Sağlık sigortanızın talebinizi neden reddettiğini bilme hakkınız
(propublica.org)- ABD’de sağlık sigortası olan kişiler, tedavi veya teminat reddinin gerekçelerini içeren claim file’ı yazılı olarak talep edebilir; bu kayıt, ret kararına itiraz hazırlamak için temel bir belge niteliği taşır
- Federal yasa ve düzenlemelere göre işveren üzerinden sigortalı olanların çoğu, talep sonrası 30 gün içinde claim file’ı almalıdır; ancak sahada bilgilendirme ve işlem süreçleri belirsizdir
- ProPublica’nın okur vakalarını izlemesi sonucunda bazı sigortacıların süreleri aştığı veya mahkeme celbi/mahkeme kararı istediği, claim file taleplerini de yanlışlıkla itiraz olarak işlediği görüldü
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna gibi şirketler tekil vakalarda gecikme ve hatalar gösterdi; ProPublica’nın sorularının ardından 4 sigortacı dosya sağlamaya başladı, bazıları da politika güncellemesi sözü verdi
- Department of Labor yetkilileri, kayıtları sağlamayan sigortacıların yasayı ihlal ettiğini belirtti; talep sahiplerinin sigortacının kullandığı ilgili kanıtları görebilmesi, doğru şekilde karşı çıkabilmeleri için gerekli
Claim file neden önemli?
- ABD sağlık sigortası sektöründe tıbbi hizmet almak isteyen kişilerin on milyonlarca talebi algoritmalar, çalışanlar ve yöneticiler tarafından işlenir
- Ret kararları, hastanın sağlığından çok şirketin kâr-zararına uygun şekilde verilebilir ya da basit hatalardan kaynaklanabilir
- Bir şirket, çocuk tedavisini değerlendirirken pediatrik kriterler yerine yetişkin kriterleri uygulayarak reddetti
- Başka bir iç incelemeci, hastanın talep ettiği ameliyat türünü yanlış okudu ve teminatı bu hataya dayanarak reddetti
- Hastalar, sigorta şirketi çalışanlarının notları, e-postaları ve telefon kayıtları gibi kayıtlar sayesinde başlangıçta bilmedikleri karar sürecini görebildi
- Bu kayıtlar, hastalar ve savunucuları tarafından itirazı oluşturmak ve gerekli tedaviyi güvence altına almak için kullanılır
Yasal haklar ve erişim engelleri
- Federal yasa ve düzenlemeler, sigortacıların yazılı talep üzerine claim file bilgilerini sağlamasını zorunlu kılar
- İşverenleri aracılığıyla sigorta yaptıran çoğu kişi claim file’ı 30 gün içinde almalıdır
- ProPublica, okurların 5 sigortacı nezdindeki talep süreçlerini izlediğinde, birçok şirketin belgeleri ancak soru yöneltildikten sonra paylaşmaya başladığı görüldü
- Claim file talep etme yöntemi ve talep mektubu şablonu Claim File Helper üzerinden görülebilir
- 120’den fazla kişi claim file talep ettiğini veya talep etmeyi planladığını bildirdi; bazıları ret nedenini anlamalarına yardımcı olan bilgiler aldı, ancak daha fazla kişi işlem sorunları yaşadı
- Sigortacı yasal süreyi aştı
- Gerekli olmayan mahkeme celbi istedi
- Claim file talebini başka bir süreçle karıştırdı
Düzenleyici kurumlar ve sigortacıların tepkisi
- Department of Labor’dan Tim Hauser’ın bakan yardımcısı ofisi, 131 milyondan fazla kişiyi kapsayan claim file mevzuatını denetler
- Hauser, kayıtları sağlamayan sigortacıların yasayı ihlal ettiğini söyledi
- Hauser’a göre talep sahipleri, sigortacının kararında kullandığı ilgili kanıtları görebilmelidir ki buna karşılık verebilsinler
- ProPublica, 5 sigortacıya hasta taleplerini ve şirket yanıtlarını sundu ve her vaka için açıklama istedi
- Tüm sigortacılar, hastaların talep ettikleri materyalleri alma hakkı olduğunu kabul etti
- 4 sigortacı, ProPublica’nın sorularının ardından dosya sağlamaya başladı
- 2 sigortacı, gelecekteki talepleri işlemek için politikalarını güncelleyeceklerini açıkladı
- Anthem Blue Cross Blue Shield, kurallar konusunda çalışan eğitimine daha fazla ihtiyaç olduğunu belirtti
- Cigna, hastaların kayıtlara erişmek için mahkeme celbine ihtiyaç duymadığını söyleyerek politika ve iletişimlerini güncelleyeceğini açıkladı
Tekrarlanan sorun türleri
-
Gereksiz mahkeme celbi veya mahkeme kararı talebi
- Cigna ve Anthem, üyelerine claim file kayıtlarını almak için mahkeme kararı ya da mahkeme celbi gerektiğini söyledi
- Public Health Advocates’tan Wells Wilkinson, tüketicilerin ret kararı bağlamında sağlık sigortacısının kullandığı tüm bilgilere erişme hakkı olduğunu söyledi
- Maryland sakini Lisa Kays, 12 Temmuz’da Cigna’dan 4 yaşındaki oğlunun konuşma terapisi teminatının reddiyle ilgili telefon kayıtlarını istedi
- Cigna, eylülde transkriptleri veya ses kayıtlarını almak için mahkeme celbi gerektiğini belirten bir mektup gönderdi
- ProPublica’nın sorularının ardından Cigna, görüşmenin bazı bölümlerinin transkriptini gönderdi ve daha önce reddettiği teminatın bir kısmını geri ödedi
- Kays hâlâ ses kayıtlarını bekliyor
- Pamela Tsigdinos, talebini sunmasından 50 gün sonra, 19 Temmuz’da Anthem çağrı merkezi çalışanından claim file’ı almak için mahkeme celbi gerektiği bilgisini aldı
- Anthem sözcüsü bu yanıtın hata olduğunu belirterek özür diledi; şirket claim file’ı derleyip Tsigdinos’a gönderdi
-
Claim file talebini itirazla karıştırma
- En az 5 kişi, claim file talebi sunduktan sonra sigortacının bunu itiraz olarak yanlış anladığını bildirdi
- UnitedHealthcare vakasında S.J. Farris, 10 Mayıs’ta claim file talep etti; 5 gün sonra itiraz talebi aldıklarına dair yanıt aldı
- Farris düzeltme mektubu gönderdi, ancak İrlanda’daki itiraz sorumlusu claim file talebini anlamadı
- ProPublica’nın sorularının ardından UnitedHealth, ekimde claim file üzerinde çalışıldığını ve yakında alabileceğini bildirdi
- UnitedHealth, üyelerin kayıtlara erişim sorumluluğunu ciddiye aldığını ve yasal uyum süreçleri bulunduğunu belirtti
- Beth Tolley, torunu adına Anthem’den claim file talep etti, ancak sigortacı itiraz talebi aldıklarını belirten bir mektup gönderdi
- Anthem daha önce şirket içi tüm itiraz yollarının tüketildiğini bildirmişti
- Anthem, ekim başında Tolley ailesine başlangıçta teminatı reddedilen tutara denk bir çek gönderdi
- Anthem, kayıtları da yakında göndereceğini belirtti
30 günlük süreyi aşan vakalar
- İşveren üzerinden sigortalı olan çoğu kişi, federal yasaya göre claim file’ı 30 gün içinde almalıdır
- ProPublica’nın izlediği talep sahiplerinden 12’si bu tür sigortaya sahipti, ancak kayıtlarını bu süre içinde alamadı
- Bunlardan 5’i, ProPublica sigortacıya soru yöneltmeden önce 70 günden fazla yanıt bekledi
- Isabella Gonzalez, 8 Ağustos’ta iadeli taahhütlü posta ile claim file talep etti
- Bir Aetna temsilcisi, sistemde talebin görünmediğini söyleyerek çevrimiçi portala yükleme yapmasını önerdi
- Birkaç gün sonra başka bir müşteri hizmetleri çalışanı, Aetna’nın 45 gün içinde yanıt vereceğini söyledi
- Aetna iletişim sorumlusu Alex Kepnes, şirketin başta Gonzalez’in talebini fark etmediği için yanıt vermediğini söyledi
- Kepnes, çalışanların talebi neden doğru şekilde tespit edemediği ve tekrarını önleme adımları hakkındaki takip sorularını yanıtlamadı
- UnitedHealth, Anthem ve Cigna da 30 günlük süreyi tutturamayan şirketler arasındaydı
- Hauser, zamanında yanıt vermenin çok önemli olduğunu, aksi halde düzenlemelere aykırı olduğunu söyledi
1 yorum
Hacker News yorumları
Sigorta taleplerinde tekrar tekrar başıma gelen şey, talep onayı/ret kararı veren kişilerin doktor olmaması ve reddedilen talebe itiraz etmek için mücadele etmeniz gereken tarafın da doğal olarak doktor olmaması
Bu yüzden ret gerekçesini öğrenseniz bile, o gerekçe bazen saçma sapan oluyor ve sigorta şirketinin kendi politikasıyla da doğrudan çelişiyor
mesalamine DR tabletler için aylarca uğraştım, ama meğer sigorta görevlileri bunu tamamen farklı bir form olan mesalamine EC kapsül talebi gibi işliyormuş
Bir doktor ya da eczacı ikisinin eşdeğer olmadığını hemen anlardı, ama sigorta sisteminde onay kriterleri ayrıydı; istediğim ilacın kriterlerini karşılamama rağmen istemediğim ilacın kriterlerini karşılamadığım gerekçesiyle sürekli reddedildim
Yine de ikisi de ağızdan alınan ilaç olduğu için böyle oldu; fitil versiyonu gibi işlemiş olsalardı hata muhtemelen daha bariz olurdu
Geçen yıl iki ay içinde Cigna doktorları bu yöntemle 300 binden fazla ödeme talebini reddetti ve belgelere göre her bir vaka için harcadıkları ortalama süre 1,2 saniyeydi
Gerekçe, bunun görme sigortası tarafından işlenmesi gerektiğiydi; görme sigortası ise yılda yalnızca bir ziyarete izin verdiği için onu da reddetti
Eşimi tedavi eden doktor o vaka üzerine makale bile yayımladı, yani hiç de routine değildi
Neyse ki sigorta şirketinde iyi bir görevliye denk geldik; o kişi bizzat hastaneyi arayıp yeniden kodlama yaptırdı
O zaman işler kendiliğinden düzelir
Sigorta şirketi, ağ dışı maliyetin olağan seviyenin üzerinde olduğunu savundu ve davayı düşürmek ya da geciktirmek için her yolu denedi
Mahkemeye dört kez gitmem gerekti ama sonunda onları hakimin karşısına çıkardım; hakim sigorta şirketinin saçmaladığını gördü ve benim lehime karar verdi
Amaçları mümkün olduğunca çok prim toplamak ve mümkün olduğunca az ödeme yapmak
Neden reddedildiğini öğrenebilmek iyi, ama en başta doktorun kabul ettiği makul bir alternatif olmadan ret verilememesi gerekmez mi diye düşünüyorum
Örneğin markalı reçeteli ilaç yerine jenerik kullanın deniyorsa bunu anlayabilirim
Gerçek durumu bilen bir doktor bir şey yapmak isterken sigorta şirketinin sadece “olmaz” diyebilmesi akıl alır gibi değil
Doktorların sigorta ödemesi almak için gereksiz işlem yapmasından endişe ediliyorsa, bu da ayrıca ele alınmalı
Ret kararı bir hekimden gelmeli ve yalnızca imza atmamalı; reddi bizzat o hekim başlatmalı
Bu hekimin gerçek adıyla hastaya bildirilmesi gerekir ve haksız ret yüzünden hastaya zarar gelirse hem kişisel hem de mesleki olarak sorumlu tutulmalı
Telefonda sigorta görevlisine tıp doktoru diploması olup olmadığını, varsa ret gerekçesini kendisine açıklamasını istediğini duyardım
O yaşlarda böyle sahneleri duymak ilginçti
Çoğu zaman bu, makinenin ürettiği otomatik ret için sadece “CONFIRM”e tıklamak düzeyinde
Jenerik ilaçların yan etkileri için dava açamazsınız
Buna basamak tedavisi (step therapy) denir; doktor markalı ilaç için ön onay istediğinde sigorta şirketi reddedip önce jenerik alternatiflerin denenmesini isteyebilir
Bu tür sorunlar çoğu zaman sağlık hizmeti sağlayıcısının tedavi planını belirlemeden önce sigorta kapsamı kurallarını incelememesinden kaynaklanır
Ancak sağlık hizmeti sağlayıcısı açısından da ek zaman gerektirir, bu zaman için ücret alamaz ve kurallar sigortacıdan sigortacıya değiştiği için yükü büyüktür
Yeni HL7 Da Vinci Project ön onay yükünü azaltma standardı, sağlık hizmeti sağlayıcılarının kapsam kurallarını gerçek zamanlı kontrol edebileceği bir API sunarak otomasyona bir ölçüde yardımcı olabilir
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Temelde sağlık sigortasında bir biçimde maliyet kontrolü ve sağlık hizmetlerinin tahsisi olmak zorunda
Sigorta şirketlerinin yaptığı işin önemli bir kısmı, bunun mevcut en iyi klinik uygulama standartlarına göre tıbben gerekli bir tedavi olup olmadığını doğrulamak ve maliyet-fayda dengesini değerlendirerek israfı, sahtekârlığı ve kötüye kullanımı önlemektir
Ne yazık ki bazen hasta bu arada sıkışıp kalıyor
Şu anda Blue Shield ile tam olarak aynı mücadeleyi veriyorum
Hiçbir ilerleme yoktu; LinkedIn'de yöneticilerle bağlantı kurup onları açıkça utandırmaya başlayınca konu executive relations teame aktarıldı
O ekip de işi çözmekte aynı derecede başarısız, ama en azından sonuçsuz itiraz sunabileceğim bir departman daha olmuş oldu
Saatlerce telefonda kalıyor ama genellikle istediği sonucu alıyor
Bunun için kapsam haklarını, CPT kodlarını ve ret gerekçelerini anlamak gerekiyor
Eskiden yüksek varlıklı kişilere hizmet veren bir aile ofisinde tüm ailenin sağlık masraflarını bu şekilde yönetirdi
Bu beceriyi insanlara hizmet olarak sunmanın yollarını düşündük; HIPAA ile ilgili zorluklar olacaktır ama insanlara yardım etme fırsatı var gibi görünüyor
Artık paramı başka bir yere vermeliyim
Muhtemelen orası da aynı derecede kötü olacak, ama yine de “ben üzerime düşeni yaptım” gibi bir şey
Faydalı olabilecek bir bağlam olarak, küçük ölçekli bir işveren değilse taleplerin maliyeti genellikle işveren tarafından self-insured olarak karşılanır
İşverenler Cigna veya BCBS’yi idari işlevler için kullanır, ancak gerçekte ne kadar ödeme yapılacağına ilişkin yaklaşımı işveren belirler
Bu yüzden aynı eyalette, dışarıdan bakınca aynı sigorta şirketini kullanıyor gibi görünseler bile kapsam farklılaşır
Ancak federal yasalara ve federal düzenlemelere uymak zorundadırlar
2005’te Dupont’ta çalışırken zorunlu işitme testi yaptırmıştım
Sonuçları istediğimde, bunların şirketin malı olduğu için erişemeyeceğim söylendi
O zaman bile sağlığıma ilişkin bilgilerin benden saklanmasının etik olmadığını düşünmüştüm; şimdi geriye dönüp bakınca bunun yasadışı da olabileceğini düşünüyorum
Elbette geçtim ama sonucu merak edip sorduğumda, uyuşturucu testi şirketi de sonucun şirketin malı olduğunu söyledi
Bunun pek bir anlamı var mı emin değilim
Sigorta şirketleri maliyetleri düşürmeyi hedeflediği için talepleri reddeder
Her türlü gerekçelendirme, eninde sonunda uydurulmuş bir bahaneye ya da muğlaklık yaratmak üzere tasarlanmış saçma derecede karmaşık iç politikalara işaret ediyor olabilir
Bu politikaların açıklanmasını talep edebilirsiniz, ama bu politikaların sonlu ve insanların anlayabileceği bir biçimde olduğunu nasıl garanti edebilirsiniz?
Referandum metinleri ya da cep telefonu sözleşmeleri benzer örneklerdir
Kasıtlı bir örtbas da olabilir, ama birileri sadece hata yapmış da olabilir
İnsan hatası gerçekten vardır
Makalenin kendisi de, işverenin yasal olarak talep dosyasını 30 gün içinde sağlamak zorunda olduğunu bilmeyen kişilerin hataları dahil, birden fazla insan hatasını gösteriyor
ABD sağlık sistemi denen distopyada Titanik’in güvertesindeki sandalyeleri düzenlemekten ibaret
Bunun iyi bir sistem olduğuna gerçekten inanan var mı?
Sistemin bütünü, talebin esnek olmadığı alanlarda kapitalizmin nasıl başarısız olduğunu gösteren bir örnek
Sağlık sigortacıları, sağlık hizmeti sunmayarak kârlarını artırmak ve tüketicilerle devletten servet çekmek için var
Ön onayların reddedilmesi ile kâr artışı arasında doğrudan bir bağlantı var [1]
İlginç bir bilgi olarak, Obamacare, yani ACA içine lobi faaliyetleri sayesinde doktor sahipliğindeki hastanelerin yasaklanması da eklenmişti [2]
Buna, kârı artırmaya yönelik yapay engeller ve rant arayışı da ekleniyor
Sağlık sigortacıları birleşerek büyümeye devam ediyor; örneğin reçetelerin yalnızca kendi PBM’lerinin onayladığı eczacılarda karşılanmasını şart koşuyor ya da sağlık hizmeti sağlayıcılarını satın alıyorlar
UnitedHealthcare’in büyük hissedarı olmayan birinin bu sistemi savunabilmesi tamamen delilik gibi geliyor
Buna rağmen sıradan insanlar “sigortamı kaybetmek istemiyorum” diye sistemi savunuyor; bu da inanılmaz derecede kısa görüşlü ve bencilce
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Tam olarak aynı konu değil, ama hastane faturası çok yüksek göründüğünde kalem kalem döküm istendiğinde tutarın sihirli biçimde düştüğüne dair çok örnek var
Bu serinin tamamı da ilginizi çekebilir
https://www.propublica.org/series/uncovered