Sorumluluğun Kaybolduğu Gider: Accountability Sinks

• Accountability sink, yargının resmî prosedürlerle ikame edilmesiyle kararların uygulanmaya devam ettiği, ancak sorumlu kişinin ve itiraz edilecek muhatabın belirsizleştiği kurumsal bir olgudur
• Prosedürler verimlilik, güvenlik ve kurumsal hafıza yaratır; ancak yukarıdan gelen kurallar, sahadakiler sorunu fark etse bile körü körüne uyumu teşvik edebilir
• Havalimanındaki yer sincaplarının imha edilmesi, havayolu kapı görevlileri, kredi kartı ad sınırlaması, Holokost bürokrasisi ve ev işi paylaşımı örneklerinin tümü, yargı prosedürün içine çekildiğinde oluşan sorumluluk boşluğunu gösterir
• Buna karşılık akademide kadro güvencesi, Xerox PARC, Bell Labs ve DARPA tarzı araştırma koruması, risk sermayesi ve Google SRE’nin blameless postmortem uygulaması, sorumluluk yükünü azaltarak daha iyi yargıları mümkün kılar
• Karmaşık toplumlarda prosedürler ortadan kalkamaz; bu yüzden esas mesele, prosedürlerin insanları gizleyen araçlar değil, sahadaki yargıyı yaşatan kurumsal tasarımlar hâline gelmesini sağlamaktır

---

Accountability sink’in temel yapısı

• Dan Davies’in The Unaccountability Machine: Why Big Systems Make Terrible Decisions — and How the World Lost Its Mind adlı kitabı, insanların yaptığı yargıların resmî prosedürlerle ikame edilmesi olgusunu accountability sink olarak adlandırır
• İnsanların doğrudan yargıda bulunduğu bir konu prosedüre dönüştüğünde, birinin kasıtlı olarak karar vermesinden çok sürecin işletildiği bir biçim alır
• Prosedür yanlış işlediğinde bile suçlanacak kişi de itiraz edilecek muhatap da kolayca ortadan kaybolur
• Kuruluşların insan yargısını prosedüre dönüştürmek için güçlü teşvikleri vardır
  • Kararlar tartışma doğurabilir
  • Çıkarlar söz konusu olduğunda tepki ve kırgınlık ortaya çıkar
  • Kişisel olmayan prosedürler, aynı kararın sorumluluk ya da suçluluk duygusu olmadan tekrar tekrar uygulanmasını sağlar

Prosedürlerin yarattığı sorumluluk boşluğu

• Nisan 1999’da Pekin’den bir KLM uçuşuyla Amsterdam dışındaki Schiphol Airport’a gelen 440 yer sincabı, gerekli ithalat evrakları olmadığı için Atina’daki müşteriye teslim edilemedi
  • Hatanın düzeltilip geri gönderilmesi de sağlanamadı
  • Havalimanı çalışanları, evrak sorunu karşısında 440 hayvanı endüstriyel bir öğütücüye koydu
  • Emir, Hollanda hükümetinin tarım, doğa yönetimi ve balıkçılık biriminden gelmişti; KLM yönetimi daha sonra bu emrin “biçimi ve uygulanabilir alternatiflerin yokluğu nedeniyle etik dışı” olduğunu açıkladı
  • Çalışanlar emre uydukları için “biçimsel olarak doğru” davranmıştı, ancak KLM kararın bir assessment mistake olduğunu kabul etti
• Bu sistemin fiilen tek güvenlik mekanizması, hayvanların imhasını üstlenen kişilerin sonuç yeterince tuhaf görünürse doğrudan talimatı reddedebileceğine dair muğlak bir beklentiydi
  • Depoda çalışan birine, etik gerekçelerle hükümet emrini tersine çevirme yetkisi verilmesi yaygın değildir
  • Normalde vakaların %99’unda emirlere uyup 100. vakada birden bağımsız yargıda bulunmasını beklemek, psikolojik olarak da yönetim açısından da gerçekçi değildir
• Havayolu kapı görevlisi, yolcuya uçağa alınmama gibi kötü haberleri iletir; ancak şirket politikası gereği değiştirebileceği çok az şey vardır
  • Müşteri bir insanla konuşuyordur, ama aslında daha üst kademelerde belirlenmiş kurallar ve prosedürlerle muhataptır
  • Öfkelenmek istese bile karşısındaki bireyi suçlamak zordur ve şirket anonim bir kurumsal sesle konuşur hâle gelir
• Kredi kartı şirketi örneğinde, plastik kart tasarımı ad için en fazla 24 karaktere izin verir
  • Çalışanlar uzun ada sahip başvuru sahipleri sorununu iş ekibine iletir
  • İş ekibi, bu oranın çok küçük olması gerekçesiyle kartı yeniden tasarlamak yerine başvuruları reddetmeyi seçer
  • Başvuru sahibi kredi durumu iyi olsa bile kart alamaz, nedenini öğrenemez ve itiraz edecek sorumlu kişiyi bulmakta zorlanır
  • Teknik kusur prosedürle örtülmüş olur
• Bir çiftin bulaşık sırasını haftalık dönüşümlü belirlemesi örneği, aynı sorunun küçük ölçekte de ortaya çıkabileceğini gösterir
  • Bir kişi hastalanırsa bulaşıklar birikir; ancak diğeri sıra kendisinde olmadığı için sorumluluk hissetmez
  • Suçlanacak kişi de net değildir

Bürokrasi ve büyük ölçekli prosedürlerin tehlikesi

• Holokost araştırmacıları, kitlesel katliamın toplumsal nefreti biçimselleştirilmiş idari prosedürlere dönüştürdüğü için mümkün olduğunu düşünür
• Yahudileri nüfusun geri kalanından ayırıp tek bir yerde yoğunlaştırmak, katliama giden yolda kilit bir adımdı
  • Bulgaristan’da Yahudiler gettolarda ya da yerel “çalışma kamplarında” toplanmadı; bunun yerine çiftlik işlerine yardım etmeleri için kırsala gönderildi
  • Ülke geneline dağıldıktan sonra onları trenlere bindirip toplama kamplarına gönderme şeklindeki sonraki adımı yürütmek zorlaştı
• Yahudileri yoğunlaştırma işi katliamın başarısı için önemliydi; ancak bu işi yapan bürokratlar doğrudan insan öldürdüklerini hissetmiyordu
  • Her gün yaptıkları sıkıcı idari işleri yürüttüklerini düşünüyorlardı
• Nürnberg davalarına bakıldığında “kimse sorumlu değil” hissi kalır
  • Birçok sanık yalnızca emirleri uygulamamış, bazı durumlarda kendi inisiyatifiyle de hareket etmişti
  • Yasa dışı emirlere itaatsizlik eden Alman askerlerinin karşılaştığı sonuçların şaşırtıcı derecede hafif olduğunu gösteren araştırmalar da bununla bağlantılıdır
  • Buna rağmen Nihai Çözüm’ün uygulanmasına yüz binlerce kişi dahil olduğu için, neden yalnızca bazılarının cezalandırıldığına dair bir keyfîlik hissi kalır
• Tarihçi Götz Aly ile yapılan bir röportajda, 1965’te aynı ölçütler uygulansaydı cinayete yardım etmekten 300 binden fazla Alman kadın ve erkeğin müebbet hapse mahkûm edilmesi gerekeceği söylenir
  • Wannsee Conference’ın sekreteri gibi büro çalışanları da emirleri daktilo etmişti; ancak o dönemde hapse gönderilmeleri gerektiği düşünülmemişti

Prosedürlerin yararları ve sorumluluktan kaçınmanın iki yüzü

• Resmî prosedürlerin çoğu yararlıdır
  • Verimliliği artırır ve aynı kararları tekrar tekrar uygulayarak ölçek ekonomileri yaratır
  • Pilotun kalkıştan önce kontrol listesini gözden geçirmesi gibi güvenliği iyileştirir
  • Geçmiş vakalardan çıkarılan dersleri ve çözümleri adımlara kodlayarak kurumsal hafızayı saklar
• Ancak bürokrasinin derinliklerinde prosedürler basit bir verimlilik aracının ötesine geçip sorumluluğu yönetme ve ondan kaçınma tekniğine dönüşebilir
• Günümüz Batı’sındaki hoşnutsuzluk, insanı insan olarak değil makine parçası gibi ele alan sistemlere sıkışmış olma öfkesiyle bağlantılıdır
  • Kararları prosedür verir; başarısızlık olduğunda açıklama yapacak ya da sorumluluk alacak kimse yoktur
  • Devlet ya da özel şirketler sorumluluğu insan dışı prosedürlere devredip telafi yolu sunmazsa demokrasi de içi boş bir kavram gibi hissedilir
• Uzmanlara tepki, yargıçlara kuşku ve yolsuzluğa tolerans da bu açıdan farklı görünür
  • Uzman, insan dışı sistemlerin tasarımcısı gibi görülebilir
  • Yargıç, adaletten çok prosedüre bağlıymış gibi görünebilir
  • Yolsuzluk kötüdür; ama en azından adı ve yüzü olan bir kişinin verdiği karar gibi görünebilir
• Otomatik telefon yanıtları, bitmek bilmeyen menüler ve bir insana bağlanılamayan müşteri destek deneyimleri bu kaygıyı daha da güçlendirir

Sorumluluğun hafifletilmesinin iyi sonuçlar yarattığı durumlar

• Sorumluluğu sınırlamak bazen bilinçli olarak gerekli bir kurumdur
• Akademide tenure, bilim insanlarının fiilen işten çıkarılmasını zorlaştırarak riskli ya da gelenek dışı araştırmalar yapma özgürlüğü verir
  • Araştırmacının yöneticilere takvime uygun çıktı üretmesi ya da başarısızlık için özür dilemesi gereği azalır
• Xerox PARC, Bell Labs ve DARPA gibi başarılı araştırma kurumlarında da benzer bir örüntü görülür
  • Araştırmacıları anlık fayda taleplerinden, bürokratik gözetimden ve üst yönetime sürekli gerekçe sunma zorunluluğundan koruyan yöneticiler vardı
• Risk sermayesi modeli de startup kurucularının sorumluluğunu hafifletir
  • Kurucunun başarılı olmak için çaba göstermesi beklenir; ancak başarısız oldu diye hesap sorulmaz
  • Başarısızlık riski VC tarafından zaten fiyatlanmıştır
  • VC, sermaye sahipleri ile kurucular arasında bir accountability sink gibi çalışır

Kuralları çiğnemek zorunda kalan saha

• 1 Ekim 2017’deki Las Vegas silahlı saldırısından sonra bir hastanenin acil servisine aynı anda yüzlerce kurşun yaralı hasta geldi
  • Sağlık ekipleri yerleşik kuralları ve prosedürleri defalarca ihlal ederek müdahale etti
  • Ders kitabına göre triage en deneyimli doktor tarafından yapılmalıdır; sahada ise triage hemşirelere devredildi
  • Pyxis kimlik doğrulama prosedürü akışı engelleyince etomidate, succinylcholine ve O negative kan sahaya yakın bir yerde hazır bulunduruldu
  • ventilator yetersiz kalınca benzer vücut yapısına ve tidal volume değerine sahip iki kişiyi Y tubing ile tek bir ventilator’a bağlama yöntemi kullanıldı
• Bir yorum bu vaka için “kahraman olmasaydı hemen işten atılırdı” ifadesini kullandı
• Gmail SRE deneyiminde, arıza müdahalesi sırasında zorunlu prosedür neredeyse yoktu
  • SRE, hizmet erişilebilirliği konusunda üst yönetime karşı sorumludur; ancak arıza çözümü sırasında belirli bir süreci izleme zorunluluğu yoktu
  • Pek çok prosedür kullanılsa da bunlar zorunlu kurallardan çok ekibin seçtiği kılavuzlar ya da tavsiyeler gibiydi
  • Arızadan sonra yazılım düzeltmeleri kadar prosedür ayarlamaları da müdahalenin parçasıydı
• Google SRE kültüründeki blameless postmortems kişisel sorumluluğu açıkça sınırlar
  • postmortem, belirli bir kişiyi ya da ekibi uygunsuz davranışla suçlamadan, olaya katkıda bulunan nedenleri bulmaya odaklanmalıdır
  • Herkesin o anda sahip olduğu bilgiler dahilinde iyi niyetle doğru şeyi yaptığı varsayılır
  • Ceza korkusu varsa insanlar sorunları görünür kılmaktan kaçınır

Havacılık güvenliği ve dürüst raporlama

• 1 Şubat 1991’de Los Angeles International Airport pistinde bir jet yolcu uçağı küçük bir banliyö pervaneli uçağıyla çarpıştı ve sonuçta 35 kişi hayatını kaybetti
• Asterisk’in yazısı, hava trafik kontrolörü Robin Lee Wascher vakasını ele alır
  • Wascher, USAir flight 1493’e iniş izni vermeden birkaç dakika önce SkyWest flight 5569’a runway 24L’de “taxi into position and hold” talimatı vermişti
  • Kalkış izni verdiğini hatırlamıyordu ve uçağın hâlâ pistte olabileceğini fark etti
  • Wascher kontrol kulesine dönerek amirine USAir’ın çarptığı hedefin SkyWest flight 5569 olduğuna inandığını söyledi
• Wascher’ın hatası ve bu hatanın 35 kişinin ölümüne yol açtığı açıktı; ancak cezalandırılmadı
  • Meslektaşları basını engellemek için otel odasının dışında bekledi
  • Birkaç ay sonra NTSB duruşmasında anılarını dürüstçe anlattı
  • Kontrol kulesine dönme fırsatı da verildi, ancak bunu reddetti
  • Kimse hakkında ceza davası açılmadı
• Wascher’ı sistemden çıkarmak güvenliği artırmazdı
  • O özellikle kötü bir kontrolör değil, ortalama sicile sahip ortalama bir kontrolördü
  • Meslektaşları aynı şeyin herkesin başına gelebileceğini vurguladı
• Dürüst raporlama sayesinde ikinci bir yer radarı satın alınması, engelleyici ışıkların taşınması ve yan görevlerin kaldırılması gibi iyileştirmeler yapılabiliyorsa, bunun havacılık güvenliğine etkisi Wascher’ın işten atılmasından çok daha büyük olur
  • Ceza, diğer deneyimli kontrolörlerin kendi kontrolleri dışındaki işlerden sorumlu tutulmaktan kaçınmasına yol açabilir ve sonuçta daha az deneyimli kişilerle değiştirilme etkisi doğurabilir

Tıkanmış sistemleri açan sorumluluk dolanımı

• HealthCare.gov 1 Ekim 2013’te planlandığı gibi yayına alındı; ancak ziyaretçiler kısa süre içinde çeşitli teknik sorunlarla karşılaştı
  • Bazı tahminlere göre ilk haftada ilgilenen kişilerin yalnızca %1’i kayıt olabildi
  • Sitenin başarısızlığı Obama’nın temel politika başarısızlığına dönüşebilirdi ve Beyaz Saray’ın en öncelikli konusunun web sitesi performansı olduğu ilk örnek olarak ele alındı
• Jennifer Pahlka’nın Recoding America kitabına göre, daha sonra ekip iki aşamalı bir plan yaptı
  • İlgili deneyim ve becerilere sahip küçük bir teknik ekip toplandı
  • Web sitesinin uygulanmasından sorumlu kurum olan CMS’in güveni kazanıldı
• Yeni katılan teknik uzmanlar, hesap sormaya değil yardım etmeye geldiklerini açıkça belirtti
  • Tipik başarısızlık tepkilerinde olduğu gibi denetimin artması ve hareket alanının daralması yerine, CMS güvenilir teknik uzmanlarla çalışmaya başladı
  • CMS teknoloji ve hizmetleri nasıl tedarik edeceğini biliyordu ve healthcare.gov için tek başına 60 sözleşme vermişti; ancak artık ekipte sözleşme şartlarını değil kodu görebilen kişiler vardı
• Dominic Cummings, Mart 2020’de COVID krizi sırasında NHS PPE tedarik durumunu hatırlatır
  • Sipariş edilen PPE’nin yaza kadar gelmeyeceği yanıtını almıştı; oysa en yüksek talep sonraki 3-4 hafta içindeydi
  • Mevcut yöntemle Çin’den gemiyle taşıma yapılmak isteniyordu; o ise havayolları durmuşken Çin’e uçak gönderilip malzemelerin getirilmesini talep etti
  • Yalnızca Boris Johnson bürokrasiyi, AB kurallarını, Hazine yönergelerini vb. dolanın diyebilir ve “tüm hukuki sorumluluğu kişisel olarak üstleneceğini” söyleyebilirdi
• Johnson sorumluluğu üstlenince kamu görevlilerinin yükü azaldı ve katı resmî prosedürlerde takılı kalmak yerine sorunu çözebildiler

Dev bir sorumluluk hafifletme mekanizması olarak piyasa

• Serbest piyasa, accountability sinkin en büyük örneği olarak ele alınır
• Devletten hukuk devleti, sözleşmelerin uygulanması, vergi ve yasalara uyumu güvence altına alması; ancak piyasanın günlük işleyişine müdahale etmemesi beklenir
• Piyasa, toplumun dört bir yanına dağılmış bilgileri toplayarak kıt kaynakların dağıtımını optimize eden bir bilgi işleme aygıtı olarak sıkça açıklanmıştır
• Sorumluluğun yokluğu girişimcilerin büyük riskler almasını sağlar
  • Şirket başarısız olursa suçlama kurucunun payına düşer; ancak kimse peşine düşüp onu cezalandırmaz
  • Yalnızca güvenli hareket etme zorunluluğu azalır
• Komünist ekonomilerin başarısızlığında arz ve talep yasalarının göz ardı edilmesi başlıca nedendi; ancak tüm şirket yöneticilerinin üst yönetime ve Komünist Parti’ye hesap vermek zorunda olduğu yapı da riskten kaçınma doğurmuş olabilir
  • Bunun sonucunda bilim insanları teknoloji keşfetse bile yeni teknolojilerin ve iş uygulamalarının hayata geçirilmesinde performansın kötüleştiği ve genel ekonomik durgunluğa yol açtığı yorumu yapılır

Kurumsal tasarım için ayrımlar

• Resmî prosedürler çoğunlukla yararlıdır ve karmaşık modern toplumlar prosedürsüz sürdürülemez
• Her resmî prosedür bir accountability sink değildir
  • Kişinin kendi tasarladığı ve kendisine uyguladığı prosedür, sorun çıktığında sorumluluğu ortadan kaldırmaz
  • Yukarıdan dayatılan prosedür, hedefe zarar verse bile körü körüne uyumu teşvik edebilir
• Her accountability sink de katılığa ve gizlemeye yol açmaz
  • Prosedür, etkilenen kişileri sorumluluk yükünden korurken önceden belirlenmiş çözümleri dayatmayacak şekilde tasarlanabilir
  • blameless postmortem bunun bir örneğidir
• Kapı görevlisi gibi durumlarda gerçekte istisnai eskalasyon yeteneği çoğu zaman biraz vardır; ancak kamuya açık olarak bunun imkânsız olduğu izlenimini sürdürmek gerekir
  • Sonuçta müşteri açısından, istisna, eskalasyon ya da özel işlem elde etmek için yeterince rahatsız edici davranmak gerektiği şeklinde ikincil bir etki oluşur
• Ayn Rand’in Atlas Shrugged alıntısı, kırmızı ışıkta sorumluluk üstüne kalacak korkusuyla hareket etmeyen insanlar ile “ben söylüyorum” diyerek sorumluluğu alan Dagny Taggart sahnesi üzerinden aynı sorunu roman biçiminde gösterir