CPAP’inizi Sadece 666 Günde Nasıl Değiştirirsiniz

CPAP değiştirme hikâyesi: 666 günlük yaşam ve mücadele

• CPAP cihazının bozulmasıyla başlayan, neredeyse 2 yıla yayılan zahmetli bir sigorta talebi süreci deneyimi.
• Anthem sigorta şirketiyle yaşanan sayısız müşteri desteği sorunundan biri olarak; talep sürecinde nazik kalmayı, her şeyi belgelemeyi, kayıt tutmayı, talep prosedürünü izlemeyi, eyalet bazındaki sigorta talep mevzuatını kontrol etmeyi, yasal son tarih geçince müşteri hizmetlerini aramayı, eyalet düzenleyici kurumuna şikâyette bulunmayı ve doğrudan CEO ekibine ulaşmayı öneriyor.

CPAP cihazı arızası ve talep süreci

• CPAP cihazı bozulunca onarım yöntemini sormak için Anthem Ohio ile iletişime geçiliyor, yerel tıbbi cihaz sağlayıcılarının listesi alınıyor ve onlarla iletişim kurulmaya çalışılıyor.
• Listedeki şirketlerin çoğunun CPAP hizmeti vermediği, bazılarının ise doktor talimatı olmadan onarım yapmadığı görülüyor.
• Orijinal CPAP’i sağlayan uyku merkezi ve birinci basamak doktoruyla iletişime geçilip birbirleriyle konuşmaları isteniyor.
• 34. günde Anthem’den CPAP değişimi onayı alınıyor ve bekleme listesine giriliyor.
• 233 gün boyunca tıbbi cihaz şirketiyle düzenli olarak iletişime geçilip durum soruluyor, ancak stok yetersizliği nedeniyle ilerleme olmadığı anlaşılıyor.

CPAP.com üzerinden çözüm ve ek sorunlar

• Gerekli cihazın CPAP.com’da stokta olduğu görülüyor ve 3.000 dolardan fazla ödenerek satın alınıyor.
• Fatura Anthem’e çevrimiçi olarak gönderiliyor ve gerekli tüm belgeler ekleniyor.
• Fatura gönderildikten sonra Anthem’den, faturadan hiç bahsetmeyen ve anlaşılması güç bir itiraz mektubu geliyor.
• Anthem’in web sitesinde ve müşteri hizmetlerinde talep kaydı bulunamıyor, faturanın tekrar postayla gönderilmesi söyleniyor.

Anthem ile süren iletişim ve sorun çözme

• Anthem müşteri hizmetleriyle yapılan ek görüşmelerde faturanın kaybolduğu anlaşılıyor ve böyle bir talep olmadığı söyleniyor.
• Anthem’in üyelerin ekipman için doğrudan talep oluşturamayacağını söylemesi üzerine CPAP.com ile iletişime geçilip durum soruluyor.
• Anthem ile yeniden iletişime geçilerek faturanın sunulduğu doğrulanıyor, ardından fatura üçüncü kez hazırlanıp taahhütlü postayla gönderiliyor.
• Anthem tekrar aranarak faturaya yanıt isteniyor ve talebin reddedildiği öğreniliyor.

Hukuki adımlar ve nihai çözüm

• Sigortanın düzenlemeye tabi bir sektör olması nedeniyle Ohio yasaları inceleniyor ve sigorta şirketinin taleplere 30 gün içinde yanıt vermesi gerektiği görülüyor.
• Ohio Sigorta Departmanı’na şikâyette bulunuluyor ve Anthem’in yasal süreyi aştığı bildiriliyor.
• Anthem’den, talebin sisteme kaydedildiğini ve işleme alındığını belirten bir e-posta geliyor.
• Anthem’in talep işlemleri gecikmeye devam edince CEO’ya e-posta gönderiliyor, ardından Anthem’in üst düzey yöneticilerinden biri iletişime geçiyor.
• Anthem’in üst düzey yöneticisi talep sorununu çözüyor ve faturanın tamamının ödenmesine karar veriyor.
• 666 günün sonunda çek alınıp bankaya yatırılıyor.

GN⁺’nin görüşü

• Bu vaka, sağlık sigortası talep sürecinde yaşanabilecek karmaşıklık ve gecikmelere dair gerçek bir deneyim gösteriyor.
• Talep sürecinde sabrın ve belgelemenin önemini vurgularken, sigorta şirketiyle iletişimde ortaya çıkabilecek sorunları da gözler önüne seriyor.
• Bu hikâye, sigorta talebinde bulunanlara süreci anlamaları ve gerekli adımları atmaları konusunda yardımcı olabilecek içgörüler sunuyor.

[GN⁺]

Hacker News görüşleri

• Vietnam'da ABD'den CPAP cihazı ithal etmek gerçekten maceralı olabiliyor.

  • Vietnam'da CPAP cihazlarının fiyatı $650'dan $2K+'a çıkıyor.
  • ABD'de reçete gerekiyor ve çevrimiçi bir hizmet üzerinden kısa bir görüntülü görüşmeyle bir "reçete" alınıyor.
  • Cihaz bir kargo yönlendirme hizmetiyle gönderildi, ancak evrak işlerinde sorun çıktı.
  • Vietnam gümrüğünde neredeyse 4 ay bekletildi.
  • Gümrük, cihazın kullanılmış gibi göründüğünden ya da yeniden satış amacıyla ithal edildiğinden şüphelendi.
  • Reçete getirme talebine rağmen Vietnam'da CPAP için reçete yazılmıyor.
  • Uyku apnesi test sonucu yeterli kanıt kabul edildi ve sonunda cihaz teslim alındı.
  • Buna rağmen bu rastgele bürokrasiyi ABD'nin sigorta sistemine tercih ediyor.

• CPAP cihazları ve ABD sigortasındaki "compliance" sorunu.

  • Sigorta şirketleri cihaz kullanım kayıtlarına erişim istiyor ve gerçekten kullanıldığını doğrulamadan masrafı karşılamıyor.
  • CPAP cihazlarında veri yüklemek için hücresel modem de içeren karmaşık, kurcalamaya dayanıklı kayıt mekanizmaları var.
  • Bu gözetim rahatsız edici ve istilacı; ayrıca uyku apnesi tedavisine zarar veriyor.
  • CPAP'e ihtiyaç duyanların yaklaşık yarısı cihaza alışmakta zorlanıyor ve bu yüzden kullanmayı bırakıyor.
  • Uyku apnesinden şüpheleniliyorsa bir doktora danışılması öneriliyor; CPAP birçok kişi için etkili olsa da başka tedavi seçenekleri de var.

• Karmaşık şirket süreçlerini kullanmak zorunda değilsiniz.

  • Sigorta poliçesini kontrol edin, yeni cihazın parasını ödeyin ve ardından sigorta şirketinden geri ödeme isteyin.
  • 30 gün içinde ödeme yapılmazsa küçük meblağlı alacak davası açın.
  • Sigorta şirketi mahkemeye gelmek ya da icra memurunun genel merkeze gitmesini istemeyeceği için sonunda ödeme yapar.

• Sigorta tazminatı yönetim sürecinin akışına dair deneyim.

  • Hikâye, ABD'li sigorta şirketi Anthem'in arka uç süreçlerinde ciddi kusurlar olduğunu düşündürüyor.
  • Karmaşık süreçler, geçerli taleplerin bürokratik bir kara deliğe düşerek ödeme yapılmamasına yol açabiliyor.
  • Ancak gerçekte tazminat işleme yönetimi kararı ile masrafı ödeme kararı arasında çoğu zaman bağlantı yok.
  • Anthem gibi sigorta şirketlerinde masrafların büyük kısmını çoğu zaman Anthem değil, üçüncü taraf yöneticiler ya da federal hükümet üstleniyor.
  • Bu talebin işlenmesi muhtemelen Anthem'in doğrudan ödeyeceği tutardan çok daha pahalıya mal oldu.
  • Sorunu çözmeye yatırım yapmanın ROI'sini tahmin etmek zor olduğundan, değişim ihtiyacını göstermek için çok sayıdaki küçük vakayı görünür kılmak önemli.

• Kaiser Permanente kullanan bir sağlık hizmeti sağlayıcısının deneyimi.

  • Kaiser, sağlık sigortası ile sağlık hizmeti sağlayıcısı rolünü birleştiren entegre bir bakım sağlayıcısı.
  • Kaiser kusursuz değil ama bu tür kâbus gibi sorunlar yaşanmıyor.
  • Kaiser'de doktor reçete ederse bunun kapsam dahilinde olması da garanti oluyor ve ayrı bir tazminat bölümü yok.
  • Kaiser'i seçerek yılda $3000 tasarruf ediliyor ve Kaiser hastanesine her yatışta fatura görmeme rahatlığı yaşanıyor.
  • Daha fazla entegre sisteme ihtiyaç var; ayrıca tam entegre kapsam sunan rakip hastane sistemleri arasında seçim yapılabilen bir rekabet ortamı olmalı.

• Birleşik Krallık'ın, Muhafazakârların NHS'yi adım adım dağıtma girişimlerine rağmen ona neden sıkı sıkıya tutunduğu anlaşılabiliyor.

• Sağlık sigortasındaki tüm girişimler böyle; başka bir sektörde buna "dolandırıcılık" denirdi.

• ABD'de yenilikçi tedavileri pazara sunmanın önündeki en büyük engel sigorta geri ödemesi.

  • Teknoloji onlarca yıldır kanıtlanmış olsa da, ABD sigortasının tedaviyi karşılaması bir mücadele konusu.
  • Sigorta talepleriyle ilgilenen uzman ekipler var ve ABD dışında sigorta engelleri çok daha düşük.

• ABD'den Avustralya'ya gelen bir ziyaretçi, reçetesiz ve ucuza CPAP satın alınabilmesine şaşırıyor.

• Bu hikâyeyi okuyunca öfkeleniyor. Pek çok kişi vazgeçerdi ama yazar vazgeçmeyip sorunu çözüyor.