Kolonoskopi yaptırmaya değer mi?

• ABD’de 45 yaş üzerindekilere düzenli kolonoskopi öneriliyor, ancak maliyet, invazivlik ve yan etki olasılığı nedeniyle gerçek faydanın randomize çalışmalarla doğrulanması önem kazanıyor
• NordICC, 2009–2014 arasında 55–64 yaşındaki 85.179 kişiyi tek seferlik kolonoskopi daveti alıp almamaya göre rastgele ayırdı; davet edilenlerin yalnızca %42’si testi yaptırdı ve medyan 10 yıl izlendi
• Önceden kaydedilmiş niyet edilen tarama analizinde kolorektal kanser görülme sıklığı %18 azaldı, ancak kolorektal kanser ölümlerindeki %10 azalma ve toplam ölümlerdeki %1 azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi
• Yalnızca testi gerçekten yaptıranlara bakıldığında kolorektal kanser ölümünde %50 azalma olduğu yorumu da yapılıyor, ancak kabul edenlerle reddedenler arasındaki temel farklar nedeniyle per-protocol analizi yanlılığa açık
• En iyi tarama yöntemi ve faydanın büyüklüğü hâlâ tartışmalı olsa da, uygun yaştaysanız veya semptomlarınız varsa dışkı testi, kolonoskopi, sigmoidoskopi ya da BT kolonografi gibi yöntemlerle taramanın kendisini yaptırmak önemli

---

Amerikan usulü kolorektal kanser taraması sorusu

• Kolorektal kanser, dünya genelinde her yıl 1 milyondan fazla insanın ölümüne yol açan ikinci en ölümcül kanser ve tüm ölümlerin %1,7’sini oluşturuyor
• ABD’de kolorektal kanser nedeniyle her yıl 50.000 kişi ölüyor ve 45 yaş üzerindekilere düzenli kolonoskopi öneriliyor
• Kolonoskopi, ABD’de onlarca yıldır standart tarama testi olsa da ABD dışında kolorektal kanser taraması için nadiren kullanılıyor
• Pahalı, invaziv ve rahatsız edici olabilmesi, ayrıca nadir de olsa ciddi yan etkiler taşıması nedeniyle gerçek değeri temel tartışma konusu

Kolonoskopinin kanseri önlediği fikrinin mantığı

• Kolonoskopi, adenom-karsinom hipotezine dayanıyor
  • Kolon epitel hücrelerinde DNA hataları birikirse polip adı verilen hücre kümeleri oluşabiliyor
  • Polipler genellikle kanser değildir, ancak uzun süre içinde ek mutasyonlar kazanırsa çevre dokuya yayılan kansere dönüşebilir
• Testten önce bağırsağın boşaltılması gerekir; doktor, ışık ve kamera bulunan 1,5 metrelik esnek bir tüple tüm kolonu inceler, polipleri çıkarır veya örnek alır
• Amaç yalnızca kanseri saptamak değil, kanser öncesi polipleri çıkararak kanser gelişimini önlemektir

Alternatif testler ve mevcut kanıtlar

• Gizli kan dışkı testi, dışkıdaki görünmeyen kanı arar; eski guaiac tabanlı testler randomize kontrollü çalışmalarda kolorektal kanser ölümlerini %9–22 azaltmıştır
• Daha yeni dışkı testleri antikorları veya genetik mutasyonları arar ve daha duyarlıdır, ancak ölüm azaltıcı etkilerini ölçen randomize kontrollü çalışmalar henüz yoktur
• Sigmoidoskopi, 0,6 metrelik bir tüp kullanan “mini” kolonoskopiye yakındır
  • Kolonoskopiden daha hızlı, daha güvenli, daha az ağrılı ve daha ucuzdur
  • Yalnızca alt sigmoid kolonu görebilir
  • Randomize çalışmalarda kolorektal kanser ölümlerini %26–30 azaltmıştır
• İlke olarak kolonoskopi, dışkı testine göre polip çıkarabildiği ve sigmoidoskopiye göre tüm kolonu görebildiği için daha iyi olabilir
• Ancak National Polyp Study, herkese kolonoskopi uygulandıktan sonra başka benzer gruplarla karşılaştırma yapan bir çalışmaydı; gerçek anlamda randomize bir karşılaştırma değildi
• Cross et al., kolorektal kanser şüphesi olan hastalarda yalnızca sigmoidoskopiyle kanserlerin %80’inin saptanabildiğini bildirdi

NordICC çalışmasının tasarımı ve sonuçları

• Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer yani NordICC, kolonoskopinin kanser ve ölümü ne kadar azalttığını ölçmeyi amaçlayan büyük bir randomize çalışmadır
• 2009–2014 arasında nüfus kayıtlarından rastgele seçilen 55–64 yaş grubunu kapsıyordu
  • Nihai analiz 85.179 kişiyi içeriyordu
  • Ülkeler ağırlıklı olarak Polonya %64,1, Norveç %31,2 ve İsveç %4,3 idi
  • Başlangıçta 94.958 kişi belirlenmişti, ancak Hollanda’daki 9.780 katılımcı AB veri koruma düzenlemelerine dayanan Hollanda yasaları nedeniyle izlenemediği için son analizden çıkarıldı
• Katılımcıların üçte biri tek seferlik kolonoskopi daveti aldı; kalan üçte ikisiyle iletişime geçilmedi ve muhtemelen çalışmaya dahil edildiklerini bile bilmiyorlardı
• Davet edilenlerin %42’si kolonoskopi yaptırdı, %58’i reddetti
• Araştırmacılar medyan 10 yıl boyunca devlet kayıtları üzerinden kolorektal kanser tanısı, kolorektal kanser ölümü ve tüm nedenlere bağlı ölümü izledi
• Önceden kaydedilmiş niyet edilen tarama analizi, davet alan tüm grup ile kontrol grubunu karşılaştırdı
  • Kolonoskopi yaptıran %42 ile reddeden %58 birlikte davet grubu olarak değerlendirildi
  • Kolorektal kanser görülme sıklığı %18 azaldı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı
  • Kolorektal kanser ölümü %10 azaldı, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi
  • Toplam ölüm %1 azaldı, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi

%42 katılım oranı ve %50 ölüm azalması tartışması

• Kolonoskopi fiilen yapılmadıkça etkili olamayacağı için, düşük katılım oranı en büyük tartışma noktası oldu
• Bazı doktorlar, testi gerçekten yaptıranlara bakıldığında kolorektal kanser görülme sıklığının %31 ve kolorektal kanser ölümünün %50 azaldığını vurguluyor
• Ancak testi kabul edenlerle kontrol grubunu basitçe karşılaştırmak sorunludur
  • Testi kabul edenlerle reddedenler yaş, cinsiyet, eğitim, etnik köken, aile öyküsü, sağlık durumu ve sağlık hizmeti kullanma eğilimi açısından farklı olabilir
  • Çalışma sonunda kolorektal kanser tanısı kontrol grubunda %1,2, reddedenlerde %1,05, kabul edenlerde %0,89 idi
  • Kolonoskopi yaptırmayan reddedenlerde bile kontrol grubuna göre daha az kolorektal kanser tanısı vardı; bu da gruplar arasında baştan farklar bulunduğunu gösteriyor
• Niyet edilen tarama analizi, rastgele atanmış grupları karşılaştırdığı için programın gerçek etkisini daha sağlam tahmin eder
  • Ancak davet edilenlerin yarısından azı testi yaptırdığı için, kolonoskopinin kendi etkisini olduğundan düşük gösterebilir
• %42 katılım oranı basitçe düzeltilirse etki 1/0,42 yani 2,38 kat olur
  • Herkesin testi yaptırdığı varsayılırsa kolorektal kanser tanısında %43, kolorektal kanser ölümünde %24 azalma elde edilir
  • Ancak testi yaptıranlar rastgele belirlenmediği için bu düzeltme saf bir hesaplamadır
  • Riski yüksek olanlar teste daha fazla katıldıysa, uygulanan kolonoskopi rastgele atamadan daha verimli dağıtılmış olabilir; bu durumda bu düzeltme abartılı olabilir
• Karmaşık per-protocol analizi, yaş, cinsiyet, ülke ve grup bilgilerini kullanarak kabul edenlerle kontrol grubunu matematiksel olarak eşleştirmeye çalıştı ve kolorektal kanser tanısında %31, ölümde %50 azalma sonucuna ulaştı
• Aynı makaledeki duyarlılık analizinde kolorektal kanser tanısında %34, kolorektal kanser ölümünde %28 azalma bulundu
• Araştırmacılar dergi mektuplarında per-protocol analizinin yanlılığa açık ve daha az güvenilir olduğunu, ayrıca şu an ölüm sayısının düşük olması nedeniyle aşırı yorumdan kaçınılması gerektiğini belirtti

10 yıllık takip süresinin sınırlamaları

• Bazı doktorlar, poliplerin kansere dönüşmesi ve kanserin ölüme yol açmasının uzun zaman alması nedeniyle 10 yıllık takibin yeterli olmadığını düşünüyor
• NordICC hâlâ devam ediyor ve 15 yıllık sonuçlar daha fazla bilgi sağlayabilir
  • Nihai 15 yıllık sonuçların muhtemelen 2027’de açıklanacağı belirtiliyor
• Kolonoskopiyle ilgili daha önce randomize bir çalışma yoktu, ancak sigmoidoskopi çalışmalarıyla zaman içinde karşılaştırma yapılabilir
  • NORCCAP Norveç’te yürütüldü ve erkeklerin %61’i taramayı kabul etti
  • UKFSST Birleşik Krallık’ta yürütüldü ve %71’i taramayı kabul etti
• Tanı azalması eğrisi başlangıçta taramanın gizli kanserleri daha çok ortaya çıkarması nedeniyle negatif görünebilir
• NordICC’deki tanı azalması sigmoidoskopi çalışmalarından daha küçüktü, ancak düşük katılım oranı bunu etkilemiş olabilir; genel eğri ise zaman geçtikçe ılımlı bir faydaya işaret ediyor
• Ölüm eğrilerini yorumlamak daha zordur
  • Diğer çalışmalar 5–7 yıl arasında en yüksek etkiye ulaştıktan sonra dalgalanma gösterdi
  • NordICC’de ise çalışmanın neredeyse sonuna kadar davet grubunda kolorektal kanser ölümü daha yüksekti; bu da yalnızca kötü şansın sonucu olabilir

Avrupalı doktorlar arasında test kalitesi tartışması

• Kolonoskopi ekipmanı standartlaştırılmış olsa da hangi lezyonun şüpheli görülüp çıkarılacağı büyük ölçüde doktorun yargısına bağlıdır
• Doktorun becerisi, kanser öncesi polipleri ne sıklıkla bulduğunu gösteren adenom saptama oranı ile sıkça ölçülür
  • ABD’li doktorlarda bu oran %40’tır
  • NordICC’de ise %31 idi
• Bazıları, Avrupa’da kolonoskopi daha az yaygın olduğu için doktorların deneyiminin daha sınırlı olabileceğini düşünüyor
• Cappell et al., ABD’de kolonda daha fazla adenom bulunma olasılığını öne sürdü
  • Obezite prevalansı %30’a karşı %12
  • Sigara kullanım öyküsü, yağ ve kolesterol alımı ile fiziksel aktivite farkları da gündeme getirildi
• Dominitz and Robertson, yaşam tarzı farklarına rağmen ABD’de kolorektal kanser oranlarının oldukça daha düşük olduğunu söyleyerek buna itiraz etti
• Tanı oranları ne kadar agresif arandığına göre, ölüm oranları ise tedaviye göre değiştiği için ülkeler arası kanser görülme sıklığını kusursuz biçimde yansıtmaz
• NordICC’de yaklaşık 12.000 kolonoskopinin içinde 0 perforasyon görüldü
  • Önceki çalışmalarda perforasyon oranı 100’de 1 ile 20.000’de 1 arasında bildirilmiştir
  • İşlemlerin çoğunun sedasyon olmadan yapılması, doktorların fazla kuvvet uygulamasını zorlaştırmış olabilir ve bunun perforasyon azalmasına katkı sağlamış olabileceği tahmin ediliyor
  • Buna karşılık, sedasyon olmadan yeterince ayrıntılı bir inceleme yapmanın zor olduğu görüşü de var
• Ortalama bir Amerikan kolonoskopisinin NordICC’deki testlerden daha iyi olabileceğine dair zayıf kanıtlar var, ancak kesin bir sonuca ulaşılamıyor

Toplam ölüm sinyalinin neden küçük kaldığı

• Tıp dışı bazı gözlemciler, toplam ölüm oranının kontrol ve davet gruplarında aynı olması nedeniyle kolonoskopinin değerini sorguluyor
• Ancak yalnızca toplam ölüm sonuçlarına bakarak kolonoskopinin değersiz olduğu sonucuna varmak zor
• Kolorektal kanser ölümündeki değişim küçüktür ve diğer nedenlere bağlı ölümlerden gelen büyük gürültü içinde kaybolur
• “Sihirli kolonoskopi”nin kolorektal kanser ölüm riskini sıfıra indirdiği varsayılan milyonlarca simülasyonda bile, sonuçlar davet grubunda toplam ölümün %5,6 daha düşük olmasından %2,5 daha yüksek olmasına kadar değişiyordu
• Bu çalışma büyüklüğüyle toplam ölüm oranındaki küçük sinyalleri istikrarlı biçimde saptamak zordur

ABD ile Avrupa arasındaki değerlendirme farkı

• Avrupalı düzenleyiciler, gizli kan dışkı testini önermeyi sürdürmek için iki neden öne sürüyor
  • Avrupa’da insanlara herhangi bir kolorektal kanser taraması yaptırmak zor, kolonoskopi onayı almak ise özellikle daha zor
  • Kolonoskopinin maliyet etkinliği henüz kanıtlanmış değil
• ABD’de U.S. Preventative Service Task Force tavsiyelerini belirlerken maliyeti açıkça dikkate almıyor
• ABD’de yaklaşım, kolonoskopinin etkili olmasının beklendiği ve bu nedenle yapılmamasının daha riskli olduğu yönüne daha yakın
• Amerikalılar, doktorların onlarca yıldır kolonoskopinin önemini anlatması nedeniyle bu teste daha açık olabilir
• NordICC, kolonoskopinin hâlâ pahalı olduğu ve diğer testlerden daha iyi olabileceği, ancak bunun kesin olarak kanıtlanmadığı yönündeki genel tabloyu büyük ölçüde değiştirmiyor

Pratikte geriye kalan seçim

• Tarama etkilidir
• Uygun yaştaysanız tarama yaptırmalısınız; bağırsakla ilgili belirtileriniz olağandışıysa gecikmeden test yaptırmalısınız
• En iyi tarama yöntemi ve faydanın büyüklüğü tartışmalı olsa da, kolorektal kanser erken saptanırsa tedavi olasılığı yüksektir
• Birden fazla seçenek vardır
  • Dışkı testi
  • Mümkünse multitarget DNA test
  • Kolonoskopi
  • Sigmoidoskopi
  • “Sanal” BT kolonoskopi
  • Yutulabilir kamera
• Önemli olan, bir şekilde kolorektal kanser taramasını gerçekten yaptırmaktır

[GN⁺]

Hacker News yorumları

• Kişisel bir hikâye ama 20 yaşındayken iş yerinin tuvaletinde çok miktarda kan gelmeye başladı; utandığım için görmezden geldim.
  Sonraki 10 yıl boyunca birkaç ayda bir tekrar etti; kan durana kadar 20 dakika beklemek zorunda kaldığım zamanlar oldu. Böyle bir belirti görürseniz kesinlikle benim yaptığımı yapmayın. TotalBiscuit de benzer bir sorunu saklayıp hayatını kaybetmişti; ben de aslında hayatımla kumar oynamışım.
  Muayene olmaya karar verdiğimde sürecin kendisi 2 yıldan fazla sürdü; ondan önceki 1 yıl boyunca doktorlar telefon numarası listeleri verdiği hâlde erteledim. Sonuçta hemoroid çıktı ama kanser olsaydı kızımın düğününü göremeden ölmüş olabilirdim. Kan görürseniz kontrol ettirmek iyi olur; sadece iç huzuru bile bu rahatsızlığa ve zahmete değerdi.

  • Parlak kırmızı kanın hemoroid olma olasılığının daha yüksek olduğu, koyu kırmızıysa kalın bağırsağın daha iç kısımlarından geliyor olabileceği ve mutlaka kontrol ettirmenin iyi olacağı söylenir.
    Ayrıca 3 yıla yayılan dışkıda gizli kan testinin kolorektal kanseri saptama oranının yüksek olduğunu duymuştum; NHK Doctor's Insight'ta görmüştüm: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
  • Damgalanmayı azaltmak için ben de kendi hikâyemi anlatayım: Birkaç ay önce gastrointestinal belirtiler yüzünden saatlerce süren ağrı ve kusmayla tamamen yere serildim; nedeni enfeksiyondu ama MRI’da bağırsak görünümünün Crohn hastalığına benzediği söylendi.
    Bu yüzden kolonoskopi yaptırdım ve sonuç normaldi. Bağırsak temizleme solüsyonunu içmek pek hoş değil ama yapıp bitirilecek bir şey. 2 galon tuzlu su ve bir hastane ziyaretiyle kızınızın düğününü görebilecekseniz bunu yapmalısınız; utanılacak bir şey değil.
    Sonrasında bende de hemoroid oldu ama mısır tanelerini beslenmemden çıkarınca geçti; daha sonra tekrar yiyebildim.
  • Bide taktırdığımdan beri hemoroidim olmadı. Hassas anüse sahip olanlara bilgi olsun.
  • Ben de neredeyse aynı şeyi yaşadım; 40’larımda kanama başladı ve çok utandığım için erteledim. Kanama şiddetli olduğu için anemi gelişti ve demir takviyesi almak zorunda kaldım; sonunda doktorlar gastroenteroloji ve kolonoskopi önerdi ama hem sürecin kendisinden hem de sonuçtan korktuğum için sürekli erteledim.
    Daha sonra görüştüğüm uzman, belirtilere —özellikle anemiye— bakarak bunun %99 hemoroid olduğunu düşündü ama yine de kolonoskopi yaptı; GERD olduğu için sedasyon altındayken endoskopi de yapıldı. Kolon tamamen normaldi, polip de yoktu; 10 yıl sonra tekrar yaptırmamın yeterli olduğu söylendi.
    En çok korktuğum şey propofol idi; bilincimi kaybetme hissi diğer anestezilerden farklıydı, hoşuma gitmedi ve o gün boyunca kendimi kötü hissettim. Temizlenme süreci ise fena değildi; hayatımın en efsanevi dışkılamasını yaptım.
  • Bende ise tam tersi oldu: Ormanda tuvaletimi yaparken dışkının üstünün tamamen taze kanla kaplı olduğunu görüp korktum; sonra klozette de birkaç kez iz gördüm.
    Pazartesi günü birkaç doktora telefon edip gastroenterolog randevusu aldım ama muayeneye kadar 4 hafta, kolonoskopi ve çeşitli testlere kadar da 2 hafta daha geçti. O sırada hiçbir şey çıkmadı; nedeni de bilinmeden geriye “muhtemelen hemoroid” sözü ve sigortadan sonra 1200 dolarlık cepten ödeme kaldı. ABD’de insanların yarı ölü hâle gelmeden hastaneye gitmemesinin nedeni bu.

• Bir hastalık nedeniyle düzenli olarak kolonoskopi yaptırıyorum; başta ben de prosedür konusunda endişeliydim ve önceden bilseydim iyi olurdu dediğim şeyler var.
  Bir gün önce bağırsakları boşaltmak için ilaç almak, testin kendisinden çok daha zor; her laksatif içişinizde ağzınızda bir lolipop tutmak o korkunç tadı azaltmaya yardımcı oluyor. Ağrı veya rahatsızlık nedeniyle sedatif ya da ağrı kesici gerekirse, orada etkili ilaçlar kullanabiliyorlar.
  Kolon ancak kötü durumdaysa ağrır; sağlıklıysa kolonoskopinin kendisi ağrılı değildir, ağrısa bile ağrı kesici vardır. Hastane çalışanları bunu sürekli yapıyor, bu yüzden utanmaya gerek yok; kolay çıkarılıp giyilebilen bol kıyafetler giyip mümkün olduğunca rahatlamaya çalışmak iyi olur.

  • Kolon sağlıklıysa ağrımaz kısmına karşı örnekler olabileceğini düşünüyorum. Benim sonucum sonunda normal çıktı; neredeyse hiç içki içmem, sigara kullanmam, beslenmem de fena değildir ve ağrı eşiğim yüksek sayılır. Buna rağmen yalnızca fleksibl sigmoidoskopi bile çok ağrılıydı; önceden ağrı kontrolü yapılmış olsaydı keşke dedim.
  • Hastane çalışanlarının umursamadığı doğru. Annem 40 yıl boyunca endoskopi ünitesi hemşiresiydi; gerçekten bu tür şeyleri umursamıyorlar.
    Yine de en önemlisi sadece iyi bir insan olmak. Çalışanlar insanları çoğu kez en kötü hâllerinde görüyor; nazik biri onlara gülümseme verebilir.
  • Geçen hafta yaptırdım; lolipop ipucunu o zaman bilseydim gerçekten iyi olurdu. Bir gün önceki bağırsak boşaltma süreci en zor kısmıydı.
  • Duruma göre değişir. ABD’de 10’dan geriye sayarken uykuya dalmam yeterliydi ama bir keresinde ağzıma tahta bir çubuk ısırtmışlardı; o bambaşka bir deneyimdi.
    Danimarka’da genelde uyutmuyorlar, yalnızca lokal ilaç kullanıyorlar; son seferde yine de pek bir şey olmadı.
  • Testin kendisi tamamen uyuduğum için ağrılı değildi ama hazırlık sırasında her kramp geldiğinde “Lanet olsun, yoksa gerçekten Crohn hastası mıyım?” diye düşündüğümü çok net hatırlıyorum.

• Bu çalışmanın neden böyle bir soru sorduğu da önemli. Tek ödeyicili sağlık sistemi olan İskandinav ülkeleri, belli bir yaşın üzerindeki herkese ücretsiz kolonoskopi daveti göndermenin yatırımına değip değmediğini bilmek istiyordu; bu çalışma da o soruya uygun şekilde tasarlanmıştı.
  Ancak bir bireyin “Kendi paramla kolonoskopi yaptırmaya değer mi?” diye sorduğu duruma iyi yanıt vermiyor. ABD gibi tek ödeyicili olmayan sistemlerde ikinci soru çok önemli olduğu için tartışma büyüdü.

  • Bu çalışmanın taramaya davet analizi tasarımı, katılım etkisine ve o bölgede testin hâlihazırda ne kadar yaygın olduğuna büyük ölçüde bağlı.
    Rahatsız edici ve nadiren kullanılan bir tarama testini reddetmek anlaşılır; ama daha az kişiliksiz ve yine de yanlılıksız bir şekilde sunulsaydı katılım oranı daha yüksek olurdu ve yeniden analizde olduğu gibi veriler maliyet etkinliği yönüne kaymış olabilirdi.
  • Geçen yıl ABD’de kolonoskopi yaptırdım ve sigorta karşıladı. Birinci basamak doktorum sevk etti; sigortam da bir şirkette çalışıyorsanız genelde sahip olunan standart sigortadan ibaret.
    “Kolonoskopi değer mi?” bireyin tek başına soracağı bir soru değil, birinci basamak doktorunun yanıtlaması gereken bir soru; siz de o tavsiyeye uyarsınız. Güvenmiyorsanız başka bir doktor bulursunuz.

• CNN gibi kolonoskopiye “invaziv” demenin sorumsuzca olduğunu söylemek komik. Işık ve kamera takılı metal bir tüpün anüsten içeri sokulmasından daha invaziv bir şey hayal etmek zor; kişisel olarak da kesinlikle rahatsız ediciydi
  Yine de kolon kanserinden daha az rahatsız edici, bu yüzden gerçekten gerekiyorsa korkup kaçınmamak iyi olur. Düşündüğünüz kadar kötü değil

  • Normalde kapalı olması gereken bir vücut bölümünü keskin aletlerle kesip açan ameliyatlara ne demeli? Bence bu en az bir mertebe daha rahatsız edici ve invaziv
    Hazırlık süreci de çok kötü değil, ama yine de muayenenin kendisinden çok daha zor olduğuna katılıyorum
  • “İnvaziv”in anlamına bakarsak, vücudun içine bir şey sokup yırtmadan çıkarmak pek invaziv sayılmaz. O bağlamda yemek yiyip kusmak da invaziv olurdu
    Kolonoskopi ve gastroskopi vücut içi incelemelerdir ve riskli olabilirler; ama bu doğrudan invaziv oldukları anlamına gelmez. Bu yüzden uzlaşma ifadesi olarak “minimal invaziv” kullanılagelmiştir; sonrasında da biraz sansasyonel biçimde tüketildi
  • Bir kez kolonoskopi oldum; işlemin kendisini hatırlamıyorum bile. Odaya alındım, doktor birkaç espri yaparken anestezi uzmanı koluma damar yolu taktı ve hemen uyuyakaldım
    Uyandığımda bitmişti, ama bağırsak temizliği süreci epey zordu
  • Kendim yaptırmadım ama kolonoskopi olan kişileri yakından gördüm; hazırlık süreci işlemin kendisinden daha zor görünüyordu
  • Kolonoskopi fena değil ama rahatsız edici. Bir şeylerin ters gittiğine dair şüphe yoksa yaptırmak isteyeceğim bir test değil

• David B. Black, In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...) yazısında kolonoskopinin net zarar olduğunu savunuyor
  Dayanağı, “milyonlarca hastadan gelen zararlara ilişkin yüksek kesinlikli sonuçlar[1] ile NordiCC çalışmasından gelen neredeyse aynı büyüklükte ama düşük kesinlikli fayda” karşılaştırması
  [1] “10.000 kolonoskopi başına 14,6 majör kanama (95% CI, 9,4-19,9; 20 çalışma; n = 5.172.508), 3,1 perforasyon (95% CI, 2,3-4,0; 26 çalışma; n = 5.272.600)”

• İnsanların yazının tamamını okumadığı düşünülürse, bu tartışma için önemli görünen son kısmı alıntılayayım
  “Bir şey açık: tarama işe yarıyor. Uygun yaştaysanız test yaptırın. Bağırsaklarınız garip tepki veriyorsa gecikmeden kontrol ettirin. En iyi yöntem ve faydanın büyüklüğü tartışmalı, ama yardımcı olduğunu biliyoruz. İsterseniz dışkı testi, mümkünse çok hedefli DNA testi, kolonoskopi, sigmoidoskopi, ‘sanal’ BT kolonografi ya da yutulan kamera seçeneklerinden birini yaptırın. Erken saptanan kolon kanserinin istatistiksel olarak tedavi edilebilme olasılığı yüksektir; kontrol noktası inhibitörü immünoterapileri de olduğuna göre şimdi daha da iyi olabilir. Sadece yaptırın. Bağırsaklarınız size teşekkür edecek”

  • Bu sonuç, ne yazık ki yazının ele aldığı asıl makalenin özeti olarak iyi değil. Yazının geri kalanını okursanız deneme sonuçlarının özeti doğrudan yorumlamak için oldukça kolay: https://asteriskmag.com/media/pages/issues/04/you-re-invited...
    Özetle: “kolon kanseri görülme oranında %18 azalma istatistiksel olarak anlamlıydı; kolon kanserinden ölümde %10 azalma ve tüm nedenlere bağlı ölümde %1 azalma ise anlamlı değildi.” Bu azalmalar, çok küçük başlangıç değerlerine göre göreli risktir
    Yazı daha sonra ABD’li gastroenterologların buna katılmadığını uzun uzun ele alıyor; kaynak düşünülünce şaşırtıcı değil. Bazı karşı argümanlar makul. Örneğin kolonoskopi, polipleri kesip çıkararak hastalığı gerçekten önleyebilen az sayıdaki tarama testinden biri. Ama “diğer çalışmalar daha büyük faydalar tahmin etti” gibi sözler neredeyse düpedüz yanlış. O çalışmaların kalitesi düşüktü; bu çalışma iyi olduğu için tartışılıyor
    ABD’li gastroenterologlar iyi kanıt olmadan da çok sayıda kolonoskopi yapıyor. Bu, bu soruyu onlarca yıl sonra ele alan ilk büyük randomize kontrollü çalışmaydı; diğer tarama testlerinin kanıtı daha da zayıf ve ABD’deki gibi genç yaşlarda uygulanmasına dair iyi kanıt yok
    Genel olarak NORDICC çalışması, kolonoskopinin ağır hastalıkları veya ölümü önlemedeki etkisine dair oldukça belirsiz bir tablo sunuyor. En azından faydanın büyük ölçüde abartılmış olma olasılığı yüksek. Bunca tartışmadan sonra “işe yarıyor” diye kesin konuşmak kanıta dayalı tıbba hakaret gibi geliyor
  • Tarama testleri belirtisi olmayan kişiler içindir
    Belirti varsa bu tarama değil, tanı testidir. Herhangi bir yerden kan geliyorsa nedeninin bulunması gerekir; bu yüzden tanı önemlidir, ama tarama testleriyle tanı testlerinin değerlendirilme biçimi oldukça farklıdır

• Kolonoskopi konusunda endişeliyseniz fazla korkmanıza gerek yok. Geçen yıl yaptırdım; hayatımın en iyi uykusunu uyudum
  İki gün boyunca bağırsakları boşaltmak için içilen hazırlık ilacı biraz zor, ama bide varsa büyük mesele değil. Hastaneye gidip önlük giyiyorsunuz, hemşire göğsünüze cihazlar takıyor, biraz üşürseniz üzerinize sıcak battaniye örtüyor, damar yolu açıyor; işlem odasına alınınca uyuyorsunuz
  Bir anda uyandığınızda bitmiş oluyor ve çok iyi bir gündüz uykusu çekmiş gibi rahat hissediyorsunuz. Sonra biri sizi arabayla eve götürüyor, hepsi bu. Tek kötü yanı, hazırlık döneminde neredeyse sadece Powerade ve tavuk suyu tüketmeniz

  • Açıkçası anestezi veya sedatif olmasa bile en kötüsü hazırlık müshilini içmek. Dişçi tedavisine dayanabiliyorsanız, ilaçsız da işlemin kendisine genel olarak dayanabilirsiniz gibi geliyor
    ABD’de genel anesteziye kadar gidilmesi bana daha çok şaşırtıcı gelmişti
  • İşlem odasına alındıktan sonra uykuya dalma kısmı birçok kişiye zor geliyor. Genelde sedatifin miktarı ve türü konusunda seçenekler oluyor
    ABD, diğer ülkelere kıyasla çok daha güçlü sedasyon kullanıyor; propofol de nadir değil. Bu nedenle kolonoskopinin gereğinden fazla riskli hale geldiği bir yön var

• Bu yazı, klinik araştırmaların yalnızca “pozitif sonuç mu, negatif sonuç mu” meselesinden ibaret olmadığını iyi gösteren bir özet.
  Her araştırma, tasarlanma biçimi nedeniyle bir şekilde yanlılık üretir; iyi bir araştırma ise bu yanlılığı en aza indirmeye ya da en azından yanlılık yaratmadığı bilinen unsurlarla sınırlamaya çalışır. Bu yazı, araştırma tasarımındaki ince farkları ve bunların sonuçları nasıl etkileyebileceğini iyi irdeliyor.
  Bu yüzden HN’de görülen makale alıntılama savaşları pek anlamlı değil. Kendi görüşünü destekleyen tek bir makale bulmak kolaydır, ama araştırmaların kalitesi birbirinden çok farklıdır. Büyük bir klinik araştırmanın ardından sonuçların tartışılması, çürütülmesi ve yeniden tartışılması; doktorların temel çıkarımlarda ancak aylar sonra uzlaşması sık görülür, bazen bu yıllar alır.

  • Kolonoskopi davetini kabul edenlerle kontrol grubunu doğrudan karşılaştıramayacağımız tartışması ilginçti; araştırma tasarımıyla uğraşmayan biri için sezgisel değil.
    Anketlerin “ankete katılmayı kabul eden kişilerle” sınırlı kalmasından doğan yanıt yanlılığına benziyor.

• Bildiğim kadarıyla ABD dışında kolonoskopi öneren ülkeler İsviçre, Almanya ve Avusturya: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...

  • Almanya’daki gastroenterologlar berbat. Hepsi kolonoskopi ekipmanına büyük yatırım yapmış durumda ve artık finansal nedenlerle bu tetkikleri yapmaya devam etmek zorunda oldukları bir yapıya girmişler.
    Çölyak hastalığı nedeniyle kolonoskopi istemediğimi söylediğimde tedavi etmeyi açıkça reddettiler. Almanya’daki pratik tıp, doktorlar, ilaç şirketleri ve sağlık sigortaları arasındaki kilitlenme yüzünden 90’larda kalmış gibi.
  • Polonya da iki yıl önce 50 yaş üzerindeki tüm vatandaşlara, aile öyküsü varsa 40 yaş üzerindekilere kolonoskopi yaptırmayı hedefleyen ulusal bir kampanya başlattı.
    Bağlantı verilen yazının 10 yıl önceki bir Avrupa çalışmasını ele aldığını sanmıştım ama sanırım yanlış görmüşüm. Eskiden ABD ile Avrupa yaklaşımları arasındaki fark daha büyük olmuş olabilir.
  • Kanada da buna dahil.

• Amcam kolonoskopi yaptırdıktan sonra prob kalın bağırsağını delmiş, iç kanama geçirmiş ve neredeyse ölüyordu. İşlem anestezi altında yapılmıştı; amcam bunun kazanın başlıca nedeni olabileceğini düşünüyor.

  • Yazıya bakınca bu çıkarımın epey dayanağı olabilir gibi görünüyor.
  • 80’lerde büyükannem de aynı nedenle hayatını kaybetti. Artık daha güvenli hale gelmiş olmasını umardım, ama öyle değil gibi.