alınmasını daha zor hale getirmiş olabilir
    • Kaskın gösterge panelinin üst kısmındaki vizöre temas etmiş olma olasılığı da bulunuyor
  • Havacılık güvenliği danışmanlık şirketi Aerossurance’tan Andy Evans’a göre işletmeciler, EFB’leri devreye almadan önce genellikle risk değerlendirmesi yapmak zorunda olsa da EFB’leri gevşek nesne olarak değerlendirmenin risklerini açıkça dikkate almalarını isteyen bir gereklilik çoğu zaman bulunmuyor
    • Evans, bu kazanın kokpitteki tüm gevşek nesnelerin ve EFB gibi durumsal farkındalık araçlarının sağlam biçimde sabitlenmiş olup olmadığının gözden geçirilmesine vesile olmasını umduğunu belirtiyor

İlgili okumalar

1 yorum

 
GN⁺ 2023-07-16
Hacker News görüşleri

  • Birkaç düşünce yazayım: askerî uçak kokpitlerinde, hücreler, su geçirmez cihazlar ya da uçağın basınçlı sızdırmaz bölümleri gibi durumlarda iç ve dış kavramı her zaman net olmayabiliyor
    Bir şey düşürdüğünüzde (FOD, yabancı cisim/yabancı cisim hasarı riski) nereye kadar yuvarlanacağının sınırı belli olmayabilir ya da kokpite bağlı durumdayken onu görmek veya çıkarmak mümkün olmayabilir
    Haberde geçen dümen pedalları ya da çevresindeki mekanik-elektrik bağlantılar buna iyi bir örnek. Bulunamazsa uçağı yere çekip panelleri sökerek didik didik aramak gerekebilir
    Askerî aviyoniklerde harita, seyrüsefer noktası ve havaalanı veritabanları, hava durumu bilgisi, ADS-B bilgisi gibi temel işlevler eksik olabilir ve EFB (elektronik uçuş çantası) bunu tamamlar
    Ama EFB burada FOD riski yaratması, eldiven çıkarmayı gerektirebilen kullanışsız dokunmatik ekranı, BlackBerry veya ForeFlight lisansları, parola zamanlayıcıları ve güvenlik katmanları yüzünden kontrol listeleri ya da yaklaşma usul kartları gibi kritik bilgilere erişimi kilitleyebilmesi nedeniyle iyi bir ikame değil
    Bazen 30 yıllık bir jet için yalnızca iyi bir radar modernize ediliyor, veritabanı ya da daha iyi ekran/UI bütçesi ayrılmıyor; sonuçta kokpite iyi entegre ekipman yerine EFB'ye bel bağlanıyor
    EFB yuvaları, vantuzla kanopiye tutturulan ya da çeşitli yüzeylere klipsle sabitlenen türlerde olabiliyor

    • Düşürülen bir kalem yüzünden neredeyse düşmeyle sonuçlanacak bir olay var. Bir hava gösterisi uçağı, kokpitteki gevşek bir kalem kumanda sistemini sıkıştırdığı için dalışa geçmişti
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD? EFB? ABD ordusu dışında olanların da anlayabilmesi için kısaltmaların açıklanması gerek
    • FOD mu? “EFB, bu FOD endişesi, hantal dokunmatik ekran arayüzü, BlackBerry/ForeFlight lisansları, parola zamanlayıcıları ve diğer güvenlik katmanları nedeniyle kontrol listeleri ve yaklaşma usul kartları gibi kritik şeylerde kilitlenme riski taşıdığı için kötü bir ikame” mi?
      Bu temelde yanlış. ForeFlight gibi EFB'ler yaklaşma usul kartları, türlü grafikler, uçuş kayıtları, sentetik görüş, ADS-B alımı gibi özelliklerle çok zengin ve vazgeçilmez bir araç seti sunuyor
      Operasyonel olarak da son derece güvenilir ve sağlamlar. Aletli uçuş yetkim var; bir ana iPad ve bir yedek iPad ile uçuyorum, bunları kumanda koluna kelepçeyle sabitliyorum ve asla yerlerinden oynamıyorlar
      ForeFlight lisansı derken ne kastedildiğini bilmiyorum. Kuzey Amerika'da ForeFlight, genel havacılık pilotları arasında neredeyse standart
    • Bağlam içinde EFB'nin esas olarak yerine geçtiği şey kâğıt haritalar ve yaklaşma usul kartları; uzun uçuşlarda bunlardan birden fazla kullanıldığı için aslında daha kötü bir FOD riski oluşturmaları bile mümkün
      Çoğu askerî pilot, kokpit içinde FOD riski yaratabilecek eşyaları dummy cord ile bağlamak ya da başka bir şekilde sabitlemek üzere eğitilir
      Tableti, geleneksel kneeboard ya da IFR kayışı kadar sağlam biçimde bacağa bağlamayı sağlayan birçok ürün de var
    • “Bulunamazsa uçağı yere çekip kapsamlı arama yapmak veya panelleri sökmek gerekebilir” denmesinin sebebi ne? Ağırlık azaltma mı? Dışarıdan bakınca tasarım kusuru gibi geliyor

  • EFB (elektronik uçuş çantası), uçaklara türlü kullanılabilirlik sorunları getirdi ve pilotların artık sadece mekanik nedenleri değil başka etkenleri de hesaba katması gerekiyor
    Uçuş kumandalarına bir şey sıkışması yalnızca iPad'e özgü bir durum değil; pano altlıkları ya da su şişeleri gibi nesneler de kazalara katkıda bulundu
    EFB'nin büyük sorunlarından biri, birçok pilotun seyrüsefer ve çarpışmadan kaçınma konusunda bunlara fazla güvenmesi; oysa bunlar ticari hazır ürünler olduğu için uçuş sırasında arızalanabiliyor
    Yazın iPad'lerin çok kolay aşırı ısınıp kendini kapatması yaygın bir durum ve pil ömrü de sorun
    iPad bir tüketici elektroniği ürünü; uçak aviyoniklerinden beklenen toleranslarla kıyaslanamaz, ama artık uçuşta kritik bir araç olarak ona güveniliyor
    Bizzat hava sahasını ihlal eden ya da yolunu kaybeden uçaklar gördüm; bunlar da büyük kazaların “İsviçre peyniri” modeline bir delik daha ekliyor

    • Birinin, bir yolcu uçağının gösterge paneli arkasında bakım yaparken türlü kaybolmuş evraklar bulduğuna dair bir hikâye de var
    • Bugün aşırı sıcak yüzünden kalkış sırasında yerde benim iPad'im kapandı. Neyse ki aptal değilim de kokpitte yedek imkânlarım vardı
    • Talihsiz Titan denizaltısı da gösterge ve kontrol sistemlerinde tüketici sınıfı donanım kullanması nedeniyle eleştirilmişti. Bu tür elektroniklere dayanan tek deniz aracının Titan olduğunu sanmıyorum
      Riskler bilindiği hâlde bu ürünlerin denizde ve havada görev açısından kritik iş akışlarına girmeye devam etmesinin ne anlama geldiğini merak ediyorum

  • Bu analiz tarzı hoşunuza gittiyse Dekker'ın “Field Guide to Understanding 'Human Error'” kitabını şiddetle tavsiye ederim: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    Odak noktası hava kazası soruşturmaları olsa da, teknoloji sektöründekilerin olay incelemelerine doğru yaklaşmayı anlaması için de çok faydalı
    “Salak bir pilot iPad'i düşürdü” deyip bireyi suçlamak kolaydır, ama böyle bir odak uzun vadede güvenliği artırmayı engeller
    Dekker'ın kitabı, burada olduğu gibi gerçekte neyin neden yaşandığını sistem perspektifinden düşünmek gerektiğine dair güçlü bir gerekçe sunuyor; böylece aynı şeyin yeniden yaşanmasını önleyecek zemin çok daha sağlam kurulabiliyor

    • “Accidents in North American Climbing” serisi de bu analiz biçimine giriş için iyi
      Kısa ve sürükleyici pek çok vaka var ve sonunda genelde uygulanabilir bir analiz yer alıyor
      Ek olarak “air hammer”ın ne olduğunu ve bunun yüzünden çadırın dışına savrulmanın bir çığdan nasıl sağ çıkmanızı sağlayabildiğini de öğreniyorsunuz
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • Çok üzücü. Yaşadıkları korkunun ne kadar büyük olduğunu ancak hayal edebiliyorum.
    iPad veya iPhone gibi düşen elektronik cihazların otomobil ya da uzun yol kamyonlarında gaz pedalı veya fren pedalının altına sıkışması yüzünden daha kaç ölümcül kaza yaşandığını merak ediyorum.
    Tabii dikkati dağılmış sürüş de büyük bir sorun.

    • Komşum olan bir fotoğrafçı, 3 helikopterin kalkıp sadece 2’sinin geri döndüğü bir tur grubundaydı. [1] Yolcuları bağlayan sonradan takılmış bir emniyet sistemi vardı ve acil durumda bundan kurtulmak için bunu kesmeleri ya da arkadaki tokayı açmaları gerekiyordu; bu da zaman alıyordu.
      Bir yolcunun emniyet sistemi yanlışlıkla acil yakıt kesme kolunu devreye soktu ve pilot ne olduğunu fark ettiğinde artık çok geçti; nehre mecburi iniş yapmak zorunda kaldı.
      Yolcuların hiçbiri emniyet sistemini kesip çıkamadı ve 5’i de boğuldu.
      Düşen elektronik cihazlarla aynı türden bir olay değil ama bir güvenlik önleminin yanlış işlemesine örnek.
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • Toyota, paspasların gaz pedalının altına sıkışma ihtimali nedeniyle 38 milyon aracı geri çağırdı. En az bir ölümlü kaza da vardı.
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • Kısa süre önce uçtum; artık kalkış öncesi anonslarda, telefonunuzu veya başka bir elektronik cihazı koltukların arasına düşürürseniz kendiniz çıkarmaya çalışmayın, kabin ekibini çağırın deniyor.
      Görünüşe göre insanlar telefonlarını düşürdükten sonra çıkarmaya çalışırken koltuğu hareket ettirmiş, telefon eğilmiş ve batarya delinmiş.
    • Uzun zaman önce nerede okuduğumu hatırlamıyorum ama arabadaki örümcek ya da böcek yüzünden insanların paniğe kapılmasının, açıklanamayan otomobil kazalarının kayda değer bir bölümünü oluşturabileceğine dair bir hipotez görmüştüm.
      Bunun gibi bir nedenle hiç hava kazası yaşanıp yaşanmadığını merak ediyorum.
    • Biraz konu dışı ama Eastern Air Lines Flight 401 de var. Mürettebat, iniş takımı gösterge ışığının yanmaması sorununa öyle odaklandı ki, fark etmeden uçağı düşürdüler.
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • Benzer bir olay olarak, Icon A5 amfibi uçağı [1], içindekilerin üstte bıraktığı Bluetooth hoparlör kalkış sırasında pervaneye çarpınca düştü [2].
    Uçaklara arabalardan biraz daha dikkatli davranmak gerekiyor. Neyse ki ölen olmadı.
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • İki pedal takımı doğal olarak birbirine bağlıdır; bu yüzden ikinci pilotun bu durumda helikopteri toparlaması muhtemelen imkansızdı.
    Büyük uçaklardaki gibi bir girdi izleme ve kontrol sistemi olsaydı kaza önlenebilir miydi?
    Quora’daki bir yanıt [0], helikopter eğitmenlerinin korkudan donup kalan bir öğrenciyle kumanda girdileri üzerinde adeta boğuşmak zorunda kaldığı durumları anlatıyor. Kâbus gibi.
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

  • Bu bana bir anıyı hatırlattı. Kız kardeşim bir keresinde arabada bir mum bırakmıştı.
    İsviçre’deki Oberalppass’tan aşağı inerken, keskin bir virajdan hemen önce o mum fren pedalının altına yuvarlandı.
    Frene bastığımda hiçbir şey olmuyormuş gibi hissetmek gerçekten korkunçtu. İkinci denemede var gücümle bastım, mum kenara itildi ve beni ABS kurtardı.

  • İster kitap, ister iPad, ister telefon, ister kamera olsun, aslında herhangi bir şey olabilirdi
    Pedal ile duvar arasına bir şeylerin düşmesini engelleyecek şekilde tüm tasarımın değiştirilemeyeceğini merak ediyorum

    • Kokpit çevresinde her zaman bir iPad bulunacağını biliyorsanız, pilota sabit bir emniyete alma yöntemi kullanması talimatını verebilirsiniz
      Elbette her zaman başka sorunlar çıkabilir, ancak bugün havacılığın güvenli olmasının büyük bir nedeni, geçmişte yanlış giden her şeyi listeleyip etkisini azaltmak için büyük çaba harcanmış olmasıdır
    • Yazılım geliştirici bakış açısıyla akla başka bir yön geliyor. Uzun vadede, bu tür kumandaların tamamını bilgisayar girdisine dönüştüren fly-by-wire bir çözüm olabilir mi diye düşünüyorum
      Fiziksel bir kumanda herhangi bir şekilde sıkışırsa güvenli moda geçilebilir ve örneğin kaptanın girdisiyle yardımcı pilotun girdisi ayrıştırılabilir
      Elbette geçmiş örneklerde gördüğümüz gibi bu da kendi başına sorun yaratabilir. Örneğin AF447 kazası: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      Panikleyen Bonin, “Artık uçağı kontrol edemiyorum” diye bağırdı ve 2 saniye sonra “Uçağı hiç kontrol edemiyorum!” dedi. Robert, “sol kumanda” diye karşılık verdi ve uçağın kontrolünü devraldı. Stall'dan çıkmak için burnu aşağı indirmek üzere sidestick'i ileri itmeye çalıştı, ancak Bonin hâlâ kendi sidestick'ini geriye çekiyordu. Girdiler birbirini nötrlüyor, “dual input” sesli uyarısı çalıyordu

    • Bunun iPad olması ve kitap olmaması nedeniyle çizik izlerini tespit etmek muhtemelen mümkün oldu. Kitap olsaydı, belki de bugün hâlâ daha büyük bir gizem olarak kalırdı
      Son paragraftaki ders iyi görünüyor:

      “Bu kazanın, operatörlerin kokpit içindeki tüm potansiyel gevşek nesneleri çok ciddiye almasına ve EFB gibi hem değerli bir araç hem de durumsal farkındalık kaynağı olan ekipmanı sağlam biçimde sabitlemesine yol açmasını umuyorum,” dedi Vertical'a gönderdiği e-postada
      Benim anladığım kadarıyla iPad, özellikle ticari olmayan jet pilotları arasında çok popüler; çünkü fiyatına birkaç uygulama eklendiğinde sunduğu deneyim ve fayda neredeyse rakipsiz
      Havacılık sınıfı ekipman çok sayıda düzenleyici engelden geçtiği için çok pahalı ve ne yazık ki bu kurallar muhtemelen bu kazadaki gibi olaylardan sonra bedeli kanla ödenerek yazıldı
      Yine de düzenleyiciler bir şey yapacaksa, erişilebilir elektronik cihazların avantajlarını dikkate alan pratik ve dengeli bir yaklaşım benimsemelerini umarım

    • Uçakta sabitlenmemiş nesnelerin sayısını ve türünü en aza indirmek en iyisidir
      Her şey göreceli; araç havadayken momentumuna göre konum değiştirirse gevşek nesneler kabin içinde savrulur ya da kabin gevşek nesnelere doğru hareket eder
      Bu olayda durumu kötüleştiren şey muhtemelen dar kokpit alanı ve engeli temizlemek için belki de yalnızca 0.5 saniye kadar zaman bulunmasıydı
      Eskiden içecek şişesi ya da kahve kupası gibi şeylerin bardaklıktan düşüp araç pedallarının altına yuvarlandığını sık sık görürdüm
    • Helikopter kokpitinde her şeyin monte edilmesi ya da bağlanması standart işletim prosedürü olmalı gibi geliyor

  • Helikopterler hakkında hiçbir şey bilmiyorum, ama sadece araba kullanma deneyimine bakınca bile, o alana bir şey düşmese bile pedalın takılmasının birçok yolu var gibi görünüyor
    Helikopterlerde arabayı boşa almak gibi bir mekanizma var mı? Havada olduğunuz için iyi bir fikir olmayabilir ama ne demek istediğimi anlarsınız

    • Helikopterlerde, arabalardaki boş vitesin gerçek bir karşılığı esasen yoktur
      Helikopter, parçaların ve gücün birbirine bağlı olduğu ve anında sert şekilde yere dönmemek için birlikte çalışan bir bütündür
      Üstelik helikopterin güç profili, arabaya göre daha fazla boyutta işler
      Uçuş kumandalarının her biri birlikte çalışan temel bileşenlerdir. Birini çıkarırsanız durum katlanarak daha karmaşık hâle gelir
    • Helikopterler dışarıdan bakılınca delice denecek düzeyde bakım görür
      Parçaların ömrü vardır; durumuna bakılmaksızın süresi dolunca değiştirilirler, yoğun denetimlerden geçerler ve pilotlar da uzmandır
      Bu yüzden normalde bir şeyin öylece “takılması” pek olmaz
      Motoru rotordan ayırma diye bir kavram vardır, ama kazara gerçekleşecek türden bir şey değildir
    • Araba benzetmesiyle bu, direksiyonun tek bir yöne kilitlenmesi gibidir
      Motoru rotordan ayırıp bir autogyro gibi güvenle inmeye çalışsanız bile, helikopter yine de yana dönerek spiral bir durumda kalırdı
    • Birleşik Krallık'ta sık verilen örneklerden biri, içecek kutusunun fren pedalının altına sıkışmasıdır

  • Bir kuyruklu piyanonun içinden mekanik kurşun kalem çıkarmaya yardım ettiğim bir olayı hatırlattı
    Gerçekten tam isabet bir yere düşmüş ve sustain pedalını açık konumda sıkıştırmıştı; ele hiç gelmiyordu ve piyanistler sorunu biraz daha kötüleştirmişti
    İşin ironik yanı, çıkarmak için bir dağ bisikleti aleti (Park Tool IR-1.2) kullandık
    Böyle basit bir şeyin trajediye yol açtığını görmek gerçekten çok üzücü

    • Uzun zaman önce bir F1 pilotunun, viraja girmeden hemen önce gazın takılı kalması gibi bir durumu olmuştu
      Virajı çıktıktan sonra sorun çözüldü ama ancak o zaman o virajın tam gazla da güvenle alınabileceğini fark etti ve sonunda yarışı kazandı
    • Eliane Rodrigues'in de benzer bir durumu oldu ve bunu son derece zarif ve komik bir şekilde idare etti
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4