Kadınlarda yılda 2 kez yapılan HIV iğnesinin %100 koruma sağladığı kanıtlandı

• Gilead’in yılda iki kez uygulanan lenacapavir iğnesi, kadınlar üzerinde yapılan çalışmada HIV enfeksiyonunu önlemede %100 etkili oldu; erkeklere ilişkin en son sonuçlar da neredeyse aynı düzeyde çıktı
• Erişilebilirliğin anahtarı fiyat ve tedarik: Gilead, HIV yükünün yüksek olduğu 120 düşük gelirli ülkede düşük fiyatlı jeneriklere izin veriyor ancak enfeksiyonların arttığı Latin Amerika’nın büyük bölümünü kapsam dışında bırakıyor
• UNAIDS, 2023’te AIDS kaynaklı ölümlerin yaklaşık 630 bin ile 2004’teki zirveden bu yana en düşük seviyede olduğunu düşünüyor; salgının sona erip ermeyeceği, tedavi ve önleme araçlarının yaygınlaştırılmasına bağlı
• Her gün ilaç almakta veya sık sık sağlık hizmeti almakta zorlanan gey erkekler, seks işçileri ve genç kadınlar için yılda iki kez yapılan iğne, damgalanma ve ayrımcılığı azaltan bir seçenek olabilir
• Yıllık 40 bin doları aşan mevcut fiyat ve jeneriklerin bölgesel olarak kapsam dışında bırakılması nedeniyle, Brazil ve Mexico gibi ülkelerde zorunlu lisans kullanılması yönündeki talepler artıyor

---

Yılda iki kez yapılan HIV önleme iğnesinin etkisi ve onay planı

• lenacapavir, HIV enfeksiyonunu önlemek için yılda iki kez uygulanan bir enjeksiyon ilacı; AIDS virüsüne karşı aşıya en yakın örnek olarak değerlendiriliyor
• Kadınlar üzerinde yapılan çalışmada HIV enfeksiyonunu önleme etkisi %100 oldu; çarşamba günü açıklanan erkeklere ilişkin sonuçlar da neredeyse aynı düzeyde göründü
• Bu ilaç hâlihazırda Sunlenca marka adıyla ABD, Kanada, Avrupa ve diğer yerlerde HIV tedavisi için satılıyor
• Gilead, HIV önleme amacıyla kullanım izni için yakında başvurmayı planlıyor

Mevcut önleme yöntemlerinden farklı erişilebilirlik

• Güncel HIV enfeksiyonu önleme yöntemleri arasında prezervatif, her gün alınan önleyici hap, vajinal halka ve iki ayda bir yapılan iğne bulunuyor
• Yılda iki kez yapılan iğne, sağlık hizmetlerine erişimden kaçınan marjinalleştirilmiş gruplar için özellikle yararlı olabilir
  • Hedef gruplar arasında gey erkekler, seks işçileri ve genç kadınlar yer alıyor
  • UNAIDS’ten Winnie Byanyima, korunmak için yılda yalnızca iki kez kliniğe gitmenin bu gruplar için “mucize” olabileceğini söyledi
• Mexico Guadalajara’dan 32 yaşındaki Luis Ruvalcaba, araştırma katılımcısı olarak, gey erkek olduğu için ayrımcılığa uğrama korkusuyla devletin sağladığı günlük önleyici ilacı istemekte zorlandığını söyledi
  • Araştırmaya katılması sayesinde en az bir yıl daha iğne alması planlanıyor

Jeneriğe izin verilen ülkeler ve Latin Amerika’nın dışarıda bırakılması

• Gilead, HIV oranlarının yüksek olduğu 120 düşük gelirli ülkede düşük fiyatlı jenerik satışına izin veriyor
  • Hedef ülkeler çoğunlukla Africa, Southeast Asia ve Caribbean’da bulunuyor
  • Gilead’e göre bu 120 ülkenin 18’i, dünyadaki HIV yükünün %70’ini oluşturuyor
• Latin America’nın neredeyse tamamı jenerik izni kapsamı dışında bırakıldı
  • Bu bölgedeki HIV oranı çok daha düşük olsa da artıyor
  • UNAIDS, Mexico, Brazil, Peru, Argentina gibi çalışmaya katılan ülkelerin de kapsam dışında bırakıldığını belirtti
• Gilead, HIV önleme ve tedavi seçeneklerine erişimi mümkün kılma taahhüdünü sürdürdüğünü ve lenacapavir’in ihtiyaç duyan kişilere hızlı ve verimli biçimde ulaşması için yollar oluşturduğunu açıkladı

Mexico örneği ve bölgedeki damgalanma

• Mexico’da lenacapavir’in kamu sağlık sistemi üzerinden ne kadar yaygın sunulacağı henüz bilinmiyor
  • Sağlık yetkilileri, vatandaşları için bu iğneyi satın alma planlarına ilişkin yorum yapmadı
  • Mexico, 2021’den beri HIV önleme amaçlı günlük hapları kamu sağlık sistemi içinde ücretsiz sunuyor
• Guadalajara araştırma merkezinde 12 gönüllü toplayan Dr. Alma Minerva Pérez, Latin America ülkelerinde hâlâ çok fazla damgalanma olduğunu ve hastaların önleyici ilaç istemekten utandığını söyledi
• Mexico çalışmasına katılan 30 yaşındaki trans kadın sanatçı Hannya Danielle Torres, hükümetin iğneyi sunmanın bir yolunu bulmasını umduğunu söyledi
  • Mexico’da dünyanın en zengin insanlarından bazılarının bulunduğunu, ancak aşırı yoksulluk ve şiddet içinde yaşayan kırılgan insanların da olduğunu söyledi

Fiyat farkı ve jenerik üretim olasılığı

• Norway, France, Spain ve U.S. gibi ülkeler Sunlenca için yılda 40 bin doların üzerinde ödeme yaptı
• Uzmanlar, jenerik üretim 10 milyon kişi ölçeğine çıkarılırsa tedavi başına maliyetin 40 dolara kadar düşebileceğini hesaplıyor
• Viiv Healthcare de HIV önleme iğnesi Apretude için jenerik izni kapsamının dışında Latin America’nın büyük bölümünü bıraktı
  • Apretude iki ayda bir yapılan bir iğnedir
  • HIV önleme etkisi yaklaşık %80–90’dır
  • Orta gelirli ülkelerdeki fiyatı yılda yaklaşık 1.500 dolar; bu da çoğu kişi için karşılanması zor bir düzey

Savunuculuk grupları ve uzmanlardan yanıt çağrısı

• Peru, Argentina, Ecuador, Chile, Guatemala ve Colombia’dan 15 savunuculuk grubu, Gilead’e mektup göndererek jeneriklerin Latin America’da da kullanılabilir olmasını talep etti
  • Enfeksiyon oranlarının yükseldiği bir ortamda yeni HIV önleme araçlarına erişimdeki eşitsizliği “alarming” olarak görüyorlar
• Health Gap’ten Asia Russell, dünya genelinde yeni HIV enfeksiyonlarının her yıl 1 milyondan fazla olduğu bir durumda mevcut önleme araçlarının tek başına yeterli olmadığını söyledi
• Brazil ve Mexico gibi ülkelere, sağlık krizlerinde patentleri askıya alan zorunlu lisans mekanizmasını devreye sokmaları yönünde çağrılar yapılıyor
  • Bazı ülkeler 1990’ların sonu ve 2000’lerin başında HIV tedavi ilaçları için bu stratejiyi kullandı
  • Colombia, nisan ayında Viiv’in izni olmadan temel HIV tedavi ilacı Tivicay için ilk zorunlu lisansını devreye aldı

AIDS salgınının sona ermesinin koşulları

• UNAIDS, World AIDS Day vesilesiyle yayımladığı raporda 2023’te AIDS kaynaklı ölümlerin yaklaşık 630 bin ile 2004’teki zirveden bu yana en düşük seviyede olduğunu açıkladı
• Duke University Global Health Institute’tan Dr. Chris Beyrer, Africa ve Asia’da ağır etkilenen ülkelerde Gilead iğnesinin çok yararlı olacağını söyledi
• Buna karşılık Latin America’da gey erkekler ve trans bireyler gibi nüfuslarda HIV oranlarının artması halk sağlığı acil durumu olarak değerlendiriliyor
• South Africa University of KwaZulu-Natal’dan Dr. Salim Abdool Karim, HIV’i önlemede Gilead’in iğnesi kadar etkili görünen bir ilaç görmediğini söyledi
• Geriye kalan sorun, bu ilacın ihtiyaç duyan herkese nasıl ulaştırılacağı

[GN⁺]

Hacker News yorumları

• Gerçekten ilginç bir haber. ABD’de kullanılabilen PrEP’in başlıca yöntemi her gün alınan bir hap; bildiğim kadarıyla ayda 1 kez yapılan bir enjeksiyon da var.
  Her gün hap almayı takip etmek epey yönetim gerektiriyor; ayda 1 enjeksiyon daha iyi ama 6 ayda bir olursa harika. Özellikle her gün hapı ya da ayda 1 enjeksiyonu bile garanti etmenin zor olduğu ortamlarda çok anlamlı.

  • Her gün alınan jenerik hap Truvada, daha pahalı Descovy ve 2 ayda bir yapılan enjeksiyon Apretude var.
    Apretude, Descovy veya Truvada’dan daha düşük etkililiğe sahip; ama günlük kullanım rejiminde ortaya çıkan insan hataları hesaba katıldığında sonuçlar birbirine daha çok yaklaşıyor. Mevcut tedavi kılavuzları, alınıp alınmadığından emin olunmuyorsa yanlışlıkla iki kez almaktansa atlamanın daha güvenli olduğunu söylüyor; bu yüzden ilaç kullanım hataları önemli bir etken.
  • Sorun maliyet. Avrupa ve ABD’de tedavi maliyeti yılda 40 bin doları aşıyor; sıradan insanların karşılaması gerçekçi değil.
  • Bunun muazzam bir ilerleme sayılıp sayılamayacağını merak ediyorum. Belki de bu on yılın halk sağlığı alanındaki en önemli haberlerinden biri olabilir.
    AIDS, sıtmadan daha fazla insan öldürüyor; sıtmayı önlemek de uzun zamandır halk sağlığında en kolay kazanımlardan biri olarak görülüyor. Bağışıklığın sürme süresi sınırlı olduğundan eradikasyon beklemek zor olabilir; ama yılda iki kez yapılması gerekse bile kitlesel üretilebilir bir aşı hâline gelirse 10 yıl içinde milyonlarca hayat kurtarabilir.
  • Makalede birkaç ay etkisi süren enjeksiyonlardan söz ediliyor.
  • “Her gün hap almak zaman alıyor, ayda 1 enjeksiyon daha iyi” ifadesi bakış açısına bağlı. Bir hap yutmanın ne kadar zaman aldığını düşündüğünüzü merak ediyorum.

• “Çarşamba günü açıklanan sonuçlarda erkeklerde de neredeyse aynı derecede iyi çalıştı” deniyor; o hâlde tamamen aynı derecede iyi çalışmadı mı? Burada biyolojik bir neden olup olmadığını merak ediyorum.
  Ayrıca böyle araştırmaları kadın ve erkekleri karıştırmadan tek bir cinsiyet üzerinde yapmak yaygın mı, onu da merak ediyorum.

  • Araştırmada değişkenleri azaltmak isteniyorsa evet. Erkekler ve kadınlar arasında HIV enfeksiyonu örüntüleri açısından çok fark var; hedef kitleyi sınırlamak aynı örneklem büyüklüğünde daha anlamlı veri elde etmeyi sağlayabilir.
  • Cinsel ilişkide alıcı partnerin enfekte olma riski, penetrasyon yapan partnere göre çok daha yüksektir.
  • Bunun birkaç nedeni var. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınlar ve kız çocukları HIV enfeksiyonu vakalarının çoğunluğunu oluşturuyor.
    Etkiyi hem erkeklerde hem kadınlarda tahmin etmeye çalışırsanız, her grupta etkiyi saptayacak istatistiksel güç azalır. Bütçe sınırlıysa ve katılımcı bulmak zorsa, çalışmayı en büyük etkiyi yaratacağı düşünülen gruba göre tasarlayıp daha sonra genişletmek daha iyi olabilir. HPV aşısı da önce etkinin büyük olduğu grupta başlayıp sonra genişletilmiş bir örnekti. Ayrıca kadınlarda HIV’i önlemek anneden bebeğe bulaşı da önler. “HIV’e maruz kalan erkekler” de gerçekte yalnızca kadınlarla seks yapan erkekler ve erkeklerle seks yapan erkekler diye iki gruptur; bu nedenle iki alt grup için de yeterli istatistiksel güç sağlamak gerekir.
  • Alıcı vajinal-penil ilişkide bulaş oranı %2, alıcı anal ilişkide %20’dir. Cisgender erkeklerde vajina olmadığı için fark oluşuyor.
  • HIV’de sonuçlar oldukça cinsiyete göre ayrışmış durumda. Başkaları enfeksiyon oranlarından bahsetti ama basit maruz kalma oranlarını da dikkate almak gerekir.
    https://www.cdc.gov/hiv-data/nhss/estimated-hiv-incidence-an...

• Birkaç yıl önce Gilead’dan bir yetkilinin çalışma mekanizmasını açıkladığı bir sunum var.[1] O sırada hâlâ hayvan deneyleri aşamasındaydı.
  Bir küçük molekül ilacın 6 ay boyunca bu kadar etkili olabilmesi şaşırtıcı. Bu bir aşı değil, bağışıklık sistemini uyarmıyor ve tamamen farklı bir mekanizma. Yavaş salınımlı implante edilen bir cihaz da değil.
  [1] https://www.youtube.com/watch?v=Hmjn_7TeFUA

  • Beni de şaşırtan tam olarak buydu. Bu ilacın vücutta nasıl bu kadar uzun süre kalabildiğini merak ediyorum. Biyoakümülasyon mümkün olduğu için mi sadece 6 ayda bir uygulanıyor? Öyleyse istenmeyen etkileri yok mu?
  • Gerçekten harika. Bu etki mekanizmasının halihazırda başka hastalıklarda da kullanılıp kullanılmadığını merak ediyorum. Yoksa aynı mekanizmayı başka hastalıklara uygulamanın kapısını açan ilk örneğe mi daha yakın?

• Orijinal makale bağlantısı burada: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2411858

• HIV’i önleyen bir enjeksiyon, kadınların hayatını tehdit etmeyi ve herkesi kontrolsüz bir hastalığa maruz bırakmayı amaçlayan mevcut Cumhuriyetçi çizgiyle nasıl örtüşüyor? Birbirlerine ters yönde çalışıyorlar gibi görünüyor.

• 1980’lerde hiçbir tedavi ya da aşı olmadan bunun sadece bir idam hükmü olduğu dönemi yaşamış insanlar için özellikle büyük bir haber.

• Covid döneminde Gilead’ın Edmonton tesisinde evden çalışmayanlar yalnızca bu ilaç üzerinde çalışan proses kimyagerleri ve Remdesivir grubuydu; eşim de onların arasındaydı.

• Bu tedavi aslında HIV enfeksiyonunun kendisini engellemiyor. Enfekte hücrenin canlı kalabilen virüs parçacıkları üretmesini engelliyor.
  Bu yüzden bu ilacı kullanan bir hasta bırakırsa, vücudunda zaten enfekte olmuş ama virüs parçacığı üretimi baskılanmış hücreler nedeniyle hızla HIV gelişme olasılığı çok yüksek gibi görünüyor. Tedavi sırasında enfekte hücrelerin hayatta kalıp kalmadığına, bağışıklık sisteminin bunları temizleyip temizlemediğine veya apoptoza uğrayıp uğramadığına dair biraz araştırma yaptım ama bulamadım. Bu bilgi olmadan bunun HIV enfeksiyonunu önleme yöntemi olduğunu iddia etmek oldukça sorumsuzca görünüyor.

  • Lenacapavir’in, “kapside nükleer ithal proteinlerinin bağlanmasını önleyerek HIV-1 proviral DNA’sının kapsid aracılı nükleer girişini engellediği; Gag/Gag-Pol işlevini bozarak kapsid protein alt birimlerinin üretimini azalttığı ve böylece viral montaj ile salınımı engellediği; kapsid alt birimlerinin birleşme hızını bozarak anormal kapsidler oluşmasına yol açtığı gibi viral yaşam döngüsünün birçok temel adımını engellediği” belirtiliyor [1].
    Karşılaştırmak gerekirse Descovy’deki tenofovir diphosphate’in “HIV ters transkriptaz aktivitesini inhibe ettiği ve viral DNA’ya entegre olduktan sonra DNA zincir sonlanmasına neden olduğu” belirtiliyor [2]. Dolayısıyla Descovy 3. adım olan ters transkripsiyon aşamasında çalışırken, Lenacapavir 3. adım olan entegrasyon, 6. adım olan montaj ve 7. adım olan tomurcuklanma aşamalarında çalışıyor [3]. HIV’in baskılanmadığı bir T hücresi söz konusuysa, bu enfekte hücreleri ortadan kaldırmada sorun olmaması gerekir; enfekte hücrelerin kalmaya devam etmesi daha şaşırtıcı olurdu.
    [1] https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=e56...
    [2] https://www.clinicaltrialsarena.com/projects/descovy-emtrici...
    [3] https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-li...
  • PrEP yeni bir şey değil. Böyle bir durum yaygın olsaydı, PrEP’i bırakan insanların aniden çok yüksek oranlarda pozitif çıktığını gösteren çalışmalar zaten olurdu.
  • Sorun bundan daha büyük. Klinik çalışma AIDS’in kendisi üzerindeki etkiyi göstermeye çalışmıyor. Bu tür biyobelirteç çalışmalarının, istatistik ya da teoriyle ilgili sorunlar nedeniyle yanlış sonuçlara varmış uzun bir geçmişi var.